华医世界
图*国医大师李士懋老先生
国医大师李士懋老先生从事中医教学、临床工作50余年，学验俱丰，在学术上坚持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊，临床擅长治疗急症、心脑血管疾病及内科疑难杂症等，疗效颇佳。
李士懋老先生结合自身脉诊经验，并借鉴张仲景平脉辨证思想，逐步形成了“平脉析独”的特色经验。
结合2则医案，小师妹将其“平脉析独”经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
脉诊之要，平脉析独
平脉析独，即通过脉诊来解独处之象，析独处之奸。
李士懋老先生认为，平脉析独就是医者在平脉辨证的观念指导下，充分重视脉诊，利用脉诊所得的信息，对脉象进行整体和局部的双向分析，进而分析出疾病的性质、病位、病势等，从而指导临床治疗用药的一种思维方式。独，独处也，藏奸之地也。
其言始见《素问·三部九候论》，而详述于《景岳全书·脉神章》。
《素问·三部九候论》云：“何以知病之所在”？
岐伯曰：“察九候独小者病，独下者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病”。
此言之“独”，则示人以巧之意，失其巧，则如羊之亡歧，无图索径。
李士懋老先生认为独处藏奸者，其藏奸之道，如张景岳所言：“有部位之独也，有脏气之独也，有脉体之独也”。
然若想于纷纭脉象之中，解求独处之奸，李士懋老先生认为有以下几种情况：
①夫独者，乖也，部位之独者，诸部安然，此部独乖。如左寸独洪为心病，左关独弦为肝病，左尺独沉为肾病等。其主病均与该部所属脏腑相关。
②夫独者，独见一脉也。如六脉俱洪为心病，六脉俱弦为肝病，六脉俱沉为肾病等。五脏各有本属之脉，独现者病。
③夫独者，异也。脉体之独者，遍诊诸脉，某部独现某脉。如《素问·三部九候论》云：“独小者病，独下者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病”。
④夫独者，脉之与舌、症独异也。脉症相应为其常，不应为其变。如诸大热之象，独现沉小之脉。
此4种独处之奸，证之临床，往往相兼相杂，不易区分。
医案例举1
患者某，男，32岁
2013年6月3日初诊。
症见：头晕项强，两太阳穴处胀，胸闷，余无明显不适。
脉沉弦拘紧，舌暗红苔白，唇紫暗。
中医诊断：眩晕；
证属：寒凝脉痉。
法宜：温阳散寒解痉。方宗寒痉汤。
处方：
麻黄8g，桂枝10g，细辛6g
葛根30g，桃仁12g，虫10g
全蝎10g，炮附子（先煎）12g，蜈蚣10条
3剂，水煎服，5h服用半剂，加辅汗三法（连续服药、啜热粥、温覆），得汗止，不必尽剂。
2013年6月6日二诊
上方服后患者全身汗出，自述全身舒适，颈项及太阳穴均已不胀，胸闷减轻，脉转沉濡滑数，舌淡红，苔薄唇暗。
治以羌活胜湿汤加减。
处方：
羌活8g，独活10g，川芎7g
蔓荆子10g，藁本8g，秦艽10g
地龙8g，威灵仙12g，全蝎10g
蜈蚣10条，海风藤15g，滑石（包煎）10g。
7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2013年6月13日三诊
现无明显不适，脉转濡，嘱停药观察。
按：
眩晕，世医多称本虚标实为患，多以镇肝熄风、滋阴潜阳治疗，而李士懋老先生不囿常法，据平脉辨证之理，析其独处所藏之奸，活法圆机的处方治证。
张景岳认为：“虚实之要，莫逃乎脉”。此案脉沉弦拘紧
《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。
寒主收引凝泣，血脉不畅，则脉之应指沉弦拘紧，其为阴寒郁闭凝涩之理明矣。
