(二十四)热痹
例一林XX,男,34岁。1976年就诊。患者面色潮红,形体壮实,发热恶寒(体温38~C),口渴,右侧膝关节红肿,行动困难已六天。心烦不眠,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄而干,脉弦数。诊为急性风湿性关节炎。、辨证:湿热内蕴,邪从热化。治法:清热泻火,佐以疏风祛湿。方药:拟《温病条辨》宣痹汤加减。防己10克蚕砂16克赤小豆20克滑石20克连翘10克山栀10克黄芩10克生石膏30克桑枝20克防风6克知母10克水煎服,日服一剂连服4剂,热退,左侧膝关节红肿疼痛亦见减轻,继用蠲痹汤加减,方药如下:秦艽10克独活6克忍冬藤20克当归10克桑枝20克鸡血藤16克川芎10克牛膝14克萆薛10克薏仁30克水煎服,每日l剂。配合小活络丹。调理1个月而获愈。(盛国荣:痹证论治,《福建中医药》1(2):2,1981)
例二洪XX,男,34岁。初诊日期:1964年6月5日。患感冒已20多天。现证两足趾热痛,痛甚不可忍,不敢着地,夜卧必置于被外,面黄赤,口唇舌质紫红,舌苔白腻,根部微黄,午后发热,脉濡数。辨证:湿热闭阻经络。治法:清热祛湿,活血开痹。方药:苍术12克防己12克通草12克苡米24克地龙12克牛膝12克苏木9克蒲公英30克甘草6克水煎服外用桃仁12克,杏仁12克,薄荷9克,荆芥9克,栀子12克,上药为面加白面少许,白酒合调糊状,外敷痛处。内服外糊并用,翌日痛止,服3剂能走路,8剂痊愈。(《老中医经验汇编》第一集,郑桥医案)
例三蔡XX,女,30岁。于1961年因关节疼痛全身发热,肌肤灼热(体温380(3上下),烦渴引饮,大便秘结,盗汗颇多,住院治疗。罹病二月,四肢关节疼痛剧烈,手足不能举动,甚至不能触摸。脉弦大数,舌质绛,苔黄腻少津,曾服白虎加桂枝汤、独活寄生汤等均未效。辨证:阴血虚极,阴伤热炽,热甚灼筋,筋脉失养。治法:滋阴清热,固表止汗。方药;当归六黄汤加减。黄芪24克生地15克当归9克黄连4.5克黄芩6克黄柏6克花粉9克桑枝15克秦艽9克连服4剂,热象盗汗大减,舌苔渐润,又进3剂,燥屎下,上肢关节疼痛渐有好转,自能持杯饮水吃饭。效不更方,再连服4剂,关节疼痛减轻。半月后能下床步履,同时配合针灸隔日一次,二旬之间,身凉脉静,诸证悉愈。(《席梁丞治验录》)[评按]热痹系因湿热痹阻经络,或因素体阳盛,风寒湿邪侵袭经络,郁而化热所致。一般发病较急,除关节灼热肿痛外,多兼有热病证候。治以清热疏风、祛湿通络为法。
例一证属热痹而热胜于湿,故以清热泻火为主,佐以疏风祛湿,待热退痛减,续服蠲痹汤,以加强活血通络之功。
例二病值湿盛之际,素有蕴热而复感湿邪,由于透发不力而湿热互结下注,经络阻滞,治以清热祛湿、活血开痹通络,内外兼治而奏效。
例三虽为热痹而证候殊异,发热盗汗肢节剧痛,历时二月之久,汗愈出阴愈伤,阴愈伤而热愈炽,热甚灼筋,筋脉失养,故关节疼剧,服白虎加桂枝汤而热不解,用风药而痛愈剧,乃阴血虚极不能濡筋之故,复用独活寄生汤以致“风假火威,火乘风势”,痛热反而增剧,改用当归六黄汤以矫妄,滋阴清热、固表止汗而告愈。(二十五)血痹赵XX,女,34岁,初诊日期:1975年7月半月前因洗衣被等物30余件,劳累出汗,当天晚上卧床后,即觉右肘至肩部沉重,麻木、怕冷,酸痛,尤以肩部疼痛较甚。次日右上肢抬举困难,活动受限,入夜疼甚。望之患者痛苦病容,面色咣白少华。脉沉细无力,舌淡白而润。右臂欠温。辨证:寒湿侵伤,血行不畅,阳气痹阻而致血痹。治法:温阳行痹。方药:黄芪桂枝五物汤加味。黄芪30克桂枝9克白芍9克生姜15克大枣10枚姜黄12克羌活6克5剂复诊:右臂麻木沉重大减,但怕冷仍如前,且肩疼仍甚,脉沉细,舌苔白润。原方加制附片9克,嘱服5剂。三诊,臂已不麻,肩部酸痛,抬肩举臂自如,但仍伯冷,沉重,脉舌如前,原方加苡仁15克,蚕砂12克,以增除湿之功,嘱服5剂。四诊时病已痊愈。(《窦伯清医案》)[评按]血痹系指“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”(《素问·五藏生成篇》),与风寒湿所致痹证不同。血痹以肌肉麻痹无痛感,痹证则麻痛并见。正虚之体劳而汗出,则阳气更虚,风邪侵袭则血行不畅,故见肌肉麻痹,若风邪较重,也可发生疼痛,故曰“如风痹状”。本病在《金匮要略》记述较详。本案证状尚属典型,方用黄芪桂枝五物汤加羌活、附子等辛温之晶,药证相符,疗效卓著。治法在遵古的基础上有所变化。(二十六)瘘证附;重症肌无力
例一封X;女,温病后,阴液已伤,虚火灼金,肺热叶焦则生痿躄,两足不能任地,咳呛不爽,谷食减少,咽喉干燥,脉濡滑而数,舌质红,苔黄,延经数月,恙根已深,姑拟养肺阴、清阳明,下病治上,乃古之成法。南沙参9克川石斛9克天花粉9克生甘草1.5克川贝母9克肥知母4.5克瓜萎皮9克甜光杏9克络石藤9克怀牛膝6克嫩桑枝9克冬瓜子9克活芦根1尺(去节)二诊:前进养肺阴清阳明之剂,已服10剂,咳呛内热,均见减轻,两足痿软不能任地,痿者萎也,如草木之萎,无雨露以灌溉,欲草木之荣茂,必得雨露之濡润,欲两足之不萎,必赖肺液以输布,能下荫于肝肾,肝得血则筋舒,肾得养则骨强,阴血充足,络热自清,治痿独取阳明,清阳明之热,滋肺金之阴以阳明能主润宗筋而流利机关也。大麦冬6克北沙参9克抱茯神9克淮山药9克细生地12克肥知母4.5克川贝母6克天花粉9克络石藤6克怀牛膝6克嫩桑枝9克三诊,五脏之热,皆能成痿,书有五痿之称,不独肺热叶焦也,然而虽有五,实则有二,热痿也,湿痿也。如草木久无雨露则萎,草木久被湿遏亦萎,两足痿躄,亦犹是也,今脉濡数,舌质红绛,此热痿也,叠进清阳明、滋肺阴以来,两足虽不能步履,已能自行举起之象,药病尚觉合宜,仍守原法,加入益精养血之品,徐图功效。北沙参9克大麦冬6克茯神9克怀山药9克川石斛9克小生地9克肥知母4.5克怀牛膝6克络石藤9克茺蔚子9克嫩桑枝9克猪脊髓两条(酒洗,入煎)虎潜丸9克,清晨淡盐汤送服。(《丁甘仁医案》)
