降压新策略：时间治疗

最新的流行病学调查显示，我国高血压发病率呈逐年增加趋势，发病后规律服药以及良好血压控制率令人担忧。我国18岁以上成年人高血压患者人数约为1.6亿，其中血压得到有效控制的仅占6.1%。虽然很多高血压患者已经确诊并服用了降压药物，但由于种种原因血压往往得不到良好得控制，这其中就包括夜间血压控制不佳。因此提高人们对高血压疾病特性的认识，提高血压达标率，对减少心、脑、肾等疾病发生显得尤为重要。

人体血压具有典型的昼夜节律性，多数情况下表现为“夜晚低，白天高”：即夜间血压水平较低，处于“波谷”，清晨醒来后人体血压开始逐步增高，于上午10-12时左右达到“波峰”，此后血压有所降低，但白天一直维持在较高水平，至傍晚血压开始逐渐下降，凌晨3-5时达到最低点，呈现为“杓型”（见下图），其变化幅度大于10%。医学研究显示年轻人早晨收缩压可升高约20-25mmHg；而存在动脉硬化的老年人，收缩压变化更明显，从清晨睡眠至醒后数小时内血压变化可达50mmHg以上。

注：一例正常血压的24小时收缩压变化，图中黄色部分为凌晨血压下降，低于白天的平均血压水平（红色虚线），与白天的血压相比分别呈现为“杓和柄”。

近年来,有学者对高血压病患者血压的时间节律特征进行了深入研究,发现有些高血压患者在凌晨的血压下降现象消失，甚至高于白天的血压，表现为“非杓型”（血压下降比值<10%，但≥0%）或“反杓型”（血压下降比值<0%），而这种血压节律模式下的的高血压病人血压的昼夜节律变化对患者预后及并发症的发生有重要影响，其靶器官的损害程度甚至高于杓型高血压患者。此外，高血压患者中非杓型血压占高血压人群比例约为17%～40%。因此，夜间血压水平及血压模式是药物治疗控制的重要目标，高血压的时间治疗学观念在近年来逐渐得到人们的认视。

高血压时间治疗学，恢复血压正常波动节律

时间治疗是有目的地择时用药治疗，无论是否运用特殊的药物释放技术，使血浆和组织的药物浓度与己知疾病过程和症状的昼夜节律同步，以达到提高疗效和减少不良反应的目的。对高血压的时间治疗要考虑血压昼夜模式和潜在服药时间对降压药代动力学和药效学的限制，特别是显著降低早晨血压快速上升的晨峰现象，使白天、夜间和24小时血压均值恢复正常，异常昼夜血压模式转为正常杓型模式。高血压的时间治疗可以通过使用特殊的药物释放技术，也可通过择时服用常规降压药来实现。

如何将高血压时间治疗学应用于降血压治疗过程中

一、高血压患者血压节律检查

高血压患者开展时间降压治疗，首先需要明确血压的节律类型。尤其是在顽固性高血压、初发性高血压以及血压变化波动大的患者。目前医院通常采用的是无创伤的袖带式动态血压记录仪。它通常白天每隔15分钟测量一次，夜间每隔30分钟测量一次，然后将全天24小时的血压控制情况输回计算机进行分析统计。但是袖带式动态血压记录仪的主要缺点是袖带频繁地充气和放气，晚间影响病人休息。此外，肢体活动可能干扰测量结果。指套式动态血压记录仪不受体位和肢体活动的影响，测量时病人无感觉，因此不影响病人休息，但由于其测量的血管为指端小动脉，因而测量的结果可能受到更多的因素影响。目前医院使用最多的还是袖带式动态血压记录仪。患者在医院佩带好输入个人信息的记录仪即可继续平时的日常活动，通常24小时后返回医院然后将采集的血压信息交由计算机分析处理即可。

二、根据结果选药及服药时间

一旦明确为非杓型高血压，在选择药物时就需要考虑恢复血压的正常节律模式。在综合分析患者靶器官损伤、血压水平、心血管危险因素等基础上，选择合适的服药时间（下表）。

类型	药物名称	宜睡前服	宜白天服	时间无关
钙通道阻滞剂	尼群地平、依拉地平、硝苯地平	√
地尔硫卓		√
西尼地平			√
血管紧张素转化酶抑制剂	群多普利、卡托普利/氯噻嗪复合制剂、依那普利、喹那普利、 雷米普利、	√
α-肾上腺素受体阻滞剂	多沙唑嗪	√
β-肾上腺素受体阻滞剂	奈比洛尔	√
血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂	缬沙坦	√
利尿剂	托拉塞米	√

此外，目前在美国已上市专门用于治疗高血压的时间治疗药物，其依靠独特的技术使每日药剂最大浓度分配在预计血压升至峰值或接近峰值的时间，从而有效地改善血压节律模式。该药尚未进入国内市场。

三、血压自我监测

高血压患者需要长期院外服药治疗，药物的调整不能只以有无症状作为参考，在家测量血压非常重要，它是药物治疗方案是否适当的判断标准。需注意以下几点： ①首先将家里的血压计校准，确保所量的血压数可靠；② 在测量血压前至少要休息5—10分钟； ③血压一般在上臂测量，仰卧或坐位均可，但需注意保持上臂与心脏在同一高度； ④尽量在一天的不同时间段均进行血压监测。当然，在判定血压节律模式仍需到医院进行动态血压监测。

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