五、温阳理气、逐瘀脱膜治膜性痛经一例
张某，女，23岁，工人，未婚。
主诉及病史：痛经10年，病始于初潮后10个月。初潮13岁，6～7/30～37日，量中，色红，有血块，有痛经史，平时带下偏少，经间排卵期锦丝状带下亦偏少，B超探查：子宫略小，余未见异常，形体丰腴，毛发较浓，面部多脂，有轻度痤疮。一般经前期出现胸闷烦躁，乳房胀痛、小腹隐痛。据述其痛经发作于经行第1～3天，尤以第2天最为剧烈，伴有量多、色紫红，有较大血块，并夹有腐肉片状血块，经行第4天仍有隐痛，腰酸形寒，经行便溏等症。
诊查：痛经10年，兹值经前期，胸闷烦躁，乳房胀痛，小腹隐痛，腰酸形寒等症，脉象细弦，舌质暗红，苔薄白。
辨证：肾虚偏阳，肝郁血瘀。
治法：理气止痛，温经活血。
处方：痛经汤加减。
钩藤12g 炒当归 赤芍各10g 丹皮 茯苓各10g 广木香9g 延胡12g 莪术9g 肉桂（后下）5g 川断 杜仲各12g 五灵脂12g ，7剂
二诊：服药后痛经大减，腐肉状血块亦减少，经净之后，仍感腰酸，或伴头昏，脉象细弦，舌质淡红，嘱经间排卵期服药。用补肾调血法，取补肾促排卵汤加减。
处方：炒当归 赤白芍各10g 怀山药12g 山萸肉6g 熟地10g 炒丹皮茯苓各9g 川断 菟丝子各12g 鹿角片（先煎）10g 紫河车6g 红花5g 五灵脂10g，12剂
在上药服完后，又将月经来潮，不得不仍用我们的临床验方痛经汤加减，至经间期再服用补肾促排卵汤12剂，前后治疗5个月经周期痛经痊愈。
【按语】此为膜样性痛经。拙著《中医临床妇科学》、《月经病中医诊治》，均列有此病的专篇，并进行了详细的论述。此例从其妇科特征来分析，患者月经后期，经量中等偏多，色紫红，有较多较大之血块，腹痛以第2天为最剧，应属血瘀，而且为较严重的血瘀。但量多，似与血瘀不相符，须得进行深入地分析。按量多有三种情况，首先是血热，但血热之月经量多，一般于月经的第1天即开始，而此例在第2或第3天才开始增多，且随腹痛而发作，与此不符，可以排除；其次是气虚，气虚月经过多主要在于色质，但色质不能支持气虚，因此，可以排除；再次是血瘀，血瘀有两重性，既能阻滞经血运行，促使月经后期量少，又可瘀阻伤络，或瘀结而血不归经，以致月经过多，经期延长，而且从此例患者的色质上，支持了血瘀的病变，妇科特征上可以归纳为血瘀，但全身症状上出现肾虚肝郁，与妇科特征的血瘀不一致，不得不根据月经史、病史、各种检查、治疗等作全面分析。患者月经周期一贯落后，说明肾虚与先天发育有关，肝郁主要与肾虚有关，即所谓水不养木，水不助木，以致肝木之气不得抒发，从而致郁，血瘀是在肾虚肝郁的病变下形成的。膜样血瘀者，即血瘀与痰脂的相结合，蕴结较深，非得癸水之阳不能溶解，所以肾虚偏阳者，就将导致膜样性血瘀也。在治疗上，虽然从急则治标，予以理气活血，温阳止痛，用我们的验方痛经汤加减，但只能起到止痛调经的作用，故还当重视经间排卵期的补肾活血法，以提高阳长的水平，才能从根本上控制膜样血瘀的形成，故能取得较佳的效果。
六、温阳祛寒、止痉和络治膜样痛经一例
张某，女，24岁，已婚，职员。