例二赵,男,31岁,10月。湿热久蕴,营卫受阻,气血无以润养诸筋,胭内消瘦,筋骨痿软,下肢不能伸缩,脉象濡细,舌苔薄白,治拟气血并补,舒筋通络。清炙黄芪15克酒炒当归12克桂枝尖2.4克炙广地龙9克炒天虫9克老钩藤12克丝瓜络15克杜红花3克酒炒川断9克伸筋草12克千年健6克二诊:经云“气主煦之,血主濡之”。气血俱亏,不能温润肌肉筋脉,故渐而成痿。脉证如前,仍守原意出入。清炙黄芪15克酒炒当归9克大熟地15克杜红花3克清炙广地龙9克桂枝尖2.4克炒赤白芍各6克泽泻9克茯苓12克炒怀牛膝9克炒黄柏4.5克三诊:湿热浸淫,气血不充,无以濡养肌筋,两足痿软,肌肉消瘦,伸缩活动略有好转,苔薄黄,脉仍濡细,再仿丹溪加味二妙散法:炒黄柏6克炒苍术4.5克酒炒当归9克防己9克川萆薜9克怀牛膝9克炙龟板15克熟地15克炙黄芪15克炙甘草4.5克茯苓12克四诊:前方服后,湿热日渐清化,筋脉得气血之濡养,下肢软痿好转,尚能任地移行,伸缩已趋正常,再拟补气血填肝肾继之。米炒上潞参9克炙黄芪15克酒炒当归9克熟地24克怀牛膝9克炒黄柏4.5克酒炒川续断9克炒白芍9克炙甘草4.5克防己6克盐水炒杜仲15克健步虎潜丸12克(分吞)(《叶熙春医案》)[评按]痿证系指肢体筋脉弛缓,手足痿软的病证。一般分为肺热熏灼、肝肾虚亏、湿热浸淫等证型,其发病且与脾胃津液枯槁有关,故痿证大多属热、属虚。
例一证属阴液已伤,虚火灼金,肺热叶焦而致痿躄,遂取养肺阴、清阳明,下病治上之法,见效后,加入益精养血之品,此即张介宾所谓:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”之义。丁氏将痿证分为热痿与湿痿,在临床上较易掌握。
例二系因气血不足,筋肉失于濡养而致痿。盖治痿之法,古有独取阳明之说。叶氏认为,病起中焦,独取阳明可也,病起厥阴,则应填补旰肾。而本例介于厥阴、太阴之间,故于补气血之中,增入化湿清热之味,可谓治痿之又一法。
附:重症肌无力
例一方XX,男,59岁,初诊日期c1976年3月11日。患者1973年以腹泻、疲劳为诱因,逐渐出现右眼睑下垂、复视,西医诊断为重症肌无力眼肌型,经中西药治疗缓解。1975年10月感冒发热后,又出现左眼睑下垂、复视,咀嚼吞咽困难,颈及肩胛无力,同年12月两次出现呼吸困难,诊为重症肌无力延髓型,用西药治疗至1976年1月5日,仍不能控制症状,1976年3月11日来诊。症状大致如前,偏胖体型,面微赤,眼睑下垂,眼裂变小,头低倾,不能正常直立,两手不能上举。舌嫩,有齿痕,稍红,苔薄白,中心稍黄腻,脉沉细无力。辨证:脾气虚衰,肝郁肾虚。治法:健脾补气,舒肝滋肾。方药:黄芪45克苍白术各12克陈皮9克党参15克柴胡12克升麻6克甘草6克生姜3克大枣12克熟地30克仙灵脾15克麦冬12克五味子9克服上方12剂后,自觉症状明显减轻(服三剂时即开始减吡啶斯的明剂量),眼睑下垂基本恢复,进食不需休息,治疗半年,西药全撤,自觉症状完全消失。改予补中益气汤合益胃汤,制成丸剂调理,1977年4月14日复查,基本恢复正常,坚持半日工作,间断服上述丸药,基本治愈。(方药中:谈辨证论治的基本精神及其在临床运用中的步骤和方法,《新医药杂志》9c14,1977)
例二XXX,女,30余岁,1966年秋,病已半载,经多个医院检查均诊断为重症肌无力,治疗未效。初诊,面色咣白,且无表情,目胞均垂,不能睁开,少气懒言,挣扎半响才说出一句,语声低微,当面询问听不清晰,倦怠乏力,举动艰难,稍一行动,须人扶持。每餐不到二两,却需一小时余,吃吃歇歇,再吃再歇,咀嚼馒头、面条,好象嚼着硬质食物一样,吃不到两口,牙关酸困,即无力续嚼。有时把一口馒头,或一口汤水,咽到半截,也要暂时休息才能继续咽下。月经延期,量少色淡。脉虚弱,舌淡苔薄。证属脾虚中气不足,拟升阳补气法。方药:生黄芪24克当归身9克炙甘草9克土白术12克陈皮6克干姜6克党参15克升麻6克柴胡6克水煎服,1日1剂,连服4剂。复诊:服4剂后,倦怠稍减,余证如旧,嘱再服4剂。三诊:又服4剂后,除胞垂须用手上推,目才可睁,过2—3分钟,又复垂闭外,其余各症,均已明显好转,嘱再月艮4齐t。四诊;又服4剂后,二目开阖自如,但久睁尚有乏困感,他症基本消失。嘱将原方减半,续服几剂,以资巩固。五诊:续服6天,各症均失。(杨作棋《临证录》)[评按]重症肌无力为西医病名,为家族性、预后不良的疑难病。从其临床表现属于中医“脾虚”辨证范围。若为全身性肌无力亦属于“痿证”。
例一为重症肌无力眼肌型。证属脾气虚弱,旰郁肾虚。脾主肌肉,脾虚则肌痿无力,肾虚不能温煦脾阳,则后天失济。故以补中益气汤为主方,加补肾舒肝之品。初治时中西药合用,后单纯服用中药,获得基本治愈。
例二证情较前为重,方证相符,获效尚速。此病虽属疑难,但从以上二例的辨证,或用中药,或中西药互相配合,获得如此疗效,值得重视。
(二十七)奔豚气
例一崔XX,男,40岁。初诊日期;1971年4月20日。自觉腹部脐周有一积块,顶冲跳痛。急性发作时,上吐下泻,出冷汗。本病从六、七岁开始一直来愈。现在,食欲欠佳,腹痛畏冷,手足不温,二便一般。苔白,脉沉迟。辨证:此为沉寒痼冷,盘踞中焦之奔豚气。治法:大补阳气,温中散寒。方药;理中丸合附子汤加减。炒白芍10克焦白术10克干姜10克东参9克炮附子10克茯苓10克炙甘草5克4月29日(二诊):上方二剂后,食欲、二便均好,手足转温,不畏冷,但仍脐腹疼痛,往上顶冲,不拒按。脉沉紧。宜继用暖肝降逆,温阳理气。方药如下:茯苓10克半夏10克陈皮10克炒白芍12克炙甘草5克川楝子10克荔枝10克良姜6克吴茱萸6克小茴香10克肉桂6克牛膝10克沉香5克5月1日(三诊):上方2剂后,脐腹痛,顶·冲见好,腹内舒服,食欲增进。脉沉紧较缓。诸证向愈。继服原方4剂,以巩固疗效。(《张子琳医疗经验选辑》)
