转：阳明病

《伤寒论》说：“阳明之为病，胃家实是也。”

“伤寒三日，阳明脉大。”

“阳明病外证云何?答曰：“身热汗自出，不恶寒，反恶热也。”

“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸衣，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，清者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”

“阳明病，汗出多而喘者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

总结

凡出现身热，汗自出，不恶寒反恶热脉大等证，就叫阳明病。阳明病分经证和腑证二类；阳明经证是邪在胃中的病变；阳明腑证是邪在大肠的病变。

病理机制

1．阳明经证：外邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液，出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。

2．阳明腑证：外邪人里化热，与大肠的燥热相合，以致津液被耗，燥结成实，

《伤寒论》

阻滞于中，即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。

中医诊断

当其高热散漫之际，则以寒凉药清热为治，所以阳明经证主要用清法，可选用辛寒苦寒清解里热的方剂；若热与实结于大肠则以寒下药为治，急下存阴，争取时间，不使煎熬津液，所以腑证主要用下法，可选用苦寒泻下的方药。

1．阳明经证治法：阳明经证是里热蒸腾所致，表里俱热，所以治宜石膏汤。

2．阳明腑证治法：阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。治疗的目的是排除燥实，清肃里热。由于病变有轻重缓急的不同，所以阳明腑证的治法有三个方子：调胃承气汤为泻下缓剂，是治疗腑实初起，结而未实，或津液受损以燥热为主的证候，小承气汤是治疗腑实以痞满实为主；大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。

“实则阳明，虚则太阴”，这是一句有实践经验的中医谚语。阳明病可以转变为太阴病，也就是抗病力由强到减弱的表现，预后不良；太阴病也可以转变为阳明病，则表示抗病力由弱转强，预后佳良。

中医治疗

大承气汤方

大黄四两酒洗，浓朴半斤炙去皮，枳实五枚炙，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。大承气汤方，所以通肠中因热之燥结也。故以大黄之性善攻下，且善泻热者为主

阳明病治疗中药

药。然药力之行必恃脏腑之气化以斡旋之，故佐以朴、实以流通肠中郁塞之气化，则大黄之攻下自易为力矣。用芒硝者，取其性寒味咸，善清热又善软坚，且兼有攻下之力，则坚结之燥粪不难化为溏粪而通下矣。方中之用意如此，药味无多，实能面面精到，而愚对于此方不无可疑之点，则在其药味分量之轻重也。

《神农本草经》谓大黄能推陈致新，是以有黄良之名，在阳明蕴有实热大便燥结者，原宜多用。至浓朴不过为大黄之辅佐品，竟重用至半斤，较大黄之分量为加倍，若按一两为今之三钱折算，复分两次服之，则一次所服之药，当有浓朴一两二钱。夫浓朴气温味辛，若多用之，能损人真气，为人所共知，而其性又能横行达表，发出人之热汗。忆愚少时，曾治一阳明实热大便燥结证，方中用大黄三钱，服后大便未通下，改延他医，方中重用浓朴一两，服后片时出热汗遍体，似喘非喘，气弱不足以息，未逾半日而亡矣。此诚可为前车之鉴也。是以愚谓此方之分量必有差误，愚疑此方浓朴之分量，当亦如小承气汤为大黄分量之半，其原本或为浓朴之分量半大黄，大抵由此半字而误为半斤也。 所谓脉迟者，言其脉象虽热而至数不加数也（非谓其迟于平脉）。此乃病者身体素壮，阴分尤充足之脉。病候至用大承气汤时，果能有如此脉象，投以大承气汤原方，亦可随手奏效。而今之大承气汤证如此脉象者，实不多见也。此乃半关天时，半关人事，实为古今不同之点。即浓朴之分量原本如是，医者亦当随时制宜为之通变化裁，方可为善师仲景之人。非然者，其脉或不迟而数，但用硝、黄降之，犹恐降后不解，因阴虚不能胜其燥热也，况更重用浓朴以益其燥热乎？又或其脉纵不数，而热实脉虚，但用硝、黄降之，犹恐降后下脱，因其气分原亏，不堪硝、黄之推荡也，况敢重用浓朴同枳实以破其气乎？昔叶香岩用药催生，曾加梧桐叶一片作引，有效之者，转为香岩所笑。或问其故，香岩谓︰“余用梧桐叶一片时，其日为立秋，取梧桐一叶落也。非其时，将用梧桐叶何为？”由斯知名医之治病，莫不因时制宜，原非胶柱鼓瑟也。是以愚用承气汤时，大黄、芒硝恒皆用至七八钱，浓朴、枳实不过用二钱。或仿调胃承气汤之义，皆减去不用，外加生赭石细末五六钱，其攻下之力不减大承气原方，而较诸原方用之实为稳妥也。至其脉象数者，及脉象虽热而重按无力者，又恒先投以大剂白虎加人参汤，煎汤一大碗，分数次温饮下，以化胃中燥热，而由胃及肠即可润其燥结，往往有服未终剂，大便即通下者。且下后又无虞其不解，更无虑其下脱也。其间有大便未即通下者，可用玄明粉三钱，或西药留苦四钱，调以蜂蜜，开水冲服。或外治用猪胆汁导法，或用食盐（若用熬火硝所出之盐更佳）融水灌肠，皆可通下。至通下之后，亦无不愈者。

