美国重型颅脑损伤诊治指南

 现将美国神经外科医师协会和脑外伤基金会，1995 年 5 月制订的《重型颅脑损伤诊治指南＞摘要简介如下。

该《指南＞有十五章，第一章前言，后十四章对颅脑损伤诊治处理面临的 14 个密切相关的问题，结合文献，分析评述，提出了指南性的处理意见 (这是目前国外几份《指南＞中最具有参考价值的资料，由上海长征医院、上海市神经外科研究所江基尧教授等在征得美国方面同意后译出，朱诚教授审阅。摘要内容以其译本并参阅原版本为依据)

第二章 创伤诊治体系与神经外科医师

1．在美国，每年有 150000 人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年 10000 例脊髓伤。共有 200000 人伤残。

2．要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。

3．加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。

4．经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低。

第三章 重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案

1．首要是迅速而充分的生理复苏。无 ICP 增高、脑疝者，不需要应用控制 ICP 的特殊治疗。有 ICP 增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。

2．是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疮征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人

3．伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于 90mmHg 为界。低血氧指氧分压低于 60nmlHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。

4．采用甘露醇降低颅内压。

5．过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低 ICP。研究表明，颅脑损伤第 1 日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气 (Pa002＜30mmHg) 有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低 ICP。

6．脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。

第四章 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏

1．应尽一切可能避免低血压 (收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑 (PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在 90mmHg 以上，同时脑灌注压在 70mmHg 以上。

2．重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生宰占 l／3 以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高 l 倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。

第五章颅内压监测指征

1．ICP 监测适用于入院 CT 检查有异常 (血肿、脑挫裂伤. 脑水肿) 的昏迷病人，GCS3—8 分者，适于作 ICP 监护。

2．ICP 的上限，大多数中心取 20mmHg，ICP 高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者 ICP 增高是处于高危状态。

3．监护脑灌注压 (CPP) 更为重要，通过连续监护 ICP 及血压，可测定 CI)P。应采取降 ICP 治疗，保证适当的 CPP，达到最大限度的复苏效果。

4．ICP 监护，主要意义是通过 ICP 客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室 C5F 引流也是一种降低 ICP 的治疗。ICP 资料还有助于判断预后。重型颅脑伤 GCS3—8 分的病人且 Ct 异常应行 IcP 监护。

5．认为 ICP 监测这一技术，十分有价值，大多数脑外伤专家考虑在 ICU 中，ICP 或 cpp 资料作为确定救治方案之参考。

第六章颅内高压治疗域值

1．大宗研究发现 ICP 20mmHg 作为 ICP 增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阂值，也有定为 25mmHg 者。当 Icp 高达 20—25mmHg ，应予降压处理。

2．与脑疵形成最相关的因素是 ICP 的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。
 

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编辑： 唐方