例二吴XX,男,31岁。1970年夏。患者脐周围作痛,扪之坚硬拒按,呈阵发性,痛时觉有物从脐下向上攻冲,发作欲死,移时自止。病已三年,发作无时。有时上下肢关节游走痛。诊脉沉弦而滑,舌苔白滑。臆断为寒湿水气著于肝肾二经,膀胱气化失司,至水寒之气上冲所致。治宜镇逆降气,温中散寒。桂枝10克茯苓30克吴萸10克炒白芍15克炙甘草10克白术10克炒枳实10克陈皮10克法半夏10克薏苡仁25克生姜3片大枣5枚投上方3剂而安。后因食思不振,加陈皮、神曲,再服而痊愈。(张梦侬《临证会要》)[评按]奔豚气系指自觉气从少腹上冲胸膈的一种证候。《内经》中就有记载,《金匮要略》有专篇论述。后世医家将其并入“积聚”类中。
例一为沉寒痼冷盘踞中焦,肝肾之气上逆冲心。方用理中汤合附子汤加减。药后阳气渐复而气上顶冲未愈,继用茯苓桂枝甘草大枣汤合程钟龄奔豚丸加减,因其气逆太甚,故加牛膝、沉香,数十年之陈疾,竟获良效。
例二病程稍短,以《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤加味,3剂而安,5剂而愈。对于奔豚气重在识证,大凡沉寒痼冷,非附子、肉桂等大辛大热之品,无济于事。(二十八)反胃谢XX,女,55岁,住院号;763221。初诊日期c1976年9月31日。胃病史十余年,一月来未复发。中腹痛,拒按,三日来食后二小时呕吐食物、痰涎、酸水,大便艰秘,背恶寒,口干脉细,舌前红,苔根腻。辨证;胃失和降,痰饮内停,肝热乘之,下关既湿,势必上涌。治法;先拟清肝化饮通泄法。方药:姜川连2.4克炒吴萸1.5克炒黄芩4,5克枳实12克制半夏9克防己12克椒目6克生大黄4.5克煅瓦楞30克(先煎)10月4日(--诊):大便溏软,腹痛止,稍感不舒,呕吐得瘥,并思纳食,苔根腻渐化。肝热减而痰饮已得下泄,梗阻已有缓解之象,仍守前法叠进。原方3剂。10月7日(三诊):大便已正常,呕吐未复发,纳增,食后无不适,唯口多清涎,下腹时或胀气。脉细,舌红口不干。反胃之疾,已有向愈之势,再拟和胃化饮理气,以善后巩固。炒黄连1.8克炒吴萸0.9克川石斛12克茯苓12克防已12克椒目6克制半夏9克炒枳壳9克大腹皮12克佛手片4.S克7剂。(《张伯臾医案》)[评按]反胃系指食物进入,不能消化,终至尽吐而出的病证。多因气郁、积滞、血瘀,生冷酒食或胃阴耗伤、脾肾阳衰,以致胃失通降,故而“食入反吐”。古人虽有“食入反出,是无火也”之说,但临床所见仍有虚实寒热之别。本案西医诊断为幽门梗阻,临床表现与中医“反胃”相合。此例症见腹痛、食后两小时即吐,大便艰秘。证属胃失和降,食物挟饮交阻中焦,又见呕吐酸水、舌红等证。乃肝热犯胃之征。故用左金丸辛开苦降以清肝和胃,又用己、椒、苓、黄等辛苦通泄治法,使之胃复通降而愈。
(二九)呃逆
例一王XX,男,31岁。呃逆连连,已达八日之久。便秘亦已数日,上次排便干结,致肛痛出血甚多,脐右侧如拳攻起,胃脘亦痛。旋复花9克代赭石9克公丁香3克大黄6克芒硝9克柿蒂5只复诊:服药1剂,呃逆即停,今日胃痛减,排便三、四次,稍里急。川朴9克川连3克广木香3克陈皮6克黄芩6克二剂停诊。(姜春华医案,《中医杂志》4:56,1959)
例二邵XX,男,63岁。初诊日期:1952年7月11日。食物下胃不化,呃逆时作,滞而作痛,入腹之后,其痛更剧。此乃肝脾不和,气食两滞为患;业经月余,亟当和化,勿使成为膈证。空沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克连水烧川朴3克黄郁金9克制乳没各9克沉香曲9克·生熟稻芽各9克佛手片9克焦鸡金9克白蔻仁9克甘草梢6克鲜荷梗1尺生荸荠3枚捣?月13日(二诊):腹痛已愈,惟尚作呃逆,咽物下胃,尚微作痛。肝胃未和,当依法再进。南沙参12克五味槟榔9克郁金9克炒枳壳9克焦鸡金9克佛手片9克蔻仁6克六神曲9克炒稻芽9克土炒杭芍9克甘草3克鲜荷梗1尺·7月18日(三诊):据述服药尚安,惟不能平睡,睡下则胃部发梗而气不通。气食两滞,均尚未化,当依法再进。空沙参12克姜川朴3克六神曲9克山楂炭9克五味槟榔9克盐砂仁6克青木香6克炒稻芽9克黄郁金6克藿香梗6克焦鸡金9克佛手片9克鲜荷梗1尺7月22日(四诊):药后病已轻,因劳乏忽又反复,胃部作梗而更痛,仍当从本治。空沙参9克苦桔梗9克沉香曲9克真郁金9克广木香6克盐砂仁6克川牛膝9克蔻仁3克花槟榔9克首乌藤12克炒稻芽9克甘草梢3克鲜荷梗1尺8月1日(五诊):食物下胃,仍上泛作吐,腹痛不减,入夜睡后更甚。肠脾不和,故时发时止,仍当从本治。南沙参12克连水炒川朴3克六神曲9克焦鸡金9克佛手片9克生熟稻芽各9克川黄连木香各1.5克制乳没各6克盐砂仁6克五味槟榔9克灵磁石12克(先煎)赤芍药9克生荷梗1尺—-8月4日(六诊):各病皆轻,惟胃钝不开,食滞不化,食物下咽,往往停蓄脘间,作胀且痛。法当从本治。空沙参12克黄郁金9克沉香9克盐砂仁9克麸炒积实6克焦鸡金9克炒稻芽12克腹皮9克盐炒槟榔9克苦杏仁9克广木香9克皮茯苓12克佛手片9克干藕节5枚8月7日(七诊);各病皆愈,惟尚吐痰涎,不吐则呃逆上冲难受。胃热脾湿,当从本治。南沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克白蔻仁9克黄郁金9克连水炒川朴3克酒黄芩9克六神曲9克五味槟榔9克青竹茹9克盐砂仁6克甘草梢6克生荷叶1角带梗5寸(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)[评按]呃逆系指气逆上冲,呃声连作,不能自制的证候。一般均能自愈,但也有连续不断达数日或半月之久者。
例一呃逆连连已周余,便秘数日。证属胃气上逆,腑气不通。故用旋复、代赭、丁香,柿蒂降逆气,大黄、川朴,芒硝通腑气,1剂而愈。
例二证属肝脾不和,气、食两滞而致胃痛呃逆。萧氏曾多次强调“仍当从本治”,此例何者为本?气食两滞,肝、脾、胃三脏失和为本。盖气滞则痛,气逆则哕。调气化滞即为治本之法,气顺滞通,则胃痛、呃逆方能平息。