小承气汤方

大黄四两酒洗，浓朴二两炙去皮，枳实三枚大者炙。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。大承气汤所主之病，大肠中有燥粪，是以用芒硝软坚以化其燥粪。小承气汤所主之病为腹大满不通，是其病在于小肠而上连于胃，是以但用大黄、朴实以开通其小肠，小肠开通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，而胃中之食可下输于小肠，是以胃气得和也。此大、小承气汤用法之分别也。而二承气汤之外，又有调胃承气汤，更可连类论及之。

调胃承气汤方

大黄四两去皮清酒浸，甘草二两炙，芒硝半升。上二味，咀，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再上火微煮令沸，少少温服之。大黄虽为攻下之品，原善清血分之热，心中发烦实为血分有热也。大黄浸以清酒，可引其苦寒之性上行以清心之热而烦可除矣。证无大便燥结而仍用芒硝者，《内经》谓热淫于内治以咸寒。芒硝味咸性寒，实为心家对宫之药（心属火，咸属水故为心家对宫之药），其善清心热，原有专长，故无大便燥结证而亦加之也。用甘草者，所以缓药力之下行，且又善调胃也。不用朴、实者，因无大便燥结及腹满之证也。

承气汤虽有三方，而小承气及调胃承气，实自大承气变化而出。《伤寒论》所载三承气主治之证不胜录，然果洞悉三方之各有用意，及三方药力轻重各有区别，且所主之病虽有上、中、下之分，而究之治上可及于中，治中可及于下，分治之中，仍有连带关系，自能凡遇宜用承气汤证，斟酌其宜轻宜重，分别施治而无差谬矣。至于愚用承气汤之经过，又恒变化多端，不拘拘于三承气汤中之药味也。今试举数案以征明之。

什么是阳明病？

2017-11-24  明月翠竹   阅 1305  转 12

分享：

09'35''

大家好！我是鲍艳举，今天和大家分享的题目是《什么是阳明病？》

自学习经方和六经辨证以来，我感觉六经中最容易辨析的就是阳明病，而且历代医家对阳明病的认识也是最没有“争议”的。那么什么是阳明病？《伤寒论》第180条提到了阳明病的提纲证：“阳明之为病，胃家实是也。”

一般阳明病包含两个方面的内容，一个是阳明经证，常见的症状有“大热、大渴、大汗、脉洪大”所谓的四大证，也就是白虎汤类方证；另一个是阳明腑证，常见症状有“痞满燥实坚”，也就是承气汤类方证。这些描述和诊断应该是比较明确的，只要学过中医和《伤寒论》的人应该都知道这些概念。

但是，我在临床上发现很多医师应用白虎汤和承气汤的机会非常少，可能很多人认为在临床上很难见到典型的“大热、大渴、大汗、脉洪大”四大证和“痞满燥实坚”的表现，很多人还可能是认为白虎汤和承气汤药性比较凶猛，用不好怕会出现严重的不良反应，所以，很多人为了稳妥起见，一般选用白虎汤和承气汤的替代方子和药物。

学医之初，我也是这么想的，一提到白虎汤和承气汤，就感觉这两个方的药性猛烈，一般多用于急危重症，而且还要将阳明四大证和“痞满燥实坚”症状全部出现了，才敢放心地用，有时候即使都出现了，也不会用，为什么？主要还是辨证的功夫没有到。还有什么原因呢？主要还是对阳明病的内涵没有深入理解。

