【病例】糖尿病患者不能用糖？

来源：医学之声 作者：小巨人yy

究竟糖尿病患者能不能用糖？

病例简介：

患者老年女性，既往有“2型糖尿病”病史3年，在家服用降糖药物及使用胰岛素不规律，血糖控制情况不详；有“帕金森病”病史3年，在我院确诊后服用“美多巴”不规律；有“冠心病”病史3年；有“腔隙性脑梗死”病史2年。患者因“右侧肢体活动障碍3月”入院。患者于3月前突然出现右侧肢体活动障碍，伴不自主抖动；无明显头晕、头痛，无恶心呕吐、晕厥，未引起重视。患者因在家自行停用美多巴后出现肢体抖动，想调整合适的控制帕金森症状入院的，入院后按照既往用量予以美多巴0.125g po Bid，按照患者所述的在家用的格列美脲2mg po QD+二甲双胍0.85g po Bid+阿卡波糖50mg po Tid联合降糖，并密切监测血糖情况，同时根据患者症状调整美多巴剂量。

入院后电解质、血常规、肝肾功能等常规检查均在正常范围内。第二日查房时发现患者精神较差，追问家属诉患者近日来患者较前明显地多尿、多饮，小便常规检查回报：尿葡萄糖定性4+，尿酮体2+。立即停用口服降糖药，复查尿液分析，测得血糖21mmol/l，同时予以5%NS 500ml+胰岛素8u+氯化钾10ml补液，患者心功能尚可予以补1000ml/d，鼓励患者饮水。

第三日，监测血糖降至13.9时，改用0.9%GS 250ml+氯化钾5ml+胰岛素8u。复查尿液分析显示：酮体-，尿血糖4+。血气分析大致正常。酮体消失后，停止补液及静脉胰岛素，予以改用皮下注射长效胰岛素与口服降糖药联合降糖，继续监测血糖调整剂量。

病例分析：

患者出现“明显多尿、多饮症状同时精神欠佳”之后，结合既往血糖控制欠佳的情况，我们考虑糖尿病酮症酸中毒（DKA）的可能性大，同时小便检查回报尿酮2+，尿糖4+,均支持诊断。

那为什么该患者停掉了降糖的方案反而予以“补糖”呢？

DKA是常见的糖尿病急症，是以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用导致的代谢紊乱综合征。

胰岛素是由胰腺的β细胞分泌的一种肽类激素，对机体能源物质的储存具有重要意义。它可以：1.促进肝脏和肌肉摄取、存储和利用葡萄糖，降低血糖；2.促进脂肪的合成与存储，抑制脂肪酸的分解和利用，降低血中脂肪酸的浓度；3.促进蛋白质的合成和存储，抑制蛋白质的分解。

胰岛素的缺乏会导致:

一方面，葡萄糖的生成增多和利用减少，进一步增高血糖浓度，可引起渗透性利尿，导致体液和'体内糖总量”的丢失。

另一方面，脂肪分解增多产生更多的游离脂肪酸，导致体内酮体生成增多，这不仅可以引起渗透性利尿，而且会消耗体内的碳酸氢根离子，产生酸中毒，引起的厌食，恶心，呕吐等症状进一步加重体液的丢失。

在这些因素的相互作用下，患者会出现有休克等症状。休克不利于酸性代谢产物的代谢，进一步加重了酸中毒的程度。

因此，DKA病人的机体是处于“饥饿状态”：一方面丢失的多，从尿中排出了大量的糖，即出现尿糖，另一方面是“有糖用不了”，糖利用降低。所以补充糖是为了减少脂肪分解，进一步生成酮体，另一方面，在血糖降至13.9mol/l时，需要继续使用胰岛素和补液，防止低血糖的发生。