一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)。
(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹,常呈点滴状分布,迅速增大,表面覆盖银白色多层性鳞屑,状如云母。鳞屑剥离后,可见薄膜现象及筛状出血,基底浸润,可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。
(2)好发于头皮、四肢伸侧,以肘关节面多见,常泛发全身。
(3)部分病人可见指甲病变,轻者呈点状凹陷,重者甲板增厚,光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。
(4)起病缓慢,易于复发。有明显季节性,一般冬重夏轻。
(5)可有家族史。
(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积,棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸,真皮乳头水肿呈棒状,乳头内血管扩张,血管周围有炎性细胞浸润。
2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南-皮肤病与
性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年)。
(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或
上呼吸道感染诱发。
(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧,常对称分布,亦有仅局限与某一部位者。
(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块,可融合成片,边界清楚,周围有炎性红晕,浸润显著,表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑,可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象);刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样,可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。
(4)发生于头皮者,发成束状。可有指(趾)甲受累,黏膜损害。
(5)临床分为三期:进行期、静止期、消退期。
(6)慢
性病程,甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重,春夏减轻或消失,亦有与此相反者。
(7)组织病理:表皮改突出现较早,主要为角化不全,有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层肥厚,表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张,轻度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。
(二)证候诊断
1.血热证:新出皮疹不断增多,迅速扩大;皮损潮红,银白鳞屑,有筛状出血,瘙痒,可伴有尿黄,便干。舌质红,
舌苔薄黄或白;脉弦滑或数。
2.血燥证:皮损淡红,干燥脱屑,可伴有皲裂,口干咽燥。舌质淡,
舌苔少或薄白,脉缓或沉细。
3.血瘀证:皮损肥厚浸润,经久不退,颜色暗红,鳞屑附着紧密,女性可有痛经。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑;脉涩或细缓。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.血热证
治法:凉血解毒。
推荐方药:犀角地黄汤加减,水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地,白鲜皮,赤芍。
加减:夹风者,选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、乌蛇等;夹瘀者,选加丹参、鸡血藤等;热重者,选加白茅根、大青叶;夹湿者,加苦参;夹毒者,选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等;咽痛者,加北山豆根。
中成药:可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液(颗粒)等。
2.血燥证
治法:养血解毒。
推荐方药:当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。
加减:热重者,选加银花、赤芍、紫草、天花粉;夹毒者,选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草;夹瘀者,选加桃仁、红花、川芎;燥甚者、选加麻仁、天冬;夹风者,选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等;阳虚者,选加细辛、附子等;脾虚者,选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。
中成药:可选用四物合剂、六味地黄丸等。
3.血瘀证
治法:活血解毒。
推荐方药:桃红四物汤加减,白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。
加减:热重者,选加大青叶、紫草;夹瘀者,选加赤芍、三棱;夹燥者,选加生地、麻仁、元参;咽痛者,选加北豆根;夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者,选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等;气虚者,加黄芪等;阳虚者,选加细辛、附子等;脾虚者,选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。
中成药:可选用大黄蛰虫丸(胶囊)、血府逐瘀丸(胶囊)等。
(二)外治法
