实用手术技巧：尺骨鹰嘴V形截骨入路，强有力固定肱骨远端骨折！

引言

目前，肱骨远端骨折是对骨科医生的挑战。治疗的目的是关节面解剖复位，防止骨关节炎的发生，同时坚强的内固定能允许病人早期功能锻炼。问题的难点在于肱骨远端复杂的解剖、粉碎性骨折和可能伴有关节内骨折。肱骨远端小的骨折碎片因为太小只能用螺钉固定。尽管如此，术后坚强的内固定可以实现关节的早期活动。在老年肱骨远端的治疗中，固定的效果也会因原有的骨质疏松而进一步的减弱。

锁定加压钢板比传统的非锁定钢板在治疗骨质疏松方面的效果明显。有研究表明，伴有骨质疏松症的骨折使用了锁定加压钢板固定后，预后效果得到了提升。锁定加压钢板对肱骨远端的骨折尤其有用。

手术技术

术中定位成像

患者可俯卧位或支撑一侧手臂的侧卧位（图1），对所有骨凸起处用垫做保护。手术开始之前要准备好止血带，以便创造一个少血的环境。对于大面积的骨折或者胳膊较大的患者，要应用无菌的止血带尽量减少占用手术区域的范围。

图1 患者处于具有射线可透射臂支撑的横向位置

方法/显露

后正中切口在鹰嘴尖端处弯曲绕行切开（图2），可以避免瘢痕在其上产生。切口两侧采用全厚皮瓣应该到达三头肌腱膜。在肱骨的内侧明确尺神经，用棉花圈小心地暴露尺神经，要非常小心地处理尺神经。如果计划行尺神经前置，肘管需要充分的打开，这样神经不会在换位后扭结。

图2 表面标记和切入点

关节内骨折，特别是C2和C3型的骨折，完全暴露肱骨远端关节面需要行尺骨鹰嘴截骨。沿着鹰嘴的两侧剥离附着的肌肉和软组织，以暴露肱骨远端的关节面。通过肘肌瓣到达鹰嘴，同时保留肘肌神经分布和血液供应。

鹰嘴截骨术可以用细摆锯，在距离尺骨鹰嘴2cm处作V型或者横行切口（图3A～C）。

图3 A～C鹰嘴V型截骨

截骨在大切迹的中心，含有少量关节软骨的覆盖。在最后进关节面的时候要使用锋利、狭窄的骨凿，并且避免切到关节面。此外，鹰嘴截骨准确的还原是一个关键的过程。手术中不能使用厚骨凿，因为无法完成解剖复位而且骨折碎片将会受到过度压迫。这样，鹰嘴部分近端回缩，远端得以暴露（图4）。

图4 鹰嘴近端拉回可见骨折裂缝

复位技术

骨折一经确诊，目的是要使关节骨折块解剖复位，恢复骨折块的轴向排列。首先要复位关节面，骨折碎片可以使用复位钳或者克氏针固定。3.5mm的皮质螺钉或者是4.0mm的拉力螺钉可以使得骨折碎片牢固固定（图5）。

图5 用螺钉固定骨折块重建关节

然而，在粉碎性骨折的病例中，过度压迫的骨折碎片可以导致滑车变窄的风险。在这些情况下，要使用非加压螺钉或者是通过钢板的带头锁定螺钉。在某些情况下，关节内骨折可延伸在冠状或矢状平面。此时，无头螺钉像赫伯特螺钉或螺纹克氏针可以埋入关节面的下面。

一旦远侧关节碎片组装完成，它们将被重新复位到肱骨轴的端部。复位时要使用1.6mm的克氏针临时固定（图6）。复位完毕后，要在直视下或者图像下检查后完成最终的内固定。

图6 克氏针临时固定

骨折固定过程

（1）应用3.5mm的锁定加压重建钢板固定骨折：

• 锁定钢板之间在90°方位可以增加彼此的整体扭转刚性和弯曲力；
• 将钢板沿着内侧方向放到内侧脊；
• 在调整锁定钢板的轮廓时，建议把间隔小孔临时堵上，防止螺纹孔变形；
• 虽然绝对的解剖轮廓对于底层皮质不是必须的，应该注意距离骨骺区域2～3mm的距离，以防与软组织撞击。
• 对于背侧的施压钢板，钢板应该尽可能长但是不要影响到肘关节的伸展。钢板桡骨侧的前段应该与肱骨小头的后关节软骨临近。
  
• 内上髁周围的钢板可以用带头锁定螺丝插入到钢板的锁定孔里固定骨折碎片，应避免任何螺丝进入到鹰嘴窝和冠状窝内。如果带头锁定螺钉和常规螺钉放在同一个锁定板里使用时，要始终选择合适的螺杆使用，否则就忽视了加压锁定钢板的使用原则，结果会导致带头锁定螺钉的额外应力。

（2）复位完成充分检查后，用张力带将鹰嘴截骨固定：

骨折在直视下第一次复位。用两根1.6～1.8mm的克氏针插入到鹰嘴尖，起到防止截骨旋转的作用。要尽量减少前皮质的破坏，尤其是对于骨质疏松的患者，用1.25mm的钢丝通过远端钻孔来定位，小心地弯曲克氏针的近端到鹰嘴的近端，防止鹰嘴远端的移位，同样可以避免导线突出。另外一块3.5mm的锁定加压钢板可以用于固定骨折段。

缝合

修复在两侧的肱三头肌腱膜。再次检查尺神经，必要的时候要做尺神经前置术。要在皮层内放置引流管。术后肘关节要用无菌敷料覆盖并被抬高，患者可以立即做主动运动。如果软组织损伤或者固定不充分，可以短期制动。

术后管理

术后第1天要协助肘关节做积极主动的锻炼。持续被动运动装置是不必要的。早期的运动可以确保一个好的运动范围的恢复。通常在4～6周，骨折开始愈合的时候要加强肌肉的强度训练。

手术预后

Chan等人在2009年报道了24例肱骨远端骨折的患者通过切开复位并且使用3.5mm锁定加压钢板固定，所有的患者均显示出优秀或者良好的结果。这一结果和2005年Huang等人的结果相似。他们还发现，A型关节内骨折比C型关节内骨折、全关节骨折预后要好。

并发症

并发症包括骨折部位或是截骨部位的骨不连、内置物松动和脱出。也可以并发肘关节的关节僵硬，所以强制性的早期活动可以确保良好的功能恢复。也可能并发尺神经症状，但是可以通过谨慎的手术减少其发生。

典型病例

一位46岁的男性在下楼的时候打滑摔倒，在左肱骨远端发生一处Ⅰ级开放型C2骨折（图7A和B）。应用两个锁定钢板在肘关节屈曲90°方位下进行双钢板内固定（图8A和B）。术后第1天开始协助肘关节进行主、被动活动，3个月后关节功能恢复良好（图9A和B）。

图7 A和B术前X线片显示肱骨远端的C2型骨折

图8 A和B用3.5mm锁定加压板对C2型骨折进行双钢板固定

图9 随访3个月时间里，肘关节动能活动范围良好

总结

坚强内固定和正常解剖结构的准确复位是肱骨远端骨折的治疗的目标，锁定加压钢板的应用满足了这些需求。可以进行术后早期的锻炼，且并发症不常见。

本文参考：书名：关节内骨折治疗精要作者：[印]拉杰什·马尔霍特拉译者：禹宝庆，张殿英，苏佳灿出版社：同济大学出版社出版时间：2016-07，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。