主诉及病史：患者经行腹痛已10年。月经初潮13岁，3～5/30日，量一般，有时偏少，偶尔偏多，色红或紫，有血块，夹有腐肉状血块。初潮一年后即患痛经，据述痛经的发生与经行淋冷雨有关，近两年来疼痛剧烈，常致昏厥，平时白带较多。妇科检查：子宫略小，余无异常。B 超探查：亦发现子宫偏小，测量BBT示低温相偏低，高温相欠稳定。形体稍胖，面色略显苍白，平时常感腰酸肢冷，经前常有胸闷烦躁，轻度乳房胀痛，经行第一天，量少，色暗，或有血块，小腹疼痛十分剧烈，甚则昏厥，经行时少时多，色紫暗，有大片腐肉状血块，选经中西医药治疗，效果欠佳。
诊查：痛经由来已久，近年疼痛剧烈，常致昏厥。而且以第2天为主，或伴有量多，此刻又将经行，小腹已见胀痛，胸闷烦躁，腰俞酸楚，脉象细弦，舌质淡紫，苔质白腻。
辨证：阳虚肝郁，血瘀轻重。
治法：温阳解郁，逐瘀脱膜。
处方：逐瘀脱膜汤加减。
炒当归 赤白芍各10g 广木香9g 延胡12g 川断10g 钩藤15g 肉桂（后下）5g 炒枳壳9g 益母草30g 五灵脂10g 茯苓12g，5剂
二诊：服药5剂。经行5天净，此次经行腹痛虽有所好转，但疼痛依然剧烈，行经时大便偏溏，腰俞酸楚，经量有所增多，腐肉状血块仍较大较多，兹从经后期论治，予以健脾补肾，方取参苓白术散进退。
处方：太子参15g 炒白术 茯苓 怀山药各10g 山萸肉6g 白芍 炒川断 炒丹皮 寄生各10g 菟丝子9g 怀牛膝9g，7剂
三诊：刻下又值经前期，稍有乳胀，伴有腰酸，带下色白，质浓，但患者所苦痛经剧烈，要求根治痛经，余再三推敲，亦再三细询病人，其疼痛剧烈时有如整个小腹吸进去的状态，按此，笔者认为此是一种子宫痉挛性收缩的表现，亦即是中医学中的“寒主收引”，热胀寒缩的现象。脉象细弦，舌质淡红，苔白腻，不得不转予大剂量温阳祛寒，止痉和络，方取小、中温经汤、止痉散等加减之。
处方：制附片9g 肉桂（后下）5g 炒当归 赤白芍各12g 全蝎5g 蜈蚣2条 煨葛根12g 川牛膝10g 广木香9g 延胡10g 川续断10g 炙桂枝9g 益母草15g 5剂
药服1剂，月经即来潮，来潮后，上药日服3次，每日1剂半，服药后腹痛大减，仅感小腹隐隐作痛，经量中等，色转红，有小血块，腐肉样血块亦转少，大便亦趋于正常，患者自述乃自痛经以来，治疗效果最为满意的一次。
【按语】本例亦为膜样性痛经。但属于剧烈性的膜样痛经。以往我们多次诊治时，均从阳虚瘀阻论治，虽有一定效果，但疗效并不满意。适值有一天患者又来求诊时，年龄较小，故详细询问患者情况，特别是痛经的性质、时间、程度等，病人一再申述疼痛在经行第2天，整个小腹如被强大的吸力所吸进去，十分难受，伴有形寒肢冷，昏厥等表现，再三推敲，此乃子宫呈强烈痉挛状收缩，是与寒主收引有关，温阳祛寒，需用小温经汤，亦即当归四逆汤意。同时血瘀要化，故与《妇人良方》温经汤，亦可名曰中温经汤，缓解痉挛，又得加入止痉散。合而用之，故能收到满意的止痛效果。同时着重经间期、经前期助阳，得能稳固疗效。
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