脉之见沉弦拘紧泣滞，李士懋老先生谓之痉脉。沉主气，邪实者，阻遏气机，气血不能畅达以充盈鼓荡脉道，脉虽沉，然必沉而有力；
阳虚者，无力激扬气血，脉亦沉，然必沉而无力。
拘紧则为寒邪贼寇束缚正气之象，正气受邪则转索无常而拘拘然挺于指下，泣滞之感又言明其往来不利之蹇涩。减则为其体正气馁弱之象。
诸语相合，一个寒凝脉痉的独处之邪明矣。
以脉解症，其头晕项强、胸闷者，俱为寒邪束缚气血运行，正虚阳馁，上焦清旷之所失其离照，则阴霾显彰之象。
以脉解舌，患者舌质暗红为受拘之脉道不利，血行滞涩之象，苔白则为阳气不足，无力化热之征，故而综合分析认为患者为寒凝脉痉无疑。
此案李士懋老先生采用自拟之寒痉汤，其临床使用以痉、寒、疼为三大重点，痉即脉象痉挛之谓，寒即受寒之象，疼即疼痛表现，附以辅汗三法以使寒从汗解，疏达气血。
李士懋老先生认为汗解以正汗为要，不可令如水淋漓，病必不除。
患者汗出寒散后，并非一汗而愈，而是当观其脉证，随证治之。
二诊时，患者症减而脉转沉濡滑数，李老依旧平脉析独，认为其是寒祛而风湿化热，故予羌活胜湿汤加减，以收全功。
李士懋老先生此案先采辛温发散之法，用麻黄8g发越阳气，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》之言“麻黄发其阳故也”，阳气发越于外，不为寒邪束缚，则脉静而症解大半，后脉转而有化热之势，故方亦随脉而变，三诊终收佳效。
此案中脉两变，证亦两变，李教授因据定方，不远辛温遵经旨，方随证转终成功。
医案例举2
患者某，男，57岁
1985年5月13日就诊
肝癌术后，胁部留一引流管，终日流黄绿色液体，绿脓杆菌感染，高热39-40℃，持续1个月不退，已用多种进口抗生素，高热不见稍减。人已瘦弱不堪，备受折磨，痛不欲生，遂请中医诊治。
阳脉大，按之虚，尺脉沉细拘紧而涩。
中医诊断：内伤发热；
证属阴盛格阳。方宗：桂附八味丸。
处方：
炮附子（先煎）12g，肉桂6g
熟地黄12g，山药12g，泽泻10g
茯苓10g，山茱萸12g，牡丹皮10g
6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
热退身凉，阳脉敛而阴脉复。
按：
患者肝癌术后高热不除，是正虚，还是邪实？
李士懋老先生认为医者临证之时，对于疑难重症，往往易于偏执一端而目无全牛，此时若从脉诊入手，平脉辨证，从整体和局部评估脉势，诊有余不足，则可明晰病患缘由。
此患者独在何处？李士懋老先生诊脉认为其独唯在于阳脉大，按之虚，尺脉沉细拘紧而涩。
阳脉大而沉取为虚，则可知上部阳气虚浮于外，《素问·脉要精微论》云：“大者病进”，可知其病势之进展。
尺脉沉细拘紧者，则患者阴寒内盛、阳气温煦失职之可证，脉涩则为其气血运行之不利。
综合脉象，平脉析独，可知患者为阴浊上攻，水不制火，雷电飞腾，阴盛格阳，正如《素问·生气通天论》所云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。
李士懋老先生认为此患者脉症相符尚有可救治之机，遂以桂附八味丸为治，桂附引火归原使热下趋，而冀阳脉虚浮得潜敛，六味合奏养阴之效以复阴脉之收藏，诸药合用，药证相当，故而效如桴鼓之应。
文源：
中华中医药杂志.刘签兴、李轶璠、赵永辰.国医大师李士懋教授平脉析独经验拾零
李士懋老先生在临床上根据平脉析独这条主线，详察病情，分析病机，辨证施治，灵活运用诸法，或恒动以观，或截断扭转，或析独巧治，或整体求孤，在临床上真正做到了有守有图，平脉得真机，析独不忘本。
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