第197条 阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
一、学思
1、阳明病，反无汗，而小便利。
二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛。
若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
2、有一种阳明病是无汗、小便利。说是阳明病，就是肠胃有热，所谓的“里有热”。无汗，说明里热轻。
3、这种阳明病（指无汗、小便利这种症状的阳明病）二三日，（合并少阳病）“呕而咳，手足厥者”，会头痛。如果没有合并少阳病，不会头痛。
4、阳明病的情形很多，这是一种，这种阳明病合并少阳病会头痛，不合并少阳病不会头痛。
5、这一条的意义就是认识另一种阳明病。
6、呜呼，此一证，张璐言用“小青龙”，柯琴曰用“瓜蒂散”，曹颖甫曰用柴胡龙骨牡蛎汤，刘渡舟师用吴茱萸汤，终不知该用何方，方证对应难矣！
二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
（学思：胡希恕伤寒论讲座内容为：
“阳明病，反无汗”，阳明病应该有汗，而反无汗的原因很多很多。（上一节无汗是因为津液虚）这一节呢？
“呕而咳”这指着少阳病说的，少阳病还相当明显。有时候不到出汗的时候，也无汗。
“而小便利”说明里头是有热。
“二三日，呕而咳”，二三日是据全段说的，不是说是“反无汗、小便利”以后二三日，（而是说）根本这个病就是二三日。二三日是由表传半表半里，这时候里头有热，但是没到汗出的时候。怎么知道有热？小便利嘛。“呕而咳”，这还是少阳病。少阳病熏于肺要咳，可见热往上壅得厉害。
“手足厥”，这个厥不是一个寒厥，是热厥。咱们后头到“厥阴篇”就要讲了。厥有寒有热，这个热（而致的厥），尤其少阳病（是热厥），四逆散就是柴胡、芍药、甘草、枳实这四味药，也治手足厥，那也是热厥。热厥在书的后面有“热深者，厥亦深；热微者，厥亦微”，他只是说厥而已，这个厥不会大厥的。
因为少阳病，津液丧竭，吃柴胡剂，“津液得通，胃气因和”，后头有的。津液竭（学思：与前述“津液虚”是一回事），不旁达手脚也厥，这是壅热的关系。
由于有热，而且热往上攻，所以“必苦头痛”。所以“呕而发热、头痛”是柴胡证。
假设“不咳不呕，手足不厥者”，既不是少阳病而热又不甚，那么脑袋不会疼。这是就证来辨证的意思，后头有“呕而发热者，小柴胡汤主之”（学思：379条）。这说明这个热在里头有上行，有下陷的种种分别，上行的时候常常造成脑袋疼，但是没到里热实的情况，就不汗出，这种不汗出不是（上条所说）久虚。）
这又是一个阳明无汗的原因。阳明病，反无汗，应该有汗而反无汗。这个阳明病一开始不是真在在阳明，是在少阳病，“呕而咳”指的就是少阳病，这还没到阳明病大热汗出的时候，所以无汗。“而小便利”说明里头有热。
“二三日，呕而咳”，这个二三日是指着全段说的，不是反无汗、小便利以后的二三日，是这个病得了二三日，就是由表传半表半里的时候，这时候里头有热，但没到汗出的时候，怎么知道有热？就因为小便利。那么呕而咳是少阳病。这个手足厥不是寒厥，是热厥，这个热厥在少阳病，尤其是四逆散证也见到。
四逆散就是柴胡、芍药、甘草、枳实这四味药，也治手足厥，但是热厥。后面有“热深者，厥亦深；热微者，厥亦微”，它只是说厥而已，这个厥不会是大厥的，不像四逆汤那样。这个是因少阳病，里头津液丧失，同时有热造成的。那么吃了柴胡剂后，津液得充，胃气因和，手足也就不厥了，这后头有的。津液少，同时因为热，造成津液不旁达而手足厥，这是热的关系。
那么这个热往上攻造成“苦头痛”，所以呕而发热、头痛是柴胡证。
假设不咳不呕，手足不厥，既无少阳病而热又不甚，那头就不痛，这就是辨证的意思。后头有“呕而发热者，小柴胡汤主之”。这说明热在里头有上行，有下陷，这里是上行则头痛，但没到里热实的这种情况，同时这个不汗出不是像上一节那个津虚造成的。
“阳明病，反无汗，而小便利”，这论述的实际是阳明病的另一种表现形式。阳明病的病理是有里热，要散发里热，（学思：由于里热蒸腾）所以常常表现为汗出、小便频数等等的这类症状。
但是如果还有另外的情况，比如小便一直非常通利，甚至有点偏于频数，体内的热量又不是特别严重，通过排小便这一种途径散发里热已经足够了，这种情况下也常常表现为无汗的情况。（学思：李师讲解的合吾意。）
