【CDS2015】纪立农：糖尿病的诊断和筛查指标：血糖还是糖化血红蛋白？

纪立农

北京大学人民医院

编者按

血糖和糖化血红蛋白（HbA_1c）都是评价血糖水平的重要指标，对于糖尿病的诊断和筛查来说，采用血糖还是HbA_1c目前仍有争议。在本届CDS年会上，来自北京大学人民医院的纪立农教授就“糖尿病的诊断和筛查指标：血糖还是糖化血红蛋白？”发表大会报告。纪教授主要从对流行病学数据的解析、基于血糖的糖尿病诊断标准和基于HbA_1c的血糖诊断标准的制定依据，以及两种诊断糖尿病手段的优缺点等方面进行了阐述。

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流行病学的启示

　　2007~2008年在我国部分地区开展的流行病学调查采用1999WHO的糖尿病和糖尿病前期诊断标准开展筛查，估计出我国20岁以上成年人中糖尿病的患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%；2010年全国性的流行病学调查采用2010年ADA基于血糖和糖化血红蛋白（HbA_1c）的糖尿病前期和糖尿病诊断标准开展筛查，发现我国糖尿病的患病率为11.6%，较2007~2008年的调查结果增加了1.9%；糖尿病前期的患病率为50.1%，较2007~2008年的调查结果增加了34.6%。进一步分析2010年流行病学调查数据后发现，在该调查中通过与2007~2008年调查一致的OGTT筛查方法发现的新诊断糖尿病患病率为6.2%，加上在流行病学调查中登记的已诊断糖尿病的患病率3.5%，总的糖尿病患病率（9.7％）与2007~2008年流行病学调查相同。而2010年流行病学调查比2007~2008年流行病学调查多出的1.9%的糖尿病患病率由仅符合HbA_1c糖尿病诊断标准的新诊断糖尿病人群贡献。对于糖尿病前期患病率，在2010年调查中，31%的受调查人群符合基于ADA推荐的OGTT糖尿病前期诊断标准，19.1%仅由HbA_1c诊断（图1）。

▲图1. 2010年流行病学调查数据解析

　　

　　我们的研究发现，在社区普通人群中，如采用HbA_1c≥6.5%为糖尿病诊断指标，得出糖尿病的患病率为6.5%。而采用OGTT为诊断指标，得出的糖尿病患病率为11.1%；在医院高危人群中，采用HbA_1c≥6.5%为诊断指标，得出糖尿病的患病率为29.1%，而采用OGTT为诊断指标，糖尿病患病率为46.2%。因此，这两种指标诊断糖尿病所得到的结果差别较大。一项包括在96个人群共331 288例患者中开展的流行病学调查结果的荟萃分析显示，在绝大多数人群中，与OGTT试验诊断糖尿病所得到的患病率相比，以HbA_1c≥6.5%为糖尿病诊断标准所得到的糖尿病患病率偏低。仅在南亚人群中，采用HbA_1c诊断糖尿病的患病率较OGTT试验诊断糖尿病所得到的患病率增高。

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基于血糖的糖尿病诊断标准的优点和缺陷

　　血糖诊断糖尿病的切点是基于FPG和PPG与视网膜病变的相关性来确定的，当FPG和PPG高于诊断切点时，视网膜病变的发生风险显著上升。在Pima印第安人、埃及、日本和美国人群中均有类似的研究证实这一点。我国已经发表的研究结果显示，当空腹血糖>7.2mmol/L，餐后2小时血糖>10.7mmol/L，HbA_1c>6.4%时，视网膜病变的发生风险明显升高。我们在北京平谷人群的研究结果也显示，当空腹血糖>7.03 mmol/L，HbA_1c>6.4%时，视网膜病变的发生风险将显著增加。

　　采用OGTT与HbA_1c筛查和诊断糖尿病各有优缺点。OGTT目前仍是糖尿病诊断的金标准，与并发症发生的风险相关。然而，OGTT试验存在许多缺点，包括需要空腹；耗费时间；生物变异性大，缺乏重复性；FPG与PPG缺乏一致性。此外，遗传学研究发现，与2型糖尿病相关的基因与空腹血糖增高相关的基因间仅有少部分重叠，并不完全吻合（图2）。不同糖尿病类型的微血管并发症风险也存在差异。MODY2（葡萄糖激酶基因突变）患者血糖仅轻度非进行性增高，发生微血管并发症的风险非常低。遗传学研究提示符合目前血糖诊断标准的部分糖尿病患者可能被“误判”为糖尿病。

　　▲图2.糖尿病基因与空腹血糖相关基因重叠的启示

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基于HbA_1c的糖尿病诊断标准的优点和缺陷

　　HbA_1c筛查和诊断糖尿病不需要空腹，节省时间，日间变异性低，与并发症发生的风险相关（被流行病学研究和RCT研究证实）。2009年国际专家委员会基于糖尿病视网膜病变发生风险与HbA_1c的相关性，建议将HbA_1c≥6.5%作为糖尿病的诊断指标，随后ADA和WHO分别与2010年和2011年相继采纳该建议。DETECT-2研究对来自5个国家28010例受试者进行分析发现，HbA1c>6.5%时，视网膜病变患病率明显升高。但来自对印度人群的研究发现，在南亚人群（印度）中，采用HbA_1c作为糖尿病诊断标准增加糖尿病或糖尿病前期的患病率，并认为南亚人群中HbA_1c增高与缺铁性贫血指标相关。我们对北京平谷人群的研究数据的进一步分析也提示，由HbA_1c单独诊断而OGTT正常的糖尿病前期和糖尿病患者血红蛋白水平更低，平均红细胞体积、红细胞分布宽度和铁蛋白水平更低。

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总结

　　2010年流行病学调查在大样本的普通人群中提供了评价在我国采用血糖或HbA_1c诊断标准筛查和诊断糖尿病前期和糖尿病的相关性的机会。当前基于血糖和HbA_1c的糖尿病诊断切点是在群体研究中分别根据血糖或HbA_1c与视网膜病变的相关性而获得的，缺乏个体精准性。符合血糖和HbA_1c诊断切点的糖尿病患者仅有部分重叠，部分患者仅单独满足血糖或HbA_1c诊断糖尿病的切点。缺铁性贫血或缺铁状态是导致HbA_1c与血糖分离的重要原因，在缺铁人群中HbA_1c可能不适合做为诊断糖尿病的工具。另一方面，符合血糖或HbA_1c诊断切点的部分个体仅呈轻度非进展性血糖增高，这些个体并发症发生风险非常低，在目前的糖尿病诊断体系下被“误诊”为糖尿病。

　　总之，群体研究中基于血糖和基于HbA_1c的糖尿病诊断方法各自有优缺点，适用人群也存在特异性。未来，建立大规模前瞻性队列研究，以观察糖尿病的自然病程是实现精准诊断糖尿病的必经之路。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）