(三十)呕吐
例一童XX,女,35岁。候诊时呕吐不止,披发槌胸,面赤,舌厚腻,白中带黄,诉胸中难进,如火焚,有气上冲。柴胡9克竹沥30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川连2.4克苏子9克白芍9克钩藤9克瓜蒌皮9克桂枝3克复诊,服药1剂,所患全失,昨今判若两人,舌尚腻白,胸间气闷。柴胡9克白芍9克苏子9克桂枝6克广郁金9克陈皮6克茯苓9克瓜萎皮9克香附6克3剂后不再作,停诊。(姜春华医案,《中医杂志》4c56,1959)
例二郑XX,男,32岁。初诊日期;1964年3月21日。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频,每一、二日便呕吐一次。除吐食物外,尚有多量酸水,平时口淡无味,食后胃脘胀满,郁闷不舒,心中嘈杂,腰疼,肢末欠温。大便尚可,小便清长,次数增多。面色正常,唇色红赤,舌质红、舌苔薄白而滑,脉沉细弱,X线透视报告胃下垂4厘米。本
例口淡,脘胀,肢末欠温,小便清长而频,脉沉细弱,乃一派寒象,治宜温补中阳,但唇舌质红,吐多酸水,心中嘈杂,又系内有郁火征象。总缘脾肾虚寒,膈间有热,形成上热下寒,虚实并见之候。下寒宜温,上热宜清,先用半夏泻心汤加味以调和之。白皮参、煮半夏各9克黄连、黄芩、干姜、吴茱萸各6克炙甘草3克大枣3枚连服4剂。4月9日:治疗以来,只轻微呕吐两次,吐出物系清水,痰涎,仅夹少许饭物,无酸味,心中嘈杂已除,但时清涎自涌,肢末欠温,大便正常,小便仍清长频多,唇舌色正常,苔薄白而滑。上热已清,宜专温其中下。破故纸、炒白术,菟丝子各9克吴茱萸、煨肉蔻各4.5克干姜、炙甘草各3克明党参15克生姜6克服5剂。4月29日:半个月来又先后吐水三次,但均未挟有食物。其他症状与上次相同。连进温中收效不显者,因益火之力不足之故,与桂附理中加味。制川乌、炒白术、补骨脂、煮半夏各9克白晒参、煨肉蔻、干姜、炙甘草各6克肉桂1.2克(研冲)方中川乌同干姜、炙草先煎,一小时后入其它各药。每三日服一剂,连服10剂,诸症基本消失。随访三个月,症状基本控制。(俞长荣,益火生土法则的认识与实践,《中医杂志》11:25,1964)[评按]呕吐系指胃失和降,气逆于上所引起的证候。其病因诸如外感、饮食过多、情志不遂、或热病后胃阴已伤等,均可伤胃而致吐。
例一气冲上逆,呕吐不止,面赤苔厚,胸中如焚,乃胃热之徵,治以舒气降逆,清胃止呕,一剂而其患若失,后以前法结合理气疏肝以巩固疗效。
例二为上热下寒,虚实兼见,先用半夏泻心汤加味以和胃降逆,开结除满,治重清上温下,后专温其中下二焦,方用桂附理中加味益火生土,温肾健脾,兼以和中,诸证痊愈。此案治分先后,虚实兼顾,对于益火生土之法的运用颇有心得。
(三十一)泄泻
例一房XX,男,39岁,病历号:2566,初诊日期:1963年7月。患者二年来经常腹泻,便前腹部坠痛,大便稀,每日3~5次,甚者日达十数次。食纳欠佳,小便正常。明显消瘦,体重减轻20市斤。大便常规检查:红细胞40—50个/高倍视野,人肠毛滴虫满视野。曾服中西药未效。诊为人肠毛滴虫性肠炎。舌苔白腻,脉象沉弦滑。辨证;脾胃虚弱,湿热内蕴,肠胃不和。治法:清热利湿,调和肠胃,导滞杀虫。方药:酒军、秦皮、香附、赤白芍、六一散(包)各9克白头翁、马齿苋、银花各15克五倍子4.5克紫蔻、木香、生姜、乌梅各3克另以鸦胆子20粒(去皮)装胶囊,分早晚二次,随汤药同时分吞。服上方20剂,诸症基本消失,大便检查:外观无粘液,镜检:红、白细胞均为0~1个/高倍视野,未见滴虫。以后数次大便检查均属正常。(关幼波主治,钱英整理:临床应用鸦胆子一得,《新医药杂志》7:23,1978)
例二邢X,男,33岁,初诊日期:1975年4月。自述腹痛已半年有余,其症环脐腹痛,喜按喜温,常屈身以缓之。痛则即有便意,但又不能爽下,下重如痢,多夹粘液,日便多则七、八次,少亦二、三次。诊为结肠炎,结肠过敏。服中西药未效。脉沉细而弦,舌质淡红,苔薄腻,两年前有急性痢疾史,宿疾有支气管炎,时咳,动则心悸,余则眠食尚可,体亦未衰,每日午睡后,全身似觉冷气四彻,啬啬恶寒,且必待汗出后其症乃止。辨证;阳为阴郁,不能宣达。治法:疏达表里,周旋内外。方药:柴胡15克白芍24克枳实9克甘草6克薤白18克附片(先煎)6克海螵蛸粉4.5克上方服3剂后,腹痛顿缓,便次渐少,下重亦轻,守方不更,连进十数剂,腹痛已微,粘液亦净,大便初硬后溏,诸症亦均向安。(魏龙骧;续医话四则,《新医药杂志》12,14,1978)
例三男,4l岁,1961年10月以来,每日腹泻,有时失禁遗裤,初为水泻,一天20多次,近变为鹜溏,一天四至七次不等。便前肠鸣漉漉,无腹痛感,纳食尚佳。脉细带弦,舌质红,苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运而湿不化,直趋大肠为泻,泻久伤阴,阴虚生热,且现水不涵木现象。治法仍宜温养中焦为主,稍佐升清,如果因舌红而用苦寒,势必脾阳更伤而下陷。方药:党参、黄芪、山药、诃子,炮姜、炙草、红枣、葛根、升麻。服4剂后,苔腻化薄,舌质不红,肠鸣减少,原方去升、葛,加破故纸。又服八剂,自觉周身有力,粪便转厚,但一天仍有四,五次,接用附子理中合赤石脂禹余粮汤复方。(秦伯未:《谦斋医学讲稿》)