阳明病的定义

那么什么是阳明病？阳明病就是里阳证，也即广义的里实热证，具体的表现形式有：

1、狭义的里实热证，代表方剂有白虎汤、承气汤以及后世的一些清热解毒的方剂和药物；

2、里痰热证，代表方剂有小陷胸汤；

3、里湿热证，代表方剂有四妙散、八正散和三仁汤等；

4、里实热兼津液虚证，代表方剂有白虎加人参汤、竹叶石膏汤等；

5、里水热互结证，代表方剂有葶苈大枣泻肺汤等；

6、里瘀热证，代表方剂有抵挡汤、桃核承气汤等。

阳明病的诊断标准

那么，阳明病的诊断标准是什么呢？看到什么症状就要考虑阳明病呢？主要有以下三个方面：

一、口干；

二、脉滑或数；

三、大便干。

诊断标准一：口干

第一个诊断标准为口干。里实热导致体内津液耗伤，出现口干，或伴有口渴，或不渴。代表方子为白虎汤，或白虎加人参汤。另外，口干亦可见于单纯的津液亏虚证，这样的口干就不是阳明病了。

此外，阳虚或气虚，水湿痰饮内停，津液不能上承，表现为口干，这种往往表现为干口但不渴，常见的方证有五苓散和理中汤等，这个也不是阳明病的范畴。

出现了口干，首先要考虑是不是里的实热证，只要是里实热证的，就是阳明病，如果不是，就不是阳明病，就是其他的病证。

诊断标准二：脉滑或数

第二个标准为脉滑或数，阳明病里实热的脉象多为滑或数，是气血受邪热鼓动，出现运行加速，表现为滑或数脉，而且多为有力的脉象。津液亏虚、阴虚所致的虚热亦可导致气血运行加速，出现滑脉或数脉，但这些滑脉或数脉多细而无力，就不是阳明病。

此外，痰饮水湿瘀血与实热结合时，亦可出现滑脉或数脉，是里实热证，就是阳明病。

诊断标准三：大便干

第三个标准为大便干。实热内结于里，耗伤肠道津液，出现大便干，表现为承气汤证的“痞满燥实坚”，就是承气汤证。此外，气血阴阳亏虚、阴寒积滞亦可导致大便干。临床上单纯由于气血阴阳亏虚，或纯阴寒积滞的导致的大便干比较少，大多会使大便燥结于里，郁久化热，合并有里实热证。

现在有不少中医大夫不会治疗便秘了，一方面开着中药处方，一方面又开着通便的中成药或开塞露灌肠剂等；还有一些大夫根本就不关注便秘，比如有些消化科的大夫，只管健脾益气；有些肿瘤科大夫，只管扶正抗癌；有些心血管科的大夫，只管活血化瘀，止疼祛湿，根本就没有关注到便秘。这些都是非常不正确的辨证思维。

大便是驱邪的主要通道，假若便秘不解决的话，其他的治疗都可能是舍本逐末。

我见到有些患者住院前，反复叮嘱大夫，“大夫，我这次住院只想解决一下便秘的问题。”其实，患者都非常清楚，假如大便不通的话，会非常影响患者其他的症状和疾病的，所以，大便干是我们要首先考虑的主要问题之一。我还发现一些脑梗、心梗的患者，有相当一部分的合并症就是便秘的问题；所以便秘的问题在临床上是非常常见的。

那么为什么大便干在临床上不容易解决呢？主要是大便干牵涉到寒热虚实错杂的情况比较多，单纯实热导致的承气汤类的大便干、单纯气虚导致的黄芪汤类的大便干和单纯血虚导致的润肠丸类的大便干比较少，往往都是寒热虚实阴阳夹杂在一块的。

很多大夫一提到大黄、芒硝等承气汤类，都认为是虎狼猛药，不敢轻易运用，特别是合并有虚证的时候，往往更加谨慎，不敢用，不敢用就没法解决。比如说一些年轻的小姑娘，她就是大便干，还有胃痛、胃炎，还有月经不调，手脚冰凉，这个时候你还敢用大黄吗？临床上遇到这类复杂病症一定要精细辨证，大胆用药，方能取效。

还有一些患者，便秘非常严重，感觉他的病症不重，但是在便秘治疗上，用药要非常重才能取效，用大黄芒硝都要用到30-45g才能通大便，为什么呢？这部分患者大多在早期服用了很多通便药，或者是长期服用减肥茶，导致的肠道麻痹，这类患者治疗起来相对比较困难，治疗时间相对也较长。

还有一些患者服上中药能够保证大便通畅，一停药就没有大便了，这些患者要怎么处理呢？我的处理原则就是，让患者间断服用中药，就是服用一段时间中药，大便通畅，然后停一段时间，给肠道一个自动修复的时间，再服用一段时间，保持大便通畅，逐渐恢复肠道的功能，最后让患者能够停药。

以上就是我对阳明病的理解，临床上看到口干、脉滑或数、大便干，首先要考虑到是否是阳明病，只要是里的实热证，假如是里的湿热证，那就是阳明病，六经体系中的阳明病就这么简单。

