2、通脉四逆加猪胆汁汤证：
原文390、吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
解词：吐已下断——指吐利因液竭物尽而自止。
提要：阴盛格阳、阳亡阴竭的证治。
语译：霍乱吐利已止，可能是病情向愈。本证吐利停止，并见汗出、四肢厥逆，四肢拘急不解，脉微欲绝，为阳亡阴竭的危证，当急用通脉四逆加猪胆汁汤启下焦之生阳，助中焦之津液。
分析：吐已下断——吐利频作，阴液耗涸，致阳亡阴竭，无物可下。
        汗出而厥——阳亡液竭，虚阳外越，阴阳有离决之势。
        四肢拘急，脉微欲绝——阳亡液竭，筋脉失养，脉失动力。
辩证要点：频繁吐利后，无物可吐且无物可下，伴见汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝。
病机：吐利过重，阳亡阴竭。
治法：回阳救逆，益阴和阳。
方药：通脉四逆加猪胆汁汤。
炙甘草二两，干姜三两（强人可四两），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），猪胆汁半合。
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。
折现代量（原方原量）：炙甘草30g，干姜45 g，制附子60g，猪胆汁10ml。
水600ml，煮取240ml，去滓，入胆汁10ml，2次分服。
注意：1、附子先煎、久煎。
        2、方后云：“分温再服，其脉即来”，可见服汤后脉象复出是药后显效的指征之一。
方解：通脉四逆——破阴回阳，通达内外
        猪胆汁———益阴和阳，兼以降逆。
        本方即《内经》“甚者从之”的反佐法。
案例78——吐泻：
周某，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。
处方：炮附子30g，干姜150g，炙甘草18g。
一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊，手足略温，汗止，惟险证尚在。
处方：炮附子60g，干姜45g，炙甘草18g，人参9g。急煎继续投药。
翌日，其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热”。观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肠肌硬痛等症出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15g，并用好酒用力擦其硬痛处。两剂烦躁去，诸证续减，再两剂，神清气爽，能起床矣。后用健脾胃，阴阳两补诸法，调养而愈。
《广东中医》1963：2：235。
按语：吐泻之后，阳虚至极，阴津不继，而见厥冷转筋，脉微欲绝诸证。治当回阳救逆，然又虑阴寒太盛，恐对热药拒而不受，故加胆汁反佐以引阳入阴。服后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象，但又有烦躁一症，故加茯苓而成茯苓四逆汤以除烦躁。法施有序，其效立竿见影。            （许小逊医案）
本条应与385条四逆加人参汤鉴别：
385条—阳亡液竭——无汗出无脉微欲绝——阳亡不甚，格拒未成—四逆加人参
本条——阳亡液竭——见汗出及脉微欲绝——阳亡已甚，格拒已成—通脉四逆加胆汁。