湖南省浏阳市中医医院 湖南长沙 430100
【摘 要】朱丹溪以阴阳及藏象理论为基础，重视调和气血，认为诸病皆从痰治，痰多挟风热湿火之邪，多阻塞经络，使得气机不畅、清窍昏蒙、经络瘀阻，但痰瘀互结最多见，生成月经病、中风、痹症及眩晕等疾病，导致其生活质量大幅度下降，其治疗以治痰之法为基础，多见痰瘀互结，需以祛瘀化痰为基础治疗方案，再根据病因病机，对症治疗。本文从痰证论治，痰瘀共治于妇科、中风及其他疾病入手，阐述痰瘀共治，探寻该治法之源头。
【关键词】朱丹溪；治痰之法；痰瘀共治
朱丹溪，为金元四大家之一，现存著作诸多，如《格致余论》、《丹溪心法》等，创“滋阴派”，其理论具有重脾胃、善用二陈、辨证论痰、痰瘀同治等特点[1]。朱丹溪认为痰邪为人体脏腑气机升降失常、津液布散障碍、积聚而成，属于病理性产物，丰富了痰证理论，辨明痰证病因病机、证候治则，同时灵活运用祛痰药物，促进痰证理论持续发展。本文以痰证论治，痰瘀共治于妇科、中风及其他疾病入手，阐述痰瘀共治，探寻该治法之源头。
1.痰证论治
痰证病种类型诸多、病情复杂多变，包含诸多怪病，而且经络、脏腑、四肢末端均可停留，范围非常广泛。朱丹溪认为痰证由来可分为外邪袭体，饮食内伤以及情志不遂，共3个方面，且将痰证分成多个类型，如湿痰、热痰及郁痰等，以及相应的治则、方药，即“痰之原不一”。朱丹溪认为痰瘀同源，津布散不利，积聚生痰，而气不足，无力推动血行，瘀阻脉络，而津血同源，互根互用，津血各自病变能够影响对方正常生理功能，即痰瘀病理密切相关，阻碍气机升降。痰为阴邪，向来易留于人体脏腑经络，难以去除，痰凝血瘀，继发气滞，反而使得痰阻更甚，恶性循环，形成痰瘀同病[2-3]。气为一身之根本，气机不畅，精微物质无力上濡头窍，加上“津液气血皆化于痰”，故“无痰不作眩”。朱丹溪认为痰证需“实脾土，燥脾湿”，长于二陈汤治痰，根据不同患者在痰证性质、脏腑虚实等方面的个体化差异灵活用药。朱丹溪首次提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”，认为痰瘀同治，而且根据病情轻重，选择不同的中药。比如痰证轻者常用中药包括陈皮、瓜蒌及贝母等，痰证重者常用枯矾及南星等药材，而痰证日久则需改用海浮石以及皂角子等，注重“顺其为先”，这与上文至痰瘀同源同治相吻合。
2.痰瘀共治于妇科
朱丹溪认为妇科疾病多为郁痰，即从郁论治，以经水不调、胎产及带下治疗，临床效果较好。《脉因证治·经候》认为气实停留于心，使得“心气停结”，需“调心气，通心经”，常用中药包括桃仁、香附及枳壳等。朱丹溪提出越鞠丸及六郁丸，用于痰瘀同治，注重升吐提气，其认为升举、催吐法不应局限于气陷及上中焦之邪，常人多需疏通气机以化痰解郁，然妇人在特殊时期，即经带胎产时，其气机升降，异于常人，如难产时，妇科气血凝滞，予以野天麻熬膏后，经白汤服下，而且多在气血调和稳定后，再用药，方可促胎儿分娩。月经病是妇科病的常见类型，其主要病机为痰邪挟湿邪、内瘀及体虚，故治疗需重于两点，其一为着重血，其二为重痰。月经不调，其原因在于痰多占据血海，肥人偏多，痰多、血虚生热，或因经血色偏淡，月经延后者，则表明痰过多。而崩漏则与胃中痰积流下、或气机升降失调使得津液停聚生痰，痰瘀同病，阻络而生病。
妇科月经病按照证型不同，而体现出不同的临床表现，其治法也有所差别，比如湿痰月经，则见月经量多少不定，崩漏，带下异常，或间夹血丝，痛经等，治疗多需健脾燥湿，或升中焦气机，强化脾气运化之功以化消痰瘀，部分兼食积者，需化痰、消积二法兼施，常用二陈汤，随症加减，满足临床所需，比如“经水不利”，则需二陈汤加川芎及当归，或加胆南星、香附以及苍术等，若痰多，则在二陈汤的基础上，加适当黄连及白术，常用中药如二术、川芎等；若痰瘀月经，则见经期前后不定，甚至闭经等症状或体征，需痰瘀同治，如“血枯经闭”，则在四物汤基础上加入红花及桃仁等，常用中药如桃仁、红花、川芎及黄连等。朱丹溪认为，月经病需以二陈汤为主方，四物汤为辅，可燥湿化痰，通畅气血，消瘀行经。