课后思考题

今天给大家留的问题是：你在临床上大黄和芒硝的用量最大用到多少？

阳明病

问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗、利小便，胃中燥、烦、实、大便难是也。阳明之为病，胃家实也。问曰∶缘何得阳明病？答曰∶太阳病，发汗若下若利小便者，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明病也。伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便利，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过，太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。阳明病，若能食为中风，不能食为中寒。阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛，若不咳者，咽不痛也。阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，故攻其热必哕也。阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸，下之腹满如故。所以然者，脉迟故也。阳明病，欲解时，从申至戌上。伤寒呕多，虽有阳明症，不可攻也。阳明病，面合赤色，不可攻之，攻之必发热，色黄，小便不利也。阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

胃实不大便

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，须当发汗，若头痛者必衄，宜桂枝汤。阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。阳明病，胁下硬满，大便不利而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。若上焦得通，津液得下，胃气因和，身 然汗出而解。

阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤；脉但浮无余症者，与麻黄汤；若不小便，腹满加哕者，不治。

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。（许学士云∶宜小柴胡汤。）阳明腹满，脉浮紧，口苦咽干而喘，若发热汗出，不恶寒反恶热，身重者，忌发汗，忌加烧针，忌下也。（论见自汗。）阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。

上胃家实不大便，虽三尺之童，亦知可下也。殊不知仲景之法，虽有胃实症，若表未解，及有半表者，亦先用桂枝、柴胡以解外，然后视虚实消息之也。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便时，宜用蜜煎导而通之。若土瓜根及入猪胆汁皆可导之。

蜜煎导法

用蜜七合，入铜器中，微火熬，稍凝似饴状，搅之勿令焦，候可丸，以手捏作挺子，令头锐，大如指，长二寸许。乘热急作之，纳谷道中，用手急捺住，欲大便时乃去之。又，猪胆汁方

用大猪胆一个，泻汁和醋少许，和匀灌入谷道中，如饭时顷，大便自去。

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

阳明病，潮热，不大便六七日，恐有燥粪，欲知之法，少与小承气汤，转矢气者，有燥屎，可攻；若不转矢气者，无燥粪，不可攻。（方论见潮热。）阳明病，汗出，大便硬而谵语者，宜小承气汤。（方见谵语。）不大便腹满者，宜下之，若但绕脐痛者，则为燥屎，宜承气汤。若心下至小腹满痛者，则为结胸，宜陷胸汤。（方见腹痛。）阳明病不吐不下，心烦者，宜调胃承气汤。阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，汗剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈汤主之。小便不利，大便乍难乍易，有微热，喘冒不卧者，宜大承气汤。（论见不得卧。）阳明症，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。（方见蓄血。）无尽里症，下后脉数不解，消谷易饱，六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便难，其脾为约，麻仁丸主之。

麻仁丸（丹溪云∶气实而表药也。）

麻仁（一升） 芍药 浓朴（去皮，姜制） 枳实（各四两） 杏仁 大黄（煨。各八两）

上为末，蜜和丸，如桐子大，米饮下二三十丸，未知，益之，每日三服。

阳明口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（《活人》云∶轻则犀角汤，重则抵当汤。）

□

〔许学士〕有一士人家病二人，皆旬日矣，一则身热无汗，大便不通，小便如涩，神昏而睡，诊其脉长大而实，予用承气下之而愈。一则阳明自汗，大便不通，小便利，津液少，口干燥，其脉亦大而虚，作蜜煎三易之，下燥粪得溏利而解。其家曰∶皆阳明不通，何以治之异？予曰∶二症虽相似，然自汗小便利者，不可荡涤五脏，为无津液也。然则伤寒大症相似，两症稍有不同，宜仔细斟酌。正如格局看命，虽年月日时皆同，而贵贱穷通不相侔者，于一时之中有浅深，故知不可不谨。

阳明病发多反无汗，其身如虫行皮中状者，此久虚故也。阳明病，反无汗而小便利，三日呕而咳，手足厥者，必头痛，若不咳呕，手足不厥者，头不痛。（注云∶小便利者，寒邪内攻；肢厥头痛，寒邪外攻也。）

阳明胃实，脉浮无汗而喘，宜麻黄汤。（论见胃实有表条。）阳明病，无汗，小便利，心中懊 者，身必发黄，宜茵陈蒿汤。

脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。脉沉而迟，不能食，身体重，大便硬，名曰阴结也，期十四日当剧。