例四陆XX,男,52岁,初诊日期:1952年8月2日。溏泻已月余,色先黑后黄,腹鸣一痛则泻,日夜行五,六次不等,并无红白,但有不消化之物,此乃脾湿肾虚之故,为日已久,当从本治。台党参9克焦冬术6克炒枳壳4.5克赤白苓芍各9克大腹皮9克焦鸡金9克佛手片9克金毛狗脊9克生熟苡仁各12克芡实12克怀山药12克炙甘草6克生藕节6克大枣3枚陈仓米一勺微灼8月4日(--诊):服昨方,腹泻次数已减,肢体亦和,仅腹部尚疼耳。当依法加减。米炒党参9克土炒白术6克炒枳壳6克桑寄生12克生熟稻芽各9克焦鸡金9克佛手片9克盐杜仲9克亦白苓各9克盐泽泻9克生甘草6克生藕节5枚8月12日(三诊):素体肝阳太旺,脾肾两虚,故头时发眩而作声,溏泄日行二、三次不等,粪色黑多黄少。当属内热为患,仍从本治。’台党参12克珍珠母30克(先煎)真龙齿18克(先煎)沉香曲9克生熟苡仁各9克生熟稻芽各9克炒扁豆12克灵磁石15克(先煎)大腹皮9克川牛膝6克甘草6克生白芍12克炒陈仓米9克芡实米12克8月14日(四诊):头昏大减,大便已变黄,惟作溏恭日行一、二次。内热巳轻,肝脾未和,当从本治。台党参9克炒冬术6克炒枳壳9克灵磁石12克(先煎)生熟苡仁各9克芡实米12克怀山药12克扁豆衣12克盐炒砂仁6克大腹皮6克茯苓块9克甘草6克陈仓米9克8月16日(五诊),服方尚安,惟腹中仍作堕痛,日夜尚泻二三次,中有不消化之物。中气略虚,当调理肠脾兼和肺胃以为治。生黄芪9克米炒党参9克土炒白术9克炒枳壳6克生熟稻芽各9克焦鸡金9克佛手片9克大腹皮6克炒白扁豆12克芡实米12克赤白芍苓各9克甘草6克陈仓米9克烧枣3枚:8月19日(六诊):腹泻虽止,脉见弦虚,血压极高,乃湿热上攻为患,热极恐成风,亟当从事清降。(以下均为治疗湿热上攻之法,与泄泻无关,故略)(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)
例五郑XX,42岁,初诊日期:1938年?月’14日。患泄利数次。医与胃苓汤泄止后,遂胸腹发热,舌苔白燥,口出白沫,渴欲饮冷,溺赤,与滋阴清热,恶热反甚,自汗出欲乘风或入井,自觉脚心如焚,病延半月。……切脉沉涩,舌根黑腻,渴不欲饮,时自烦恶热,汗出扇之,汗干后热。余予清热化湿药,连服五剂,每日仍有五六次恶热汗出,喉间白沫极粘不能出,舌苔转白而燥,不渴。又予麦冬、沙参养阴诸药,恶热欲甚。细思久之,无乃真阳欲脱无根之火游走乎?予党参、白术、白芍、云苓、柏子仁各6克,麦冬、生牡蛎各15克,淡附片2.4克为剂,冷服探之,五剂,切脉愈细,面时戴阳,四逆冷汗出,头眩以热掌按头上则快;不按则欲脱,虽仍恶热而不欲扇,虚阳欲脱之象露矣。乃予东洋参、白术、白芍各6克,淡附片(先煎)、炮姜各3克,肉桂1.2克,枣仁(炒)15克,煎服2剂,戴阳渐戢,冷汗欲收,脉转细迟而思食矣。前方加黄芪、当归各6克,熟地9克,甘草2.4克,助阳摄阴,补气养血而愈。(朱不远整理:朱颜医案医话选(续),《中医杂志》2:15,1:980)
例六索XX,男,45岁。初诊日期;1960年1月4日。.腹泻已五年之久,每日黎明前肠鸣腹泻4~5次,排泄物水谷不化,腹部隐隐作痛,喜按,食少倦怠,腰瘦腿软,腹凉肢冷,体质削瘦,面色苍白,舌淡苔白,脉沉细。经钡餐透视西医诊为肠结核。辨证:脾胃虚寒,肾阳虚。治法:补脾胃,温中助阳涩肠法。方药:三味止泻散加味。山药150克诃子肉60克石榴皮60克肉桂30克煨豆蔻30克共为细末,每次4.5克,空腹服,白开水送下,忌食腥冷硬食物,服药一周后,逐渐好转,连服二剂而愈。(《老中医经验汇编》第一集,郑桥医案)
例七何XX,女,24岁,病例号:78762,会诊日期:1966年4月29日。患者足月妊娠,不规则宫缩及自然破水3天,胎动消失一天入院,当时体温39.5℃,入院当天急诊行剖腹产,术后禁食,用青霉素、链霉素、四环素等药,发热未退,并开始腹泻,大便稀水样,日解4~5次,培养结果为金黄色葡萄球菌,诊断为足月妊娠横位死胎,宫内感染,继发伪膜性肠炎。当时症见:术后4天,发热不恶寒,两颧红赤,口干不欲饮,食纳尚可,大便日解四次,呈糊状,无腹痛,尿黄短,恶露未尽,量少,舌质稍红,苔白滑,脉弦数。辨证:阴血大伤,毒热未尽,清浊不分,以致泄利。治法:养阴补血,清热解毒,分利清浊。方药:生地15克元参12克石斛12克当归9克青蒿15克丹皮12克银花30克连翘15克公英18克败酱草18克赤芍12克酒芩9克栀子6克车前子12克(包)通草6克每日2剂,分4次服。5月3日,服上方后,体温正常,食纳转佳,但自觉身热,口干思饮,时有汗出,少腹左侧疼痛拒按,大便日解一次,质稠,小便稍黄,尿道有灼热感,舌质淡红,苔黄褐。阴血耗伤,里热仍盛,继以养阴清热解毒,佐以分利为法,曾加减使用过熟地,当归,白芍、地丁、太子参、花粉、桃仁,柴胡、地骨皮、鳖甲、黑荆芥、乳没等。5月14日恶露已尽,创面浓汁减少。5月29日一般情况良好,痊愈出院。(郗霈龄主治,高益民整理:伪膜性肠炎中医辨证施治的体会,《中医杂志》3:12,1980)
例八高XX,男,51岁,病例号,72872,会诊日期;1965年7月31日。患者因严重贫血待查入院,7月8日开始高烧(40℃),腹泻日40多次,伴有休克,疑为中毒性痢疾,使用痢特灵、黄连素,四环素等治疗,大便次数反而增多,涂片检查为革兰氏阳性球菌,培养为金黄色葡萄球菌,致病性试验阳性。诊为继发性伪膜性肠炎。曾用大肠杆菌液灌肠,口服红霉素、收敛药未效。7月13日会诊:当时证见:患者精神萎靡,嗜睡,体温38.3~C,四肢逆冷,大便黄绿色胆汁样稀水,顺肛门向外流泻,不欲进食,伴有恶心,两足浮肿,舌卷囊缩,舌质淡,无苔,脉微欲绝。辨证:脾肾虚衰,阳虚欲脱。治法:温补脾肾,回阳固脱。方药;党参9克茯苓15克炒白术9克肉豆蔻6克吴茱萸6克官桂4.5克附片3克炮姜3克煨葛根4.5克?月14日:护士代述,昨晚8时开始服药,11时大便即转为黄色,夹有块状粪便,夜间共计八次。今日病情明显好转,体温36.6℃,食欲有增,大便白天5~6次,呈黄色稀便,继服上方至7月19日,体温一直正常,大便已成形,化验检查正常,伪膜性肠炎已愈,续治原发病。8月15日基本痊愈出院。(郗霈龄主治,高益民整理:伪膜性肠炎中医辨证施治的体会,《中医杂志》3;12,1980)[评按l泄泻系指排便次数增多,粪便清稀,甚而如水样。多因外邪、伤食、情志、脾胃虚弱或肾阳虚衰所致。脾虚湿胜则是发病的重要因素。