1.中药湿敷:适用于血热证,皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒中药按3%~10%比例加水煎汤待凉,以8层纱布浸湿后贴敷患处,每次20~40分钟,每日1~2次。
2.中药浸浴:适用于血燥证、血瘀证,皮损色暗或淡,静止或趋于消退者。
根据病情选用养血活血润燥止痒药物,煎汤浸浴或熏蒸,每次20~40分钟,每日或隔日1次。
或可根据病情选用矿泉浴治疗。
可根据病情选用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床(坐式)医用智能汽疗仪等中医诊疗设备。
3.中药软膏:根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药软膏外涂患处,以安抚为主,避免刺激,每日2次。肥厚皮损可使用封包方法。
(三)针灸疗法
1.体针:取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位,采用泻法。留针20~30分钟,每日或隔日1次。或穴位注射,每日或隔日1次。进行期禁用,使用时注意有无同形反应。
2.拔罐:进行期禁用。适用于肌肤丰厚处,皮损肥厚、顽固经久不退者。可采用走罐疗法,拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上,涂一层凡士林等润滑剂,再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子,向上、下或左、右需要拔的部位,往返推动,至所拔部位的皮肤红润、冲血,甚或瘀血时,将罐起下。每日或隔日1次。
(四)其他疗法:根据病情选择窄谱UVB、PUVA、高能紫外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。
(五)护理
1.饮食:一般给予普食,少食油腻食物,忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。
2.情绪调理:勤与患者沟通,可采用倾听、安慰病人的方法,避免急躁不安情绪,忌怒,心情舒畅,保持良好情绪。
3.健康指导:向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律,起居有常,合理调配饮食,戒烟戒酒,避免外伤和滥用药物,以防本病复发。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定。
计算公式:(尼莫地平法)为:疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%
临床痊愈:皮损基本消退,临床症状消失,n≥95%。
显效:皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95%>n≥70%。
有效:皮损部分消退,临床症状有所改善,70%>n≥50%。
无效:皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,n<50%。
2.以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定。
计算公式:(尼莫地平法)为:疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。
临床痊愈:皮损全部消退,临床症状消失,证候积分减少95%。
显效:皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95%>证候积分减少≥70%。
有效:皮损部分消退,临床症状有所改善,70%>证候积分减少≥50%。
无效:皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,证候积分减少不足50%。
(二)评价方法
1.皮损严重程度评分——PASI评分(表1)
表1:PASI评分表
鳞屑(D)
浸润(I)
红斑(E)
皮损面积(%)
0无
表面无鳞屑可见
皮损与正常皮肤平齐
无红斑可见
0
1轻度
部分皮损表面上覆有鳞屑,以细微的鳞屑为主
皮损轻微高于正常皮肤表面
呈淡红色
<10
2中等度
大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑,鳞屑呈片状
中等度隆起,斑块的边缘为圆或斜坡形
红色
10~29
3重度
几乎全部皮损表面覆有鳞屑,鳞屑较厚呈层
皮损肥厚,隆起明显
深红色
30~49
4极重度
全部皮损表面均覆有鳞屑,鳞屑很厚堆积
皮损高度增厚,隆起极为明显
红色极深
50~69
5
70~89
6
90~100
PASI评分=头部面积分×头部严重程度分(D+I+E)×0.1
+上肢面积分×上肢严重程度分(D+I+E)×0.2
+躯干面积分×躯干严重程度分(D+I+E)×0.3
+下肢面积分×下肢严重程度分(D+I+E)×0.4
2.中医证候的改善,采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价
参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)制定。
表2.主要临床症状评估量表
证型
中医主要
临床症状
0分
3分
5分
7分
血
热
证
皮疹颜色
无红斑可见
呈淡红色
红色
深红色
皮疹灼热感
无灼热感
自觉轻度灼热感
自觉灼热感较著
自觉局部灼热难耐
瘙痒程度
无瘙痒
轻度瘙痒
瘙痒轻,少量搔抓但不影响睡眠
瘙痒严重,多数搔抓影响睡眠
心烦易怒
程度
无症状
偶有发生
常有发生,易缓解
常有发生,不易缓解
血
燥
证
鳞屑程度
表面无鳞屑可见
部分皮损表面上覆有鳞屑,以细微的鳞屑为主
大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑,鳞屑呈片状
几乎全部皮损表面覆有鳞屑,鳞屑较厚呈层
瘙痒程度
无瘙痒
轻度瘙痒
瘙痒轻,少量搔抓但不影响睡眠
瘙痒严重,多数搔抓影响睡眠
口干舌燥程度
无症状
轻度口干
常有发生,易缓解
常有发生,不易缓解
血
瘀
证
皮疹颜色
无红斑可见
呈淡红色
深红色
暗红色
皮疹
浸润程度
皮损与正常皮肤平齐
皮损轻微高于正常皮肤表面。
中等度隆起,斑块的边缘为圆或斜坡形
皮损高度增厚,隆起极为明显
瘙痒程度
无瘙痒
轻度瘙痒
瘙痒轻,少量搔抓但不影响睡眠
瘙痒严重,多数搔抓影响睡眠
舌下络脉
不明显
曲张,青紫偶见
曲张,青紫较著
曲张粗胀,紫黑