骨质疏松性椎体压缩骨折的影像学诊断

本文原载于《中华创伤杂志》2016年第9期

骨质疏松症是一种因骨量减少、骨微细结构破坏导致骨脆性增加和骨强度下降，而易发生骨折的全身代谢性疾病^[1]。脊柱、髋部、桡骨远端等为好发部位，其中以骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)在临床上最为常见，占1/3以上。骨折后患者出现腰背部疼痛、脊柱后凸畸形等一系列症状，严重影响患者的生活质量。这种类型的骨折愈合缓慢，外科治疗难度较大，而且发生再骨折的风险高，致残率和致死率高^[2]。患者往往高龄，或同时合并严重内科疾病，不宜采用传统的手术方法治疗。多年的临床实践表明，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)或经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)是行之有效且相对安全的治疗手段，成为目前主要的治疗方式^[3,4]。随着人口的老龄化，OVCF的发病率将进一步升高，及时准确诊断是否发生骨折或是否为新鲜骨折，对疾病的治疗和预后有重要意义。鉴于上述情况，有必要对OVCF的诊断及责任椎体的定位做出正确的判断。笔者重点探讨OVCF的影像学诊断问题。

1　OVCF患者病史、症状和体征

OVCF患者一般为高龄，有或无轻微外伤史(跌倒、搬重物、甚至剧烈咳嗽等)，病程可以持续几小时、数日甚至数月，主要有腰背痛、活动受限、翻身困难等临床表现。少数严重OVCF患者，可因神经脊髓压迫和严重后凸畸形而出现束带感、腰腿痛、呼吸困难、腹胀等症状。体征上可见后凸畸形、棘突压痛、叩痛，有神经脊髓压迫者可出现相应的神经受损体征。一般根据患者病史、症状和体征初步确定疼痛的责任椎体。多节段压缩骨折患者一般疼痛和压痛比较弥散，老年人感觉神经敏感性较差，不能明确指出病椎具体位置，从临床角度去确定疼痛责任椎体可能不完全可靠^[5]。

2　影像学检查

2.1　X线片

X线片对诊断骨量减少并不敏感^[6]，可以作为OVCF的初筛手段，是诊断OVCF最基本的影像学检查。从X线片上可观察到如下信息：(1)椎体形状的改变，表现为楔形、双凹形、扁平形，可同时见到多个椎体发生此种变化；(2)椎体内张力骨小梁减少或消失，压力性骨小梁增粗，椎体透光度明显，骨皮质变薄，出现具有特征性的栅状排列的纵行的骨小梁；(3)压缩椎体后上角上翘突向椎管，被认为是OVCF的特征性表现，特异度为100%^[7]；(4)脊柱后凸畸形；(5)椎弓根一般无破坏，保持完整；(6)新鲜的骨折，还可见透亮的骨折线。

根据X线片可对骨折的严重程度进行分级，临床采用最多的是Genant等^[8]提出的半定量方法。阅读T₄～L₄侧位X线片，直接分为正常(0级)、轻度(Ⅰ级，高度减少20%～25%或面积减少10%～20%)、中度(Ⅱ级，高度减少25%～40%或面积减少20%～40%)和重度(Ⅲ级，高度、面积减少40%以上)。

OVCF在临床上还存在一类隐匿性骨折，该类患者轻微外伤后出现相应的症状和体征，常规X线检查不能发现骨折，无椎体形状变化^[9]。该类骨折属于微骨折，患者可长期出现疼痛或症状加重，继续活动有出现椎体塌陷风险。此类患者极易漏诊，当怀疑隐匿性骨折时，需行其他检查进一步明确。

部分OVCF患者可出现骨折延迟愈合或不愈合。在侧位X线片上可见椎体压缩性改变，椎体内低密度透光裂隙，动力侧位X线片可见骨折未愈合，形成假关节，即'开合征'^[10]。

2.2　CT检查

CT通过图像重建可以清楚地观察椎体、骨折线和骨折块的情况^[7]。从CT上可观察到如下信息：(1)椎体前中柱高度降低，形态改变；(2)骨折局部出现高密度影；(3)骨皮质变薄，骨小梁纹理减少、稀疏；(4)骨皮质、骨纹理中断，可合并有或无骨折线，而椎体后壁未见骨折线及骨皮质的中断；(5)部分患者可见上下终板骨折裂隙；(6)椎旁和椎管内无软组织影。观察椎体壁破损情况，可预判术中骨水泥渗漏风险的大小。CT还可以清楚显示椎管占位和椎间孔狭窄情况，指导制订手术方案。在CT上可发现骨坏死征象：椎体压缩，椎体内裂隙征改变或椎体内空壳样改变，病变椎体内局部见低密度，其内为液体成分或气体，周围见骨质硬化^[11]。

