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“边读书,边临证”有感之十三——浅谈张景岳的柴胡饮及应用体会

张景岳是明朝杰出的医学家,古代中医温补学派的代表人物,时人称他为“医术中杰士”、“仲景以后,千古一人”,其学术思想对后世影响很大,著有《景岳全书》等书。《新方八阵》即《景岳全书》卷五十和五十一,景岳将自己制定新方186首,分补、和、攻、散、寒、热、固、因八阵,因有《新方八阵》,柴胡饮系列方剂是《新方八阵》中散阵的主要方剂。“用散者散表也”,本法为发散解表之法,用于外感发热等卫表不和或肺卫不宣之证。景岳根据张仲景太阳证用麻黄汤,少阳证用小柴胡汤的原则,经过长期临床实践而创立了柴胡饮系列方。张景岳的散阵,大体可分为平散、凉散、温散、补散等。柴胡饮系列六个方剂中,正柴胡饮为平散之剂,一柴胡饮是凉散之剂,二、三、四、五柴胡饮是温散之剂。

1.正柴胡饮:柴胡3g-9g,防风3g,陈皮4.5g,芍药6g,甘草3g,生姜3-5片。加减:头痛者加川芎5g,热兼渴者加葛根3-6 g,呕恶者加半夏4.5g,湿盛者加苍术5g。

景岳的正柴胡饮,实从仲景桂枝汤脱胎而来,不用桂枝而用防风者,李东垣防风为风药中之润剂,既能解肌祛风,又不若桂枝温燥,与柴胡为伍,则解表逐邪之力更强。去大枣之壅,加陈皮之走,兼利气透解之能。故景岳说,外感病中,“凡血气和平,宜从平散者”,既不同于桂枝汤之温散,又非银翘散之凉散,其实与叶天士所言“在卫汗之可也”,如用葱豉汤之平散法,药虽不同而理同。

本方是“平散”之剂,所谓“平散”是指本方由性味平和的药物组成,用于外证内无寒热者。柴胡味苦微辛,气平微寒,气味俱轻,既升且散,善祛邪解表退热和疏散少阳半表半里之邪,和解宣散,疏肝解郁,为主药。防风辛温发散,以辛散祛风解表见长,缓而不峻,为风药之润剂,风能胜湿,故亦祛湿,协助柴胡疏散外感风寒之邪;陈皮辛苦性温,理气调中,且能温燥寒痰,宣肺止咳,“泻肺中逆气”;方中芍药多用赤芍,味苦微寒,凉血活血,调肝和营,用之以清里热并可防辛温之品发散太过,共为辅药。生姜辛散温通,助柴、防表散风寒,又能和中止呕,温肺止咳;甘草缓急止痛,调和诸药,合为佐使之品。诸药共奏表散风寒,解热止痛之功。本方药性平和,除解表散寒外,兼有理气解郁之功,故于气血不虚而外感风寒较轻,或兼里气郁滞之机者用之尤宜。

2.一柴胡饮:柴胡6-9g,黄芩4.5g,芍药6 g,生地4.5g,陈皮4.5g,甘草2.4 g。加减:若内热者,加连翅3-6 g,外邪盛,加防风3g,邪在阳明兼渴者,加天花粉葛根3-6g,热盛者加知母石膏。本方乃凉散之剂。表里俱热,元气强者宜凉散,若感四时不正之气,或为发热,或为寒热,或因劳因怒,外有邪而内兼火热,脉证惧阳而烦渴喜冷,且元气强实,治兼凉而散之,当以一柴胡饮为首选。

3.二、三、四、五柴胡饮是温散之剂。元气不足外风寒者治宜补散。二柴胡饮:陈皮4.5g,半夏6 g,细辛3-6 g,厚朴4.5g,生姜3-5片,柴胡4.5-9 g。三柴胡饮:柴胡6-9 g,芍药4.5g,炙甘草3g,陈皮3g,生姜3-5片,当归6g,溏泄者,易以熟地。四柴胡饮:柴胡3-9 g,炙甘草3g,生姜3-7片,当归6-9 g,人参6--21g。五柴胡饮:柴胡3-9 g,当归6-9 g,熟地9 -15g,白术6-9 g,芍药(炒用)4.5g,炙甘草3g,陈皮酌用,或不必用。

在运用张景岳柴胡饮系列方剂时,应了解药性缓急及气味寒温,要根据体质的强弱,邪势微甚,病性的寒热,病情的轻重,酌情用药。荆芥防风紫苏味辛气重,属平散之品,细辛白芷生姜味辛气温,性属温散,柴胡葛根薄荷味辛凉,性属凉散。

医案:外感发热

患者男,16岁,2017年8月22日就诊。刻诊:咽喉肿痛反复7天,近3天反复发热,最高时达39℃。伴烦躁不安,头痛身痛口干渴,舌质红,苔黄厚而干,咽喉红肿,双侧扁桃体肿大,脉数。曾用抗生素和众生丸,效果不理想。治宜疏风清热解毒,用一柴胡饮加减:柴胡15g、赤芍15g、防风10g、板兰根20g、生地10g、麦冬10g、玄参12g、射干10g、牛蒡子10g、黄芩9g、甘草6g。每日一剂,再煎共400ml,分多次慢咽频服,2剂热退,7剂后症状消失。

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