临证谈理中丸(三)理中丸是太阴病的主方吗？

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 理中丸是不是太阴病的主方，这个问题提出来以后，可能有好多人说，这个问题应该不是问题，因为我们从教材上学到的理中汤就是太阴病的主方呀，这没有什么疑问呀。是，我只是和大家讨论，并不是说不是，但是似乎讨论对我们是有用的。

太阴病源流

《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”太阴作为一个病，它表现的是腹满、呕吐、食不下、腹泻、腹痛，这是我们熟悉的。《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”太阴病，口不渴，病机是里有寒，治疗应该用温法，方剂应该用是四逆辈，这是《伤寒论》太阴篇里面的原文。

然后到王好古的《阴证略例》里面提到，《阴证略例》里面有个小标题叫：“海藏老人内伤三阴例”。张仲景的《伤寒论》，我们通常会认为他是从外感来（立论）的，三阴病是从外伤三阴这个角度论述的，而到了张元素、王好古他们这个时代，把内伤引进来。《内伤三阴例》里面，有太阴、有少阴，有厥阴，而在下面太阴病的主方，他列的是理中丸，然后《医宗金鉴》里面直接说：“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。”

《医宗金鉴》是清代的，王好古是元代的，最早的太阴病的主方（李东垣）应该是易水学派提出来的，至少在《伤寒论》里面没有这样说。而到了《医宗金鉴》里面，把理中合到四逆辈里面，在《医宗金鉴》之后，我们就基本上认为，理中汤就是太阴病的主方，好像成了一个公理了，就不需要论证了。

疑问、思考

当然我们需要思考。《伤寒论》第277条说：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”他为什么说“当温之”，而不说“当补之”呢？毕竟我们知道，理中丸是温补的一个方子，偏补的。还有，既然理中丸是太阴篇的主方，那么理中丸为什么没有出自太阴篇里面，而是出自霍乱病篇呢？

确实，理中丸我们在太阴篇里面是找不着的，我们只有找到霍乱病篇，我们才能找着理中丸。于是有人就说了，说《伤寒论》早就不是张仲景时代的《伤寒论》了，这种次序或分篇是后人编的，后人分的。

好，我们就说后人分，王叔和分的，还是谁分的？不管谁在这里这样编次，编次我们现在见到的《伤寒论》版本的这个人，他也是一位高人，他也值得我们学习，他这样编肯定有他的理由，他肯定是故意把理中丸放到霍乱病篇的，而不是无意的。并且他明确说“宜服四逆辈”，他没有说“宜服理中丸”。他没有直接告诉你宜服理中丸，并且直接把理中丸放到霍乱病篇，他肯定是有意的，那么为什么呢？

赵守真《治验回忆录》医案一则

好，我们再看一则医案。当代医家赵守真在《治验回忆录》里面，有这么一则医案：

男，50岁。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。

50岁的男性患者，平素特别喜欢喝酒，最近一个月左右肚子疼，呕吐一点，肚子疼就能轻一点，并且这个肚子疼发作没有规律，没有时间性，但是他只要喝冷的、吃冷的，或者受点凉，他就容易发作，或者容易加重。昨天又发作了，并且是剧痛，疼得很厉害，遍及全腹，这个范围上下，就是脘腹部都疼，并且腹内鸣响，鸣声上下相逐。喜呕，欲饮热汤。想喝点热水或者热汤，喝点热的，他就能舒服一点。

此病如何思考？

好，我们碰到这么一个病人，我们该怎么思考？如果从六经辨证，三阴还是三阳？应该是三阴证，是吧？三阴证里面，太阴、少阴、厥阴，应该是太阴病,是吧？像吧？如果我们辨到太阴病上，能不能用理中汤？

好，我们再换一个角度思考，这个患者是虚证还是实证？寒证还是热证？我们治疗该补呢，还是该泻呢？我们判定他虚证或实证，直接会影响到我们治法的选择该补呢，还是该泻呢，还是该补泻同施？我们选择了补，我们选择了泻，我们选择了补泻同施，我们这三种选择，得到的三张方剂是不一样的。

先以为胃中寒，服理中汤不效。第一次看，按脾胃虚寒看的，开的是理中汤，无效。再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。

寒湿结聚之证和中焦虚寒之证不一样。

盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效。

参术之补，有碍寒湿之行

这个说理的过程，我们不管它，我们只管结果。为什么前面用理中汤效果不好呢？原因是参术之补，有碍寒湿之行，这句话足可以成为中医的名言，可惜没有成了。

我们在易水学派的课上提到过，人参、党参、白术、苍术、茯苓这几味走中焦的药，针对脾治疗的药，它的用途是不一样的，该用术的时候不能用参，该用参的时候术代替不了，该用苍术的时候白术代替不了，该用白术的时候苍术代替不了。

这儿，“参术之补有碍寒湿之行”，我们想一想，现在临床上，这种误用的情况多不多？不单是“参术之补有碍寒湿之行”了，我们现在看看，我们临床上阿胶的消费量，我们就能知道，有多少病人被这样祸害。术都不可以用，怎么可以用那么多胶类的药呢？包括我们现在的膏制剂，我们在给病人开膏方的时候，考虑到这句话没有？