例一证属脾胃虚弱,湿热内蕴,病程虽长,正气已衰,但湿热未清,岂能闭门留寇,且有虫疾内伏,当以“通因通用”为上策。法用清热利湿,导滞杀虫,邪去则正安。方中加用鸦胆子,取其有解毒杀虫之效。
例二系因阳为阴郁不能宣达而致腹痛下利,方用四逆散而治愈。本方出自《伤寒论》“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散证以四肢厥逆为主治重点,本例苦于腹痛下利,午睡后自觉冷气四彻,亦即阳为阴郁而欲求阳通之象,本方功能和解表里,疏畅阳气,使之透达。另加薤白以泄气滞,附子温阳补虚,海螵蛸能治环脐腹痛(《别录》),认真把握病机则效如桴鼓。
例三证属脾虚湿盛,治以温养中焦为主,秦氏提示,医者不能因见舌红而徒用苦寒,以防更伤脾阳而致下陷。
例四证属脾湿肾虚,兼有肺胃失和、湿热上攻之证,本证、标证俱现,当以健脾补肾为治本之法,而治标每随证而变,治本则贯彻始终。
例五患泄利数次,医者“屡败屡战”,朱氏细思之余,始悟出乃真阳欲脱之象,遂予四逆理中之辈放胆投之,并加用助阳摄阴、补气养血之剂而愈。本例曾现黑苔,苔黑色皆伤寒危证,然亦有辨,若黑苔剥之颇硬或如刺,脉伏或实而有力,为阳证而可下。本例其黑苔在舌根,似浮润而实干枯,此属阴证,切忌泄下,当须识此,勿失病机。
例六为五更泄,用三味止泻散(山药、诃子肉、石榴皮)补脾胃,涩肠固脱,加肉豆蔻温中助阳,肉桂补火助阳,服用散剂疗效亦佳。
例七、
例八均为伪膜性肠炎,系因大量使用广谱抗菌素所引起的肠道菌群失调而致泄泻,病情颇重。
例七证属阴血大伤,毒热未尽,清浊不分而致泄利,治以养阴补血、清热解毒,分利之法在所必行。
例八证属脾肾虚衰,阳虚欲脱。若与上述例七相较,治疗侧重于温补脾肾,回阳固脱。然而疏方仍注重于分利清浊之法。遇“危”不惧,辨证论治两相契合。
(三十二)痢疾
例一怀X,30余岁。初次所下之痢,赤白参半,继则纯下亦痢,继则变为腥臭,血水夹杂脂膜,或如烂炙,时时腹中切痛,心中烦躁,不能饮食。其脉弦而微数,一呼吸约五至重按有力,知其……内热,其热下移肠中,酿为痢疾。调治失宜,痢久不愈,肠中脂膜为痢所侵,变为溃疡性而下注。……当用治疮治痢之药,合并治之,以清热解毒,化瘀生肌。金银花30克生白芍18克粉甘草9克旱三七9克(细末)鸦胆子60粒(去皮,拣成实者)。共药五味,先将三七、鸦胆子,用白糖水各送服一半,即将余三味煎汤服。当日煎渣再服,亦先服所余三七及鸦胆子(此方载《衷中参西录》名解毒生化丹)。如法服药1剂,腹疼即止,脉亦缓和,所便已见粪色,次数亦减。继投以通变白头翁汤,服2剂痊愈。(《重印全国名医验案类编》张锡纯医案)
例二XX,60余岁。患痢疾,便下脓血,呕恶频作,不食数日,神识模糊,奄奄一息,弥留床上巳二日余。延先君诊治,认为症系湿热交阻,逆冲胃口,以致噤口不食,毒邪炽盛,导致神志昏迷。乃处以双炭饮方。金银花炭6克熟军炭2.4克板蓝根15克赤芍9克白术6克鸡内金9克黄芩6克连翘6克陈皮3克(朱小南c朱南山先生的医学成就,《上海中医药杂志》8:25,1962)
例三魏X,患暑温,继转赤痢,住院两月不愈。点滴坠痛,日五、六十行。中气败坏,食不得下,频频干呕,舌绛津涸,入暮仍感热潮,精神颇觉恍惚,奄奄一息。……脉沉细而数,既坚搏,又弱涩。……内伏之邪甚炽,外之余邪未净,固当权衡轻重,里急治里,寓清外于清里之中,勿使合邪内并,而以除热者救阴,坚阴者扶正。……拟方:白头翁9克青蒿梗4.5克薄荷梗1.5克黄连、苦参各4.5克厚朴6克广木香3克炒地榆9克白芍18克甘草3克服药一周平平,似效不效,惟皮肤微似汗,暮热不作。原方去青蒿,薄荷,白头翁加为12克,并加马齿苋12克,续服一周,坠痛锐减,痢减三分之一。前方加知母,瓜蒌相各9克,再服一周,痢减三分之二,脓血赤胨渐少,食思潮佳。前方去苦参,白芍改为12克,加归身12克、生苡仁18克,又服一周,痢止,病已向愈,惟倦怠乏力,不能久坐步履,前方去马齿苋,减芩连用量之半,守服10剂,精神食欲迭加,病渐愈。(《冉雪峰医案》)[评按]痢疾是以腹痛、里急后重、利下赤白脓血为特征的夏秋季常见病之一。临床分为湿热痢,疫毒痢、虚寒痢,休息痢等。严重时可形成噤口痢。
例一证情逐渐加重,以致泄下血水夹杂脂膜或如烂炙。张氏认为系因肠中脂膜为痢所侵,变为溃疡性而下注。瘀热生毒、肠中溃烂,治必化腐生肌,以救肠中之腐烂,本方药少力专,重用银花清热解毒,芍药、甘草缓急止痛,独特之处在于鸦胆子与野三七之用。他认为;“东西医治痢之药,其解毒清血之力,远不如鸭胆子,其防腐生肌之力,远不如野三七。且于挟虚之痢,而不知辅以山药、人参,于挟热之痢而不知重用石膏,宜其视赤痢为至险之症,而治之恒多不收全功也”。实属经验之谈,值得借鉴。
例二为噤口痢。朱氏认为疫痢为湿热毒邪蕴滞于肠所致。毒肆于下,则腹痛,下痢脓血,热蒸于上,则口渴烦躁,噤口呕吐。他自拟双炭饮,其中金银花炭、熟军炭,既入血分清解血中毒热,又不失“痢无补法”之意。并认为用本方治疗重笃危症效果良好,值得推荐。
例三赤痢迁延日久,中气败坏,奄奄一息。正气虽衰而内伏之邪热尚炽,外受余邪未尽,孰能闭门留寇,固当权衡轻重,里急治里,寓清外于清里之中,勿使合邪内并,除热以救阴,坚阴以扶正,病情虽已奄奄而药当通神。
(三十三)便秘
例一刘X,女,33岁。三焦蓄水,大肠结闭,形冷颇甚,腹胀而鼓,大便燥秘,小溲少,脉滑而数,当导滞利水。鲜芦根30克清宁片3克(开水泡兑)杏仁泥9克旋复花9克(包煎)生赭石9克清半夏9克嫩桑枝24克广陈皮4.5克肥知母9克大腹绒4.5克川朴花4。5克莱菔子12克元明粉2.1克(冲入)苏合香丸一粒(和入)复诊:前方连服三剂,二便俱行,形冷,腹胀均减,然食纳仍少,四肢困顿,脉弦数,右关大,再加味治之。原方加川椒目1.5克,佛手片4.5克,茵陈6克,川郁金(生白矾水浸)9克,忍冬藤12克,去元明粉、莱菔子,嘱服4齐L三诊:症象逐渐消失,精神颇健,谷化亦佳,脉六位均滑,症甫向愈之际,宜肃清湿邪。炒秫米(包煎)9克猪苓9克桑上寄生24克炒薏米(包煎)9克广木香(煨)2.1克滑石块(生)12克福泽泻9克旋复花(包煎)9克川牛膝12克生知柏各9克合欢花9克稀签草9克6剂。(孔嗣伯整理;孔伯华医案,《中医杂志》8;547,1958)