少阴病，但欲寐，腹胀不大便者，承气汤主之。（论见但欲寐。）

胃实续法

□

〔《集》〕伤寒大便不通∶期门（一云章门） 照海

□

〔海〕已寒丸 治阴症服四逆，数日不大便，躁渴者。（方见躁条。）

自汗

□

〔成〕自汗者，谓不因发散而自然汗出也。

问曰∶阳明外症云何？答曰∶身热汗自出，不恶寒，反恶热也。问曰∶病有得之一日，不发热而恶寒，何也？答曰∶虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。问曰∶恶寒何故自罢？答曰∶阳明居中土，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。伤寒转属阳明者，其人 然微汗出也。

□

〔《本》〕太阳初得病时，发其汗，先出不彻，因转属阳明也。汗出身热不恶寒，便谵语者，宜承气汤。（论见谵语。）

阳明病发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

□

〔许〕有人患伤寒，目痛，鼻干，不得卧，大便不通，尺寸脉俱大，已数日。一夕汗出，予谓速以大柴胡汤下之，医骇曰∶阳明自汗，津液已涸，法当用蜜煎，何苦须用下药。予谓曰∶子虽知蜜煎为稳当，还用大柴胡汤，此仲景不传之妙，公安能知之。予力争，竟投大柴胡汤二帖，愈。仲景论阳明之病，多汗者，急下之。人多谓已是自汗，若又下之，岂不表里俱虚。又如论少阴云，少阴病一二日，口干燥者，急下之。人多谓病发于阴，得之日浅，但见干燥，若更下之，岂不阴气愈甚。举此二端，则其可疑者不可胜数，此仲景之书，世人罕能读也。予谓仲景称急下之者，亦犹急当救表急当救里之说。凡称急者有三变。谓才觉汗未至津液干燥，便速下之，则为径捷，免致用蜜煎也。若胸中识得了了，自无可疑，若未能了，误用之，反不若蜜煎之为稳也。

阳明脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗，则心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕，躁不得眠。若下，则胃中空虚，客气动膈，心中懊 ，舌上胎者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（注云∶脉浮发热口苦者，邪在表；脉紧自汗腹瞒不恶寒者，邪在里，此表里俱有邪宜和解。）

阳明欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂， 然汗出而解，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

阳明病，若中寒不能食，小便不利，手足 然汗出，此欲作痼瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

太阳病，发热汗出，不恶寒者，为柔 。（论见 。）太阳病，吐后汗出，不恶寒，发热，关上脉细数，曰小逆。（论见发热。）

汗出身热不恶寒，里症，前条阳明病是也。汗出身热恶风寒者，宜桂枝汤。（论见发热。）兼项强痛者，桂枝加葛根汤。（论见项强。）兼骨节烦疼，不得屈伸，小便不利者，甘草附子汤。（论见风湿身热条。）若发汗后遂漏不止，恶风者，桂枝附子汤。（论见后条。）若夏月中暑，自汗，身热恶寒，脉微弱，口渴足冷者，白虎加人参汤主之。（方论见中者。）

伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

汗出心下痞满有二症∶其痞按之濡软不痛而恶寒者，宜附子泻心汤；其痞按之硬，引胁痛，而身体不恶寒者，宜十枣汤。（方论见痞条。）

太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝加附子汤

附子（制，一个） 桂枝（去皮，二两） 生姜（一两半） 甘草（炙，一两） 大枣（六枚）

上 咀，每服五钱，水煎温服。

□

〔许〕有一人得太阳症，因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛而不伸。予诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。予曰∶在仲景方中有两症，大同而小异。一则小便难，一则小便数，用药少瘥，即有千里之失。仲景第七症云∶太阳发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。第十六症云∶伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反以桂枝汤攻表，此误也，得之便数，咽中干，烦躁吐逆。

一则漏风小便难，一则自汗小便数，或恶风，或恶寒，病各不同也。予用第七症桂枝加附子汤，三啜而汗止，佐以甘草芍药汤，足便得伸。

二阳并病，太阳病发汗不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，其人面赤，躁烦短气，不知痛处，但坐更发汗则愈。（论见面赤。）

发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉浮汗出，身重多眠，宜葳蕤汤。（论见风温。）

发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之。（论见不得眠。）

动气在左，发汗则头眩汗不止，筋惕肉 ，此为逆，难治。（治法见后续条。）

汗下后，汗出而喘者，麻黄杏仁甘草石膏汤。下后利不止，脉促，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤。（论俱见喘。）