3.痰瘀共治于中风
中风病最早见于《内经》，不仅记载中风临床表现，而且还记载了中风病位，认为中风与体虚邪中、饮食不节、情志不畅等阴虚有关；但提出中风病名最早见于《金匮要略》“风之病”。朱丹溪提出中风病机在于痰湿，《丹溪心法·中风》中记载“湿土生痰，痰生热，热生风”，“中风大率主血虚有痰”，即痰湿挟热，需先治痰，再养血活血，需以清热寒凉方剂、中药为主，兼以化痰、行气，以二陈汤为基础方，痰盛则加生姜汁、竹沥，若兼气虚，则合用四君子汤，若兼血虚，则加四物汤[4]。但若中风之中脏腑，头窍失灵，或见便秘，则需联用三化汤及四物汤。而若中风之中经络，则以大秦艽汤以益血养血，濡肌荣筋，若兼热，则联用清热凉血消风方剂，若发病急骤，意识昏蒙，叫之不醒，或可见口角流涎，厚重痰鸣不绝，浮缓脉者，需先化痰，再祛风除热，后养血补阳。若中风见半身不遂者，轻则予以瓜蒂散或稀涎散，若中风见口眼歪斜、口角流涎者，或兼见半身不遂，则升举阳气，养血活血，调畅气机，汤剂内服，外用灸法，“微汗而愈”，若女性妊娠后中风，则需大补气血，再从痰治，按照左右手脉象不同，气血分治。
4.其他疾病
朱丹溪认为痰瘀同治还可用于痹症、眩晕、赤白浊以及积块等疾病。以痹症为例，多见风寒湿热之外源性邪气，内夹湿痰瘀血；痹症以痛为主症，兼见局部关节麻木不遂，肢体肿胀。朱丹溪提出痹症病机见于“血虚有热”，“血受湿热，久必凝浊”，故治疗需清热燥湿，养血益阴，常用当归、龟甲等滋阴补血药物[5-6]。赤白浊病机主要见于湿热、痰虚，故需燥湿化痰、清热补虚，多用二陈汤加减，或用青黛蛤粉丸。
5.小结
朱丹溪在《丹溪心法》中将痰证原因大体上分为三类，即外感、饮食内伤以及情志不遂，认为“肥白人多湿”，并将痰证根据不同病因病机分为风痰、寒痰以及热痰等多个类型，认为“因惊而生”、“因积饮而生热”、“因风而生”等，认为上述三大病因均可造成机体脏腑气血失调，津液布散不利，酿湿生痰，提出百病夹痰，丰富了痰的概念，认为痰随气机升降，来去不定，脏腑经络无处不到[7-8]。朱丹溪认为在痰证的治疗中理气是非常重要的，而且由于脾失健运、聚湿生痰，故燥湿多需健脾。不仅如此，提出痰瘀同在、痰瘀同治的观点，即治痰兼活血；而痰瘀同病，则见于窠囊，或为中风、眩晕等疾病的主要病因病机。总之，朱丹溪创“相火论”，系滋阴派创始人，其痰证理论丰富，痰瘀同治思想深刻独特，对后世影响深远。
参考文献：
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[2]周艳杰.朱丹溪学术思想举要[J].四川中医，2014，32（2）：27-29.
[3]杨喆，刘琴，黎亚，等.朱丹溪“左瘀右痰”论治中风浅析[J].湖南中医药大学学报，2016，36（9）：33-35.
[4]李小方.熄风化痰法及其临床运用研究[D].北京：中国中医科学院，2016.
[5]陈亚光，殷海波，王新贤，等.从痰瘀流注论治痛风[J].国际中医中药杂志，2016，38（7）：651-652.
[6]张洁.燥湿化痰法及其代表方剂研究[D].北京：中国中医科学院，2015.
[7]李瑶.祛痰法的概念诠释与运用法则研究[D].北京：中国中医科学院，2014.
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