大家看，凡是来自临床的东西，不管出自谁之手都很客观。
在临床中，那些属于白虎汤证、白虎加人参汤证这类病理造成的糖尿病，这是一种常见的现象，其他的像阴性证造成的糖尿病咱不去讨论。咱就说这种糖尿病，虽然不同的患者之间在病理上都属于阳明里热，而且津液虚的情况下发生的糖尿病，但是有的无汗而小便频数，有的有汗而小便基本正常，还有的既有小便频数，又有汗出。 这样的病人我都碰到过，十几年了一直保持那种状态，有时午觉醒了都出一大身汗。要是这么看好像没有什么规律可言，但是其发病机制都属于里热，再去找其他的症状如脉、舌等，只要是有里热，汗多一点也好，小便多一点也好，两样都多一点也好，都有可能存在的。具体到这条论述的是一种小便通利，却没有汗出的阳明病状态，从理论上说，这种阳明病的程度，没有那种既汗也多、小便也频数的那么重，程度上可能稍微轻一些。（学思：这段多读）
“二三日，呕而咳”，这应该是少阳病的典型症状反应。特别是还给了一个“二三日”的日期说明，就更说明指的是少阳病了。
“手足厥者”，也应该把它看作是少阳病的症状反应。如小柴胡汤证和四逆散证，都有可能出现手足冷的情况。而且在后边的文字里，把“呕而咳”和“头痛”作为同一类相关联的症状来论述，也说明都是指少阳病而言的。
“必苦头痛”，还是要把它理解成少阳病。但是“头痛”这个症状，少阳病里可以出现，阳明病里也有这个症状，而这条里论述的正好是少阳、阳明合病的这种情况，“头痛”出现的几率就自然会比较高，所以这儿弄了个“必苦头痛”。
“若不咳不呕，手足不厥者，头不痛”。他把这些东西联系到一块了，说明这一套是一种类型的病，也就是说，如果没有这一系列的症状反应，它就不存在少阳病了。大家看看，论述症状里阳明病的症状并不是很重。那么，阳明病症状比较轻的话，头痛的机会就会比较低，所以这儿就来了一个论述：一旦没有出现少阳病，就不会头疼了。
通过这条，可以看出降两字格条文的作者在文风上与另外两类条文的作者有明显的差异，现在不说理论观点就说文风上。不仅如此，从条文的写作上甚至可以观察出这个人性格上的某些特点，也可以略见一斑。值得庆幸的是有了《康平本》，我们得以把这三个不同的作者去进行比较，就凭《康平本》这种特殊的排版方式给我们带来的信息。如果说没有《康平本》的话，你去对比什么呀？现在好多人因为没见过《康平本》，或者还不重视《康平本》，看了那个“伤寒例”、辨脉”、“平脉”，然后再看了这类条文，一口一个仲景如何如何，最起码这不是事物的本来面目。
咱们现在知道了这种排版的方式，在此基础上再重新审视这个条文，从论述风格上，这个条文可以说是拖泥带水、毫无经典论著的风范；从论述技巧上，这个条文不单单是内容上存在不必要的大量重复，而且语言上也如同绕口令一般，反复而呆板，让人感觉到很别扭。
四、金·成无己《注解伤寒论》
阳明病法多汗，反无汗，而小便利者，阳明伤寒，而寒气内攻也。
至二三日，呕咳而肢厥者，寒邪发于外也，必苦头痛；
若不咳不呕，手足不厥者，是寒邪但攻里而不外发，其头亦不痛也。
五、清·吴谦《医宗金鉴》
阳明病，法多汗，反无汗而小便利，是寒气内攻也；至二、三日呕而咳，寒邪上逆也；手足厥者，寒气见于四肢也；气上逆，则咳而苦头痛矣。
若不咳、不呕、不厥，则头不痛。
此证之头痛者标也，咳逆、手足厥者本也。
程知曰：无汗、小便利，呕、咳、肢厥、头痛，曷不谓太阳病？盖初起无头痛诸表证也，此头痛是二、三日后呕咳而厥所致，非因头痛致呕咳而厥也。
呕、咳二证，太阳、少阳俱有之，其表证未解，则属太阳病；其寒热往来者，则谓之少阳病也。厥，则厥阴有之，但无呕与咳也。
张璐曰：阳明无汗，呕、咳、手足厥者，得之荣卫俱伤而邪入深也。然小便利，则邪不在内而在外，不在下而在上，故知必苦头痛，仍宜小青龙主之。
若不呕、不咳、不厥而小便利者，邪必顺水道而出，岂有逆攻巅顶之理哉！
林澜曰：须识阳明亦有手足厥证，胃主四肢，中虚气寒所致也。
然头苦痛而咳，自与阴寒但厥者异矣。此类数条最为难解。
吴人驹曰：呕、咳、手足厥、头痛，皆由反无汗之故也。
六、清·柯琴《伤寒来苏集》
小便利，则里无瘀热可知。
二三日，无身热汗出恶热之表，而即见呕、咳之里，似乎热发乎阴。更手足厥冷，又似病在三阴矣。苦头痛，又似太阳之经证。然头痛必因咳、呕、厥逆，则头痛不属太阳。咳、呕、厥逆则必苦头痛，是厥逆不属三阴。断乎为阳明半表半里之虚证也。此胃阳不敷布于四肢故厥，不上升于额颅故痛。缘邪中于膺，结在胸中，致呕、咳而伤阳也。