汗出下利，热不去，厥逆恶寒者，四逆汤。

下利清谷者，通脉四逆汤。（论俱见下利。）汗出下利有微热者，其脉数自愈，脉紧未愈。（论见下利。）

六七日后发热而利，其人汗出不止者死。（论见下利。）

脉紧反汗出，而咽痛吐利者，少阴病亡阳。吐利汗出，手足厥冷，脉微欲绝者，四逆汤。吐利止，汗出而厥，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤。（方论并见吐利。）

脉阳微而汗出者，为自和也，汗出多者为太过。阳明汗多而渴者，不可与猪苓汤。脉浮自汗，若小便数，脚挛急者，不可与桂枝汤。

自汗续法

□

〔海〕太阳自汗桂枝汤。阳明自汗白虎汤。少阴自汗四逆汤。阳明症，身热，目痛，鼻干，不得卧，不恶寒而自汗，或恶热，而尺寸俱浮者，白虎汤主之。伤寒尺寸脉俱长，自汗大出，身表如冰石，脉传至于里，细而小，及疟疾但寒不热，其人动作如故，此阳明传入少阴，戊合癸，即夫传妇也，白虎加桂枝主之。然脉虽细小，当以迟疾别之，此症脉疾而非迟，故用此法。（白虎加桂枝汤方见疟。如中暑自汗微恶寒者，亦宜服之。）

《活》伤寒应发汗，而动气在左，不可发汗，发汗则头眩汗出，筋惕肉 ，此为逆，难治。先服防风白术牡蛎散，次服建中汤。

防风白术牡蛎散 治发汗多，头眩汗出，筋惕肉 。

防风 牡蛎（炒成粉） 白术（各等分）

上为细末，每服二钱，以酒调下，米饮亦得，日二三服。汗止后服小建中汤。

□

〔成〕或汗出发润，与其出如油，或大如贯珠着身，出而不流，皆为不治之症。

□

〔《集》〕伤寒汗多不止∶内庭（泻） 合谷（泻） 复溜（泻）

二阳并病，潮热谵语，而手足 汗出者；阳明病，短气腹满，而手足 然汗出者，俱宜大承气汤。（方论见潮热。）阳明病，不能食，小便不利，手足 然汗出者，胃冷欲作痼瘕，必大便初硬后溏。（论见自汗。）

不得卧

身热，目疼，鼻干，不得卧，尺寸脉俱长者，阳明受病也。病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。汗后大汗出，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之愈。（论见渴。）

汗下后，不得眠，若反复颠倒，心中懊 者，栀子豉汤。（方论见烦。）若但昼不得眠，夜安静，不呕不渴，无表症，脉沉微，无大热者，宜干姜附子汤。（论见烦躁。）

少阴病欲寐，二三日后，烦心不得卧者，黄连阿胶汤主之。（论见烦躁。）

黄连阿胶汤

黄连 阿胶（各一两） 黄芩（五钱） 芍药（一两） 鸡子（一个）

上咀，水二盏，煎八分，去渣，纳胶消尽，又纳鸡子黄搅匀，温服，日三。

少阴病，下利欲寐，六七日后，咳而呕渴，心烦不得眠者，宜猪苓汤。（论见下利。）少阴病，但欲寐，脉沉细，不烦，五六日变自利，烦躁不寐者死。（论见不得寐。）发热下利，厥逆烦躁，不得卧者死。（论见下利。）

不得卧续法

□

〔《活》〕伤寒吐下后，心烦乏气，日夜不得眠者，酸枣仁汤主之。

酸枣仁汤

酸枣仁（一升） 麦门冬（去心，一合） 甘草（炙，二钱半） 知母（半两） 茯苓 川芎 干姜（各一两）

上 咀，每服四钱，水煎服。

伤寒大热，干呕，呻吟错语，不得眠者，黄连解毒汤主之。

黄连 黄芩 黄柏（各半两） 山栀（二钱）

一方有阿胶（二钱）

上 咀，每服五钱，水煎服。如未知，再服，进粥，以此渐瘥。

伤寒瘥后，虚烦不得眠，心中懊 者，乌梅汤主之。

栀子（炒，半两） 乌梅（去核，四个） 黄芩 甘草（炙。各半两） 柴胡（一两）

上 咀，每服四钱，姜三片，豉五十粒，煎至七分，去渣，温服。

一本有竹叶七片。

潮热

□

〔成〕潮热者，若潮水之潮，其来不失时也。一日一发，指时而发者，谓之潮热。若日三五发者，是即发热，非潮热也。潮热属阳明，必于日晡时发者，乃为潮热。

阳明病，潮热，大便微硬，可与大承气汤。不硬者，不与之。若不大便六七日，恐有燥粪，欲知之，可少与小承气汤，入腹中转矢气者，此有燥粪，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与之则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