根据CT值换算成骨密度，能准确反映骨质疏松的程度，即定量CT(QCT)。该测量方式可以分别反映松质骨或皮质骨的骨密度，避免脊柱退变、主动脉钙化等因素对骨密度的影响，更加精确、可靠地反映骨量变化，优于双能X线(DXA)对骨密度的测量^[12]。

2.3　MRI检查

MRI对诊断OVCF和进行术前计划有重要价值^[13]。OVCF的愈合分为三个时期：新鲜骨折期、骨折愈合修复期及骨折愈合期或不愈合期。在新鲜骨折期因椎体内骨髓充血水肿、形成血肿，MRI表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号或等信号，脂肪抑制(STIR)序列为特异性高信号。一般信号边界不清、不均匀、弥散，持续3周左右^[14]。骨折愈合修复期T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈稍高信号，而STIR序列信号可以一直是高信号，提示骨折未完全愈合，该阶段一般在3～6个月内出现^[15]。随后变为正常的椎体信号，即T1WI呈高信号、T2WI呈低信号、STIR序列呈低信号^[5]。根据MRI的这种信号改变特征，可以判断新鲜骨折和陈旧性骨折，确定疼痛的责任椎体，因而MRI被视为诊断新鲜骨折的'金标准'。若MRI上长时间出现异常的信号改变，可能提示微骨折发生或者再次骨折。该类患者往往腰背痛缓解不明显或者好转后又加重。

OVCF愈合能力差，局部若缺血发生骨坏死或脂肪液化，将形成含液空洞、假关节，这实际上就是骨折不愈合期。在MRI上可有明显的信号改变：T1WI呈极低信号，T2WI呈明显高信号；周围可见低信号的软组织包围；部分患者还可以见到空洞内气体影存在，即'真空现象'^[16]。

对于隐匿性骨折，MRI也具有明显的诊断优势，可以早期表现出骨折线、骨水肿、局部血肿的变化，发现X线片不能发现的骨折变化，能够及时进行早期治疗^[5]。

2.4　放射性核素骨扫描(ECT)/单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术(SPECT－CT)检查

ECT采用的放射性核素99锝亚甲基二磷酸盐(^99mTC －MDP)是一种亲骨性很强的有机磷酸盐，可以参与骨的代谢。当注射到体内后可与骨组织中羟基磷灰石晶体发生离子交换，并可与未成熟的胶原纤维相结合，还能被含磷酸化合物的组织摄取而浓集于骨。骨组织对放射性核素的摄取量主要取决于局部血流状况、骨矿物质代谢及成骨情况^[17]。OVCF局部可表现为充血、水肿、骨修复过程加强，在6～72 h后核素扫描图像上表现为放射性异常浓集，以骨折线为中心扩散，3～4个月内浓聚区域广泛，此后逐渐变淡，范围缩小，2年内基本恢复正常。ECT的敏感度接近100%，但特异度较低。对于不能进行MRI检查的患者，如动脉瘤夹闭术后、眼球内金属异物、体内有金属异物或者金属置入物(磁性内固定钢板、血管支架、心脏起搏器、下腔静脉滤器、人工耳蜗、假体、人工关节、金属性药物泵、牙科固定器等)的患者，行ECT检查可为新鲜疼痛责任椎体进行准确定位^[5]。另外，对于不能被X线片发现的隐匿骨折，ECT可以早于X线片数周显示骨代谢方面的微小变化，直至骨折愈合，骨代谢正常才表现为阴性结果^[18]。

近年来开展的SPECT－CT能够整合核素扫描的功能成像与CT的结构显像^[14]。在进行SPECT检查同时进行CT扫描，然后把采集的图像通过软件融合，实现了功能代谢信息和解剖形态学信息的双重获取，提高了OVCF定位和定性的准确性。能同时从CT扫描的图像了解疾病性质，进行肿瘤等疾病的鉴别，弥补了ECT敏感度高而特异度低的弱点。SPECT－CT图像融合技术对老年OVCF患者选择椎体强化术靶椎体具有一定的应用价值^[19]。

3　总结及展望

根据患者的症状、体征及必要的影像学检查，可全面评估OVCF病情及制订治疗方案。X线片应作为初筛的最佳选择，结合CT、MRI、ECT或SPECT－CT检查明确责任椎体，并进一步获取OVCF详细的影像学信息，如骨折严重程度、骨质疏松程度、椎管内占位情况、骨折的鉴别诊断及其他隐匿性疾病等。对不能行MRI检查的患者，可选择ECT或SPECT－CT。目前，OVCF的外科治疗首选PVP或PKP^[20]；对需要减压、矫形及不适合微创手术的不稳定OVCF患者，考虑开放手术。影像学检查对决定采用何种治疗手段具有举足轻重的作用，随着影像诊断技术(如MR弥散加权成像、化学位移成像及双能CT等)的进一步发展，OVCF的诊断与治疗将更加精准。

“参考文献略”