女，70，2020年4月9号诊，平素患有糖尿病。右关节疼痛一月余，医院诊断为“骨刺”。活动时疼痛加重，休息可缓解。入夜关节处肿胀，右小腿灼热如火燎。患者自诉因腰椎压迫神经导致左小腿冰凉多年，且身上多处生有骨刺，手指、脚趾已小有变形。脉弦而有力。
诊断：痹证。寒湿痹痛，郁而化热。
处方：桂枝芍药知母汤合四妙勇安汤加减。
桂枝20g，芍药15g，甘草10g，麻黄10g，干姜10g，白术25g，知母20g，防风20g，附子15g，川牛膝10g，威灵仙30g，金银花30g，当归15g。四剂，考虑年纪比较大喝成五天。
复诊，疼痛肿胀减轻，小腿灼热感减轻。守方四剂。
三诊，疼痛继续减轻，小腿已无灼热感。因自感有上火，守方加石膏30g，再进四剂。
关节已不疼痛，不肿胀。想要停药让胃休息休息。停药一周后，诸症未复，又取药巩固。
按：
患者关节疼痛肿胀颇似“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱。”患者肢节处又多发骨刺，已有变形，正是“身体尪羸”的表现。小腿灼热感提示有热，加之关节肿胀，颇合知母药用，故主方桂枝芍药知母汤。
“骨刺”本身不会使患者疼痛，以现代医学来说是其关节处有炎症了。又因小腿灼热感强烈，有热无疑，故选方四妙勇安汤，即合中医肤热之机，又能除西医炎症。威灵仙一药能化骨鲠，骨刺与骨鲠都属骨质，想必也能化之，有言曰：“铁脚威灵仙，骨见软如棉。”况且该药本身就能除痹止痛，故用之。加川牛膝补肝肾、活血除痹，引药下行，直达病所。复诊上火加石膏，既能清热，又有白虎加桂枝汤治温热痹痛之意。
作者/张书亚
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