阳明病，胃实谵语而潮热者，承气汤主之。

大承气汤（海藏云∶浓朴去痞，枳实泄满，芒硝软坚，大黄泄实，必痞满燥实四症全者方可用之。）

大黄（酒浸，一两。治不大便地道不通，酒浸上行引大黄至巅而下） 浓朴（二钱，姜制，治腹胀满） 枳实（一枚。治心下痞，按之良久气散痛缓，此并主心下满，乃肝之气盛也） 芒硝（一两。治腹中转矢气，内有燥屎。本草云∶味辛寒润燥）

上 咀，水二大盏，煎枳朴至一大盏，下大黄复煎至六分，去渣，入硝，又煎一二沸，温服。如未利，再作与服，以通为度。

小承气汤（海藏云∶大黄泄实，浓朴去痞，必痞实全者可用。）

大黄（酒浸，一两） 浓朴（姜制，二钱） 枳实（炒，一枚）

上 咀，同上法煎，温服，以利为度，不利再服。

不大便，舌燥，心下满痛，而日晡小有潮热者，宜大陷胸汤。（论见结胸。）

阳明病，发潮热，大便溏，小便自利，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。（阳明为病，胃实是也。今便溏而言阳明病者，谓阳明外症身热汗出，不恶寒反恶热之病也。）

阳明中风，脉弦浮大，短气，腹满，胁下及心痛，鼻干，不得汗，嗜卧，身黄，小便难，时时哕而潮热者，小柴胡加茯苓主之。

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡时发潮热，已而微利，此必柴胡症，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡（一两） 黄芩 人参 甘草（炙） 生姜（以上各五钱） 半夏（汤浸，三个） 大枣（三枚）芒硝（一两）

每服五钱，水一盏半，煎至八分，去渣，纳芒硝，更微沸温服。

阳明病，脉浮紧者，必潮热发作有时。（论见胃实有表条。）

潮热续法

□

〔《活》〕冬月阳明潮热，脉浮而紧者，发作有时，但脉涩者，心盗汗，黄芩汤主之。（方见下利。）

谵语

阳明为病，胃家实是也。胃实则谵语，故谵语宜入阳明门。阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一盏，腹中转矢气者，更服一盏。若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，若能食者，但硬，亦宜大承气汤下之。二阳并病，太阳病罢，但发热，手足 汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。阳明病，其人多汗，以津液出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，勿更服。汗出谵语者，必有燥粪在胃中，此为风也，须下之，必过经乃可下，下之若早，语言必乱，以表虚里实，故下之则愈，宜大承气汤。夫实则谵语，虚则郑声。（谵语者，谓乱语无次第，数数更端也。郑声者，谓郑重频烦也，只将一句旧言重叠频言之，终日殷勤不换他声也。盖神有余则能机变而乱语，数数更端。神不足则无机变，而只守一声也。）伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。（成无己谓郑声为郑卫之声，非是，前辨已明。）

少阳病，发汗后，及小便数，脚挛急，误与桂枝攻表后，若胃不和谵语者，少与调胃承气汤。（方论见厥。）

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。（论见身重。）汗发多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液，后自愈。发汗多，又重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死。诸逆发汗，病微者瘥，剧者言乱，目眩者死。形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，脉涩者必谵语，弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。

太阳病，火劫汗后，身黄，小便难，身体枯燥，头汗腹满，微喘，或不大便，久则谵语。（论见头汗。）太阳病，二日反躁，乃熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭躁烦，必发谵语，十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小盒饭数而反不数，及多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。少阳病咳，咳而下利，谵语，小便难者，被火气劫汗故也。吐、下、汗、温针后谵语，柴胡汤症罢者，此为坏病，知犯何逆，以法治之。（论见坏症。）胸满谵语，若下后烦惊，小便不利，身重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（方论见惊。）

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实泻之， 然汗出则愈。腹满谵语，脉浮紧者，刺期门。（论见腹满。）太阳少阳并病，发汗则谵语，脉弦，五六日谵语不止者，宜刺期门。（论见项强。）妇人发热，经水适来，谵语，为热入血室。若热除脉迟者，身凉，胸满如结胸状者，刺期门。若昼则明了，暮则谵语者，无犯胃气及上二焦，必自愈。《活人》以小柴胡汤主之。（论见妇人伤寒。）

伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以承气汤下之。若小便利者，大盒饭硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实，调胃承气汤主之。若下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（方见潮热。）