例二李X,男,19岁。于3月间发生天花,其形颇顺,饮食如常,但大便二十天未解,皮肤结痂未实,始而神志尚清,突于午后烦躁不宁,胸中气满,腹中作胀,夜卧不安,肢肿臂溃,脉难以取。观其虽在壮年,疮未结痂,胃腑结热,又系症实。实症宜攻,攻则气脱。再四思维,拟兼顾并筹之法,庶望两全。方用补中益气汤以护其中而升其气,大承气汤荡涤热邪,以下其滞,一方两法,分煎合服。方用:黄芪6克党参4.5克白术4.5克陈皮3克升麻1.5克柴胡1.5克炙草1.5克当归4.5克(另煎合服)大黄1.5克枳实2.1克厚朴3克芒硝1.5克(另煎合服)药后便通热退,而痂亦结,1剂而愈。(赵绍琴整理:韩一斋先生学术经验简介,《中医杂志》9;35,1962)
例三高,女。平素有习惯性便秘,此番六日未大便。大凡暴秘可泻,久秘不可泻。泻药只能取快于一时,停药则其秘如故。面色不华,脉软,用药以振奋肠机能。方药:全当归、杭白芍、生麦芽各12克生白术、薤白头、生鸡金各9克广木香6克半硫丸9克(分三次吞)炙草3克二诊:服上方无效,予千金温脾饮,方药:党参、熟大黄、元明粉(分冲)各9克干姜,炙草各3克熟附块(先煎)6克当归12克服后三小时见效。(朱良春整理;章次公先生生平及其学术思想简介,《新医药学杂志》10;14,1978)[评按]便秘系指以大便秘结不通,排便时间延长,或大便艰涩不畅为主的证候。多因燥热内结、气滞不行,气虚传送无力,血虚肠道干涩,以及阴寒凝结所致。本证虽属大肠传导功能失常,但与脾肾功能密切相关。在治疗上热秘宜清热润肠,气秘则顺气行滞,气血虚者,益气血而润肠,冷秘则温通开秘。然而,在临床上绝非如此单纯,往往是虚实夹杂、寒热相兼不易分辨,须予斟酌处理。如
例一,大肠结闭与三焦蓄水并见,形冷腹胀,大便燥结,小溲亦少,二便皆病,故应导滞利水兼顾,药后方能二便俱行,为了彻底治愈,孔氏在症甫向愈之际,肃清湿邪以求治本。
例二属于气虚与热结虚实夹杂。实证宜清热通下,虚证宜补,若欲双全,则应补中益气与荡涤结热同时并举,通下为要,寓泻于补,下而不伤正气,掌握了补益通下之妙。然而两方另煎合服,治法颇奇。
例三证属冷积便秘,初用健脾温通之剂,力微势弱无济于事,继以千金温脾汤,温阳通下攻逐冷积,始克奏效。
(三十四)黄疸
例一胡XX,男,31岁。入院日期:1962年6月10日。因急性黄疸型传染性肝炎(暴发型)入院,(6月12日)除西药治疗外,并邀中医会诊。面目遍身发黄,如橘子色,狂躁不宁,喜怒骂无常,齿衄,口渴引饮,且欲呕恶,纳呆,大便已3日未解,小溲黄赤,舌苔黄燥,质红绛,脉弦滑而数。辨证:湿热炽盛,肝胆郁结,腑气不通,营液灼耗,心神被扰。病起一周,证属急黄。治法:清热通腑,凉血解毒。方药:生大黄、黑山栀各12克黄柏、枳壳、郁金各9克菖蒲6克鲜生地24克茵陈30克鲜白茅根30克,先煎汤、去滓取汁代水,放入上述各药浓熬,服2剂。6月14日(二诊),大便解过三次,色焦黄,神智略定,黄疸未见加深,呕恶已止,小便黄赤,舌苔略润,质仍红绛,脉象弦滑,前方去菖蒲加血余炭,地榆炭,2剂。6月16日(三诊):神志转清,黄疸亦见减轻,但仍懊侬,苔转黄腻,质尚红,脉象弦滑,再以清热养阴疏肝利胆。方用:生大黄6克黑山栀12克郁金,黄柏、麦冬,鸡内金各9克枳壳6克川石斛12克茵陈30克半枝莲30克先煎沸,去滓取汁代水,放入其他药再熬,服4剂。6月20日(四诊):煎方略有加减继服。6月25日(五诊),症状继续好转,湿热虽轻,气营未复,肝郁未舒,再以疏肝利胆,清热化湿,方用,黄柏9克黑山栀12克郁金6克茜草15克茯苓9克生地12克糯稻根30克茵陈18克夜交藤12克制香附9克再服5剂。6月30日:前方去夜交藤加太子参继服七剂。7月10日:复查肝功能已近正常,黄疸基本消退,自觉症状消失,继以疏肝利胆,益气生津之剂,用当归9克,生白芍12克,黑山栀12克,茜草16克,郁金9克,太子参18克,茵陈15克,生地12克,麦冬9克,杞子12克,鸡内金9克,加减继服20余剂,肝功能恢复正常而出院。(潘澄濂:传染性肝炎辨证和治疗的体会,《新医药杂志》1,11,1978)
例二石XX,男,24岁。因食欲减退,恶心呕吐,饮食厌油腻,小便黄亦,眼巩膜皮肤黄染,住XX院。检查;肝大肋下1厘米,质软有压痛及叩痛。脾未扪及,腹部呈鼓音,肠鸣音稍亢进。……黄疸指数70单位,谷丙转氨酶710单位,白蛋白4.13克%,球蛋白2.32克%,小便检查;三胆阳性,蛋白微量。超声波检查:肝区较密微小波型,轻度腹水。诊断为病毒性肝炎。给大量葡萄糖、维生素丙、激素、三磷酸腺甙,胰岛素、血浆、茵陈蒿汤等静滴,内服肝太乐,复方维生素B七天,除黄疸稍减退外,其余症状未见明显改善。……会诊后,逐渐停服激素和西药。症见右胁作痛,腹胀低热,头晕失眠,四肢乏力,口渴欲饮,舌质嫩红,薄白,稍干,右脉虚,躁动无力,而左脉带弦。辨证:脾虚肝郁,肝阴亏损。治法;健脾舒肝,养阴活血。方药;四君子汤合四乌贼骨——芦茹丸加味。茜根12克海螵蛸9克当归须9克炙甘草9克白芍12克橘络2.5克云苓12克白术12克党参12克葱须一撮,清水煎服,日服1剂,连服11剂。再诊;面色明净,食欲好转,右胁不胀,仍有低热,失眠多梦,自汗盗汗,头晕肢软,舌质淡红,脉比前稍好转。超声波检查腹水消失,仍用前法。方药;党参12克白术12克云苓18克炙甘草6克白芍12克首乌12克肉苁蓉9克茜根12克糯稻根15克浮小麦15克橘络1.5克清水煎服,连服17剂三诊:仍有低热,手颤,腹部微胀,口渴欲饮,脉细数带涩,舌质暗红带紫,苔微黄薄,此为肝郁脾滞,胃肠湿热,治以通络活血,化湿清热。方药;茜根24克橘络3克赤小豆30克海螵蛸12克内金9克春砂仁9克,(后下)大腹皮9克土茵陈30克泽泻12克葱须一撮清水煎服。每天1剂,共服26天。药后精神食欲良好,复查肝功能:黄疸指数4单位,谷丙转氨酶40单位,白蛋白4.15克%,球蛋白1.75克%。病已治愈,出院追踪二年半未见复发。(刘赤选主治,刘亦选整理:痰证与胁痹,《新中医》3,17,1979)
