今天我们先讲三物白散。
三物白散
寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
白散方
桔梗（三分） 巴豆（去皮心，熬黑，研如脂，一分） 贝母（三分）
上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。
原文有错简，这个是公认的。在《医宗金鉴》、《伤寒来苏集》都曾提到过，另据考《金匮》、《千金翼方》均无“陷胸汤”、“亦可服”六字。
故修正为：寒实似结胸，无热证者，与三物白散。
这一条历来争议比较大，众说纷纭，乱的不能再乱了，今天我们来讲一下。这个结胸证，我们在之前的课里都说了，它是热邪，属阳明的，这又来个“寒实结胸”。其实，只要是叫结胸的，病机必须是热。
这条说的是，寒邪闭阻上焦，造成的症状，与“结胸”症状相似，但绝不是真正的“结胸证”。就像“中风证”与“类中风证”一样，不是一个病机。因此只能叫做“寒实似结胸”。或者寒实状类结胸，寒实如结胸。这点，一定要鉴别清楚。
再说一遍加强印象，他的病机是寒实，出现的症状类似结胸证，所以修正它“寒实状似结胸”。所以，我们再用药的时候一定要辨治准确，不要看像是结胸就用陷胸汤陷胸丸，凡大医治病，查色按脉，先别阴阳嘛。
首先要辨清它的阴阳寒热，这也是我们的辨治思路。另外还有两种情况，也可以使用本方，急下治标。
一是寒热并存的厥阴之上寒下热，上寒结聚的。二是热深厥深，所谓的真热假寒的。这都属于特殊情况。要记得临床上对于这个真热假寒的证，急则治其标。
《金匮》里的三物备急丸和本方配伍法度类似，其“备急”二字就是这个意思，关于这个大家可以看看咱们书里系病的治疗原则那一部分。
我们来看药证配伍。
君药 巴豆 辛温
《神农》：主伤寒，温疟，寒热，破症瘕结聚，坚积，留饮，淡癖，大腹水张，荡练五藏六府，开通闭塞，利水谷道，去恶肉，除鬼毒蛊注邪物。
巴豆辛温峻下，长于攻痰逐水，泄下寒积，药力很大，故为君药。巴豆虽温，但攻下时热随津液而下，故也可以治疗真热假寒。
臣药 桔梗 微辛甘苦 温
《神农》胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气。
《别录》利五藏肠胃，补血气，除寒热风痹，温中，消谷，治喉咽痛，下蛊毒。
使药 贝母 苦寒
《神农》主伤寒烦热，淋沥邪气，疝瘕，喉痹，乳难，金创，风痉。
经方的贝母，用的都是土贝母。贝母苦寒，反制君臣，沟通阴阳，化痰开结。
因本方药性峻猛，所以用米汤和服，保护胃气，又兼制巴豆毒性。巴豆不仅有泄下的作用，还可以催吐。病在膈上，服药则实邪上越而吐，在膈下则下泄而利。
另外巴豆冷则性缓，热则性速。若要加强泻下力度，可进热粥，下利太过，则服冷粥。临床上常治如支气管炎、支气管哮喘、肺痈、喉痹等。需辨症。另有痫病狂乱或胃痛腹水也可加减使用，但需辩证准确。接下来看瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂一分（熟黄） 赤小豆一分
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓。取汁合散，温，顿服之。不吐者，少少加，得快吐者乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
瓜蒂散，涌吐剂的代表方。一般治痰涎涌吐、误食毒物、早期精神分裂等病比较多。我们先来解释条文。
166.病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。
“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮”，桂枝证，太阳中风嘛，就是说这个病人像有太阳中风证一样。他会有发热汗出恶风的，但是头不痛，项不强，只是寸脉有点儿浮。只是寸脉浮，不是六脉皆浮，那就只是上焦有阻碍，就不是中风，只是“如太阳中风”。
“ 胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。”胸中痞硬阻塞了上焦，不是心下而是胸中。胸中有心肺，主营卫周流，它被阻塞了，那就营卫失调，形成类似桂枝汤证了。胸中憋的难受，呼吸都往上顶，还不是结胸，结胸是热，这条说的是有寒。
这个寒啊，指的是寒痰挟饮郁阻胸中，比如心包积液、肺水肿这些，有了痰淤，而且还是急症等不得温散，就要吐出去。看下一条。
355.病患手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当需吐之，宜瓜蒂散。
这条在厥阴提纲里，又很像结胸，但没有心下硬痛。这个寒热错杂都可以归到厥阴中。寒饮上逆，上焦阳气未衰，这水热就互结于心下了，造成心烦。水热上冲影响心肺营卫交接，就要手足逆冷，也就是厥逆。
脉乍紧，是因为寒饮盛，往上冲击阳气。而且它还得是一个促脉，尺虚寸实的一个脉象才能确定为是病在上焦。这条所表现的营卫气血不通在于寒热错杂于上焦，就要用吐法解决水热互结上逆。
来看一下配伍。
君药：瓜蒂 苦寒
《神农》：主大水身面四肝浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气，及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之。
瓜蒂性极苦，涌吐力强。
臣药：赤小豆 凉酸苦
《神农》：主下水肿,排痈肿脓血。
取其酸苦涌泻之功。
使药：豆豉 温辛微咸酸甘滋
《别录》：主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚冷痛。
轻清宣泄，載药上行，有助涌吐，更反制君臣沟通阴阳。
这个瓜蒂散在对治上焦中焦的实证含热的病邪效果很好，虽然用的时候不多，但也能遇到。一般初期的癫痫、精神病伴有喉中痰鸣的效果很好。但是精神分裂大约一星期以上就难治了，基本不抱希望。服药后不吐的，可稍稍加量或以手探之催吐。此方以吐为度，吐则止服免伤正气。
因其力猛，凡一派虚寒，水盛津亏、阳气极度衰弱、年老体弱、孕妇、产后、有出血倾向者慎服或禁服。
今天就到这吧，我们争取下节课把承气汤类方讲完。谢谢大家。
主讲老师简介：
刘云舟，刘志杰老师之子，幼承庭训，家学渊源，继承父志，跟诊熏陶。即将毕业于长春中医药大学中医学专业。协助刘志杰老师编辑整理《伤寒论师承课堂实录》（第二版），为该书副主编。现为中华汉传中医促进会办公室成员，北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。
联系客服