说白了，这个病人他是在正虚的基础上邪实，而现在病人的情况是，治疗邪实为急，应该先治邪实，后顾正虚。而在治疗邪实这个阶段，是不允许我们往进加补药的，即便是这个患者身体很虚，加进去，它就是无效的。

改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解。再剂，诸证如失，略事调补而安。

先用厚朴温中汤，症状缓解了，略事调补而安。什么方子调补呢？这时候就该用理中汤了吧？调补呀。

厚朴温中汤

这是李东垣的一张方子，厚朴、橘皮、甘草、草蔻、茯苓、木香、干姜，我们看看这张方子，厚朴、橘皮、甘草，好像在平胃散里面见到过，是吧？在平胃散里面，如果我们把苍术变成草豆蔻的话，那就很像平胃散加味，在平胃散的基础上加干姜，平胃散是治寒湿的，加干姜加重治寒湿、治寒的力量，再加茯苓、木香。

当然李东垣的厚朴温中汤和平胃散主治是不一样的，如果从李东垣用药的升降浮沉补泻法来分析的话，两张方子主治完全不一样。但是如果我们从脏腑辨证用药法去分析，如果我们实在不知道有一张厚朴温中汤，或者没有用过，那么我们可以用平胃散加减。这就涉及到平胃散和理中汤的区别。

太阴病的病机

这样我们讨论过来，我们再思考太阴病的病机，太阴病的病机关键在于寒邪，而不在于虚。于是太阴篇里面说“当温之”，温什么呢？温，针对的是寒邪；补，针对的是正气。而原文没有说补，只说温，温，针对的是寒邪。

太阴篇里面说，宜四逆辈，四逆辈是以干姜、附子为主药的，而干姜、附子是去寒邪的，为什么不把理中丸当主药呢？因为理中丸里面有参术，参术之补有碍寒湿之行，不利于我们去寒邪。因此，该用参术的时候用，不该用的时候我们是不用的。

用药精细，方成明医

那么倒回来，我们考虑太阴病，在《伤寒论》的太阴病里面，我们考虑它的病机，关键是寒邪，但在临床上，我们可能会见到虚寒，可能会见到寒湿，可能会见到虚、寒、湿，那么面对一个太阴病患者，我们就得仔细辨这个患者属虚呢，还是属寒呢，还是属湿呢？属虚寒呢，还是属寒湿呢，还是属虚寒湿？哪一种情况？或者虚寒都有的时候，虚有几分，寒有几分，湿有几分？

治疗的时候，虚，我们得补；寒，我们得去；湿，我们得化。这是不一样的。什么时候我们临床医生，把我们的用方用药细分到这一点了，我们就走上一条临床水平提高的快速道了，而我们要做到这一点，我们的方子需要精干。

《评选静香楼医案》一则

我们看一则《柳选四家医案》里面的医案。《评选静香楼医案》里面有这么一则医案：

脉迟、胃冷，腹胀，气攻胸胁，恶心少食泄泻。宜振脾胃之阳。干姜、益智仁、半夏、厚朴、神曲、槟榔、川椒、茯苓。

脉迟、胃冷、腹胀，胀气上攻胸胁，恶心、纳差、泄泻。像个少阴病吧？像个脾胃虚寒吧？可不可以用理中丸呢？他说不可以。该怎么办呢？宜振脾胃之阳。用的什么药呢？所有的药都是祛邪的，没有一味扶正的药。干姜、益智仁、半夏、厚朴、神曲、槟榔、川椒、茯苓，没有一味补药吧？既没有用参，也没有用术，原因是参术之补，有碍寒湿之行。

柳宝饴给加了一句暗语，说：“此温中调气法也。”用温热的药，用流通气机的药，让体内的气机流通了。中焦脾胃是人体一身气机升降出入的枢纽，我们不想让枢纽运转障碍，此温中调气法也。而我们看到前面这个描述，我们想一想，我们把这个病人放到我们现在临床上，有多少人会想到用理中丸？其实能想到、能开出很纯粹的一张理中丸的方子来的医生，还算水平很好的了。

为了让大家更高效的学习提升，在学习每节课的过程中，欢迎大家留言互相讨论，并在完整学完一张方剂后经过消化，再提出问题，请老师统一解答。


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高建忠读方与用方--贯通外感与内伤思维

高建忠

随证立法，依法处方，以方治证，心中清明，笔下圆活
说点什么吧

2天前喜来乐

高老师讲的太精彩了，听的出您是在用心来分析的，步步为营。“参术之补，有碍寒湿之行”记下了！！

2天前刘西中医

既往得失，一语警醒！理解深刻一分，用药精细一分，功夫深刻一分，疗效或见长一寸。观秦伯未，辩证分型，立方遣药，深叹“精细”二字。大家之为大家，非一分一分累积而难以仓促成就。再觅蚂蚁精神！学且思。

1天前初勤

太精彩了，受益匪浅！