当用瓜蒂散吐之，呕咳止，厥痛自除矣。
两“者”字作“时”字看，更醒。
七、清·黄元御《伤寒悬解》
无汗则阳气内虚，小便利则阳气下虚，经所谓水泉不止者，是膀胱不藏也。《素问》语。
二三日后，胃阳愈虚，气逆咳呕，手足厥冷，浊气上壅，必苦头痛。
不咳，不呕，手足不厥逆者，浊气未逆，故头不痛。
八、清·曹颖甫《伤寒发微》
本条同198条同讲。
阳明胃府含厥阴肝液、少阳胆液，以为消融水谷之助，此说发于近代西医。然仲师《伤寒》《金匮》中，往往含有此意，惜注家未有发明耳。（学思：近代西医言体液有：胃液、尿液、动脉血、脑髓液、胰液）
夫阳明之病，反无汗而小便利，则湿消于下而热郁于胃（肝与胃同部）。胃中有热，则肝阴伤而胆火盛，肝阴伤（学思：肝液亏少）则手足厥，胆火盛则上逆而病呕与咳。
胆火上逆，窜于脑部，则病头痛，此柴胡龙骨牡蛎汤证也（俗名肝阳头痛）。
盖厥而呕者，火上逆则为头痛，火下行，则便脓血，其证异，其理同也。
若但头眩、不恶寒，为胃中有热而胆火独盛，胆汁能消水谷，故无水谷不别之变而知饥能食。
胆火上逆冲激肺部，故其人咽痛，但欲清炎上之火，必当引热下行，此大黄黄连黄芩汤证也（俗名木火刑金）。
若失时不治，则其喉必痹（俗名喉痈）。否则亦必待便脓血而后愈（厥阴篇「咽中痛者，其喉为痹，便脓血者，其喉不痹」）。
所以然者，阳明热甚则肝阴伤，肝为藏血之藏，肝虚于上，而脓血便于下，所谓“铜山西崩，洛钟东应”也。
九、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条承接上条，进一步讲阳明虚寒而又夹寒饮上犯的证候。
反无汗继续前文而言，阳明病反倒没有汗，那就是说明这个人不是虚就是寒，意在言外。如果实还有热，一定是濈然汗出。
而小便利，小便还是利的，小便没有问题，说明里没有湿邪。
二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。到了两三天，呕而咳，呕就是胃气上逆作呕，而且咳嗽，手足还厥冷、手脚发凉。阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷是也。这样下了一个必字，这样的一个证候，这个人必定是头痛很厉害，必苦头痛。苦就是很痛苦，脑袋疼得很厉害。什么道理？胃里有寒。（学思：未必）
胃里有寒，胃气也虚，那么寒气它就上逆。
凡是寒气上逆，多少都带一些水饮，有点儿寒饮。
饮寒上逆必动水，阳热上亢必动风，这是一个规律。
寒邪上逆，就要有一点儿水饮，必然的产生一点儿水饮的上逆，所以又呕又咳，影响了胃气就呕，肺气不利就咳。
为什么手足厥者？他胃里虚寒，胃虚而寒，中焦之气不能禀于四肢，不能充养于四肢，所以手足厥冷。
必苦头痛就是说寒气往上逆，上犯于清阳，头为诸阳之会，阴寒来犯清阳之位，所以头痛很厉害。从呕而咳，到必苦头痛，这是往上冲的一个体现。到了胃就呕，到了胸肺就咳嗽，再往上到了头就必苦头痛。这是一种胃的寒邪上逆，中间也可能加了一点儿这个阴邪，水饮之邪，同时，冒阳之气不能够充养于四肢，寒邪发动的时候，胃阳之气就更不足了，所以手足要厥冷。这个病是不是总是这样啊？一天总是这样咳啊，呕啊，头痛啊。不是的，因为这是个虚寒。
若不咳、不呕、手足不厥者，头不疼。倘若不咳、不呕，寒气还没有往上攻的时候，手足也温的，头也不疼。
第196条在周身如虫行皮中状，胃气虚寒，是以久虚故也。
第197条不但胃虚，而且还有寒逆，往上攻了，临床上有没有这样的病啊？是有的，连呕带咳嗽、带头痛，这是有的。用什么方治？没处方。注家里七言八语说了很多的方子，根据我个人的意见，应当吃吴茱萸汤，吴茱萸汤是治胃寒的，也能治手足厥冷。
十、子恒试注
阳明病，燥热蒸腾而濈然汗出，反而无汗，或是因为津液不足，或是属于阳明虚寒。
小便通利说明津液不虚，无湿邪停聚。
过两三天出现呕吐，咳嗽，手足厥冷，原因是胃阳亏虚，寒邪所伤。呕吐是寒邪反胃，胃气上逆所致；咳嗽是寒邪犯肺，手足厥冷是寒邪散于四肢。从部位看是寒邪夹饮上逆所致，而头是诸阳之首，易被寒伤，所以一定会头痛的厉害；
若不咳嗽不呕吐，手足不厥冷，说明寒邪未上犯，则头必然不痛。此证吴茱萸汤应属有效方剂。
联系客服