例三孙XX,男,三个月,初诊日期;1971年11月18日。患儿出生半月后,皮肤及巩膜开始发黄,大便色白,溲黄,一周来吐奶。1971年11月1日血查黄疸指数79单位,总胆红质6.82毫克%,直接胆红质6.6毫克%,凡登白氏试验,直接迅速反应,谷丙转氨酶150单位,麝浊3单位。诊为:粘液性(不全)阻塞性黄疸。治以利胆清热化湿,连服12剂,黄疸虽未加重,但也未见消退。1971年11月l…8日转诊,症见一身发黄,吐奶,溲黄。指纹深紫,舌苔白。辨证:湿热中阻,瘀热发黄。治法:清热利胆,芳化活血。方药:茵陈6克郁金3克酒芩6克土茯苓6克藿香3克杏仁3.5克橘红3克赤芍6克藕节6克泽兰6克车前子6克治疗经过:以上方为主,间断服药30剂,1972年4月?日复查:谷丙转氨酶193单位,总胆红质小于0.3毫克%,黄疸指数4单位。黄疸全部退净,食睡二便正常。1972年6月复查谷丙转氨酶正常。(《关幼波临床经验选》),
例四方XX,男,25岁。患者因肝脾肿大,全身发黄已八年,曾住院治疗,效果不显著,继而出现腹水,黄疸指数100单位以上,并经肝脏活体检查证实为“胆汁性肝硬化”。患者消瘦,面色黄黯晦滞无光,巩膜深度黄染,周身皮肤呈深黯黄色,精神倦怠,声低息短,少气懒言,不思饮食,不渴饮,小便短少,色如浓茶,腹水臌胀,四肢瘦削,颜面及足跗以下浮肿,两胁疼痛。脉沉弦劲而紧,舌白滑厚腻而带黄色,少津。辨证:阳虚水寒,肝气郁结,湿浊中阻,发为“阴瘅症”。治法:扶阳抑阴,舒肝利胆,健脾除湿。方药:四逆茵陈五苓散加减。附片100克(煎2~3小时)干姜50克肉桂15克(研末泡水兑入)吴萸15克(炒)败酱草15克茵陈30克猪苓15克茯苓50克北细辛8克苍术20克甘草8克二诊:服上方10余剂后,黄疸已退十之八、九,肝脾肿大已缩小,小便色转清,黄疸指数降至20单位,食欲增加,大便正常,精神转佳。肝肾虚寒,脾气尚弱,寒湿邪阴尚未肃清,宜再扶阳温化主之:附片150克(先煎2~3小时)干姜80克茵陈80克茯苓30克苡仁20克肉桂15克(研末,泡水兑入)吴萸10克白术20克桂尖30克甘草10克三诊:服上方6剂后,经检查症状消失,化验检查恢复正常,继以扶阳温化调理,以巩固疗效。附子150克(先煎2~3小时)干姜80克砂仁15克郁金10克肉桂15克(研末,泡水兑入)苡仁30克佛手20克甘草10克服上方7、8剂后,已基本恢复健康,随访一年,情况良好。(《吴佩衡医案》)
例五张XX,男,36岁。仲夏。头昏,心跳,腿胀,溏泄,食欲减退,身目俱呈暗黄色,小便亦现微黄,舌苔薄白,脉象代缓。辨证,劳伤元气,脾失健运,寒湿在里不解,阻塞胆汁入肠,渗入血液,循环外溢。治法,温化沉寒,淡渗湿邪。方药:加减当归白术汤主之。当归9克白术12克茯苓12克桂枝4.5克法半夏6克陈皮3克茵陈30克苍术6克炙甘草3克鸡内金9克4剂脉平病减,黄退十之六,七,改加味附子理中汤治之,6剂康复。附片9克白术12克黄芪9克当归9克西茵陈24克炙甘草6克干姜3克党参12克(赖良蒲《蒲园医案》)
例六毕XX,男,26岁,病例号:247673。住院日期:1963年10月15日。患者于1961年9月因发黄而确诊为病毒性肝炎(黄疸型)。经中西药治疗,症状好转,黄疸未退尽。1963年10月15日又住院,自觉疲乏,右胁痛,劳累盾加重,面色无泽,巩膜微黄。黄疸指数20单位。舌苔薄白,脉沉缓。辨证,脾阳不振,寒湿凝聚,发为阴黄。治法:温振脾阳,祛湿散寒,活血退黄。方药:茵陈60克郁金10克生芪12克党参15克干姜6克炮附子10克茯苓15克白术10克生甘草3克服上方6剂后,加泽兰15克,续服14剂,症状稍有改善,复查肝功能:黄疸指数9单位,上方共服三月;症状消失,肝功能正常,临床痊愈。(《关幼波临床经验选》)[评按]黄疸系指以身黄、目黄、小便黄为主的证候。胎匮要略》分为五疸。自元代罗天益之后,根据黄疸的性质,分为阳黄与阴黄两类。前者多因湿热蕴蒸,熏染发黄;后者多因寒湿阻遏,脾阳不振所致。近些年来由于防治病毒性肝炎,对于黄疸的辨证论治更有所发挥。
例一湿热炽盛,肝胆郁结,腑气不通,营阴耗灼,心神受扰,证属急黄,病情危笃。治以清热通腑,凉血解毒。方用茵陈蒿汤加味,药后腑通神清,黄疸渐退。继以疏肝利胆、益气生津收功。
例二病势稍缓而黄疸较重,曾用中西药,并用过激素治疗。已见脾虚肝郁,肝阴亏损之证,使用健脾舒肝,养阴活血为法,继用通络活血,化湿清热而取效。
例三诊为粘液性(不全)阻塞性黄疸,属于阳黄范畴,始用利胆清热化湿之剂,方证尚称符合,服12剂后黄疸仍未消。关氏仍遵其常法,并重视疏肝利水,加用理气化痰、凉血活血、清热燥湿解毒之剂,迅速治愈,充分体现了他的治黄学术见解,亦即除常规治黄外,重视活血、化痰、解毒的独特看法,这是对于治黄理论方面的发挥。
例四为阴黄,证属阳虚水寒,寒湿内滞,肝气郁结不舒,阳虚则水邪泛滥,治以四逆、茵陈五苓散加减,
例五身目俱呈暗黄色。仲景曰“身目为黄,寒湿在里,以为不可下也,于寒湿中求之”。此与瘀热在里发黄,可用清下之剂者有别,故治以温化沉寒,淡渗湿邪之法,证方殊为合拍。然而从实际临床中经常会看到,始为阳黄,由于湿毒热邪耗伤正气,病久缠绵,气阴两伤,亦可由阳黄转为阴黄,如例六,目黄面晦无泽,经询问其病史,始于阳黄,而后转为阴黄。实乃病久正虚,由阳入阴之机。故当温振脾阳为主,兼以祛湿散寒,活血退黄,这一观点也是关氏对于阴黄的个人见解之一。
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