上下利谵语，其曰脉调和而手足和小便利者，阳也，故用承气下之。其脉当微厥。反少阴但欲寐，被火气劫汗，谵语，小便难者，阴也。故当用补剂和之。（但欲寐、下利、谵语俱见下利少阴条。）

□

〔许〕有人病伤寒下利，身热神昏，多困谵语，不得眠，或者见下利，便以谵语为阴虚症。予曰∶此亦小承气症。众骇曰∶下利而服小承气，仲景之法乎？予曰∶此仲景之法也。仲景云∶下利而谵语者，有燥粪也，属小承气汤而得解。予尝读《素问》云∶微者逆之，甚者从之，逆者正治，从者反治，从多从少，视其事也。帝曰∶何谓反治？岐伯曰∶塞因塞用，通因通用。王冰注云∶大热内结，注泻不止，热宜寒疗，结复须除，以寒下之，结散利止，则通因通用也。正合于此，又何疑焉。直视谵语喘满者死，下利者亦死。谵语妄言，身微热，脉浮大，手足温者生，逆冷脉沉细者，不过一日死矣。

谵语续法

□

〔《素》〕谵语者，气虚独言也。（全文见诊。愚用参、 、归、术等剂治谵语，得愈有百十数，岂可不分虚实，一概用黄连解毒、大小承气等汤以治之乎。）

□

〔《难》〕脱阳者见鬼。（仲景谓亡阳谵语亦此义。）

□

〔海〕黄 汤 治伤寒，或时悲哭，或时嬉笑，或时太息，或语言错乱失次，世疑作谵语狂言者，非也，神不守室耳。两手脉浮沉不一，举按全无力，浮之损小，沉之亦损小，皆阴脉也，甚者用调中丸或理中丸。（二方并见发热下。）

□

〔丹〕浦江郑兄年二十岁，九月间发热头痛，妄言见鬼，医与小柴胡汤数帖，热愈甚。予视之，形肥，面亦带白，却喜筋骨稍露，诊其脉弦大而数实，脉本不实，凉药所致。此因劳倦成病，与温补药自安。遂以参、术为君，苓、芍为臣，黄 为佐，附子一片为使，与二帖而症不减。或曰∶脉既数大，狂热而又大渴，用附子误矣。予曰∶此虚症而误投寒凉之药，人肥而脉左大于右，事急矣，非加附子、参、术，焉能有急效。再与一帖，乃去附子，作大剂与服，至五十帖，得大汗而愈。自后又补养两月，气体方始平复。

一人五月内患谵语，大发热，肢体不能举，喜冷冻饮料。诊其脉洪大而数。用黄 、茯苓浓煎如膏，却用凉水调与之，三四服后，病者昏睡如死状，但颜色不改，气息如常，至次早方醒，诸症悉退而安。

卢兄汗后，再发热妄言，吕仲修汗后热不退，亦妄言，陶明节热退后不识人，言语谬妄，皆用参、 、术、归等补剂而愈。信哉，谵语属虚者，十居八九。

□

〔《活》〕大小便硬，手足冷，脉微细者，必郑声也，当服温药白通汤。海藏用黄 加干姜汤。（方见伤寒发热下。）侯辅之脉极沉细，外热内寒，肩背胸胁斑出十数点，语言狂乱。或曰∶发斑谵语非热乎？予曰∶非也。阳为阴逼，上入于肺，传之皮毛，故斑出。神不守舍，故错语如狂，非谵语也。肌表虽热，以手按之，须臾冷透如冰。与姜附等药数日，约二十余两，得大汗而愈。后因再发，脉又沉迟，三四日不大便，与理中丸，三日内约半斤，其病全愈。以此知侯公之狂，非阳狂之狂，乃失神之狂，即阴虚也。

□

〔《活》〕大便秘，小便赤，手足温，脉洪数者，必谵语也，宜用调胃承气汤。

□

〔海〕治老幼及虚人伤寒五六日，昏冒言妄，小便或淋或涩，起卧无度，或烦而不得眠，并宜白虎汤加山栀一钱。

□

〔《斗》〕治热病及时疫，心躁狂乱奔走，状似癫痫，言语不定，久不得汗，及时疫不知人事者。以人中黄不拘多少，入罐内用泥封固，武火 半日，去火候冷，取出于地上以盆盖半日许，研细如面，新汲水调下三钱，或未退，再服愈。（人中黄即屎也。）

狂乱

火劫汗后亡阳，心惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。（方论见惊。）汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。（方见痞。）

小腹满，发狂，或身黄者，宜抵当汤。（论见发热方见蓄血。）

遗尿狂言，目反直视者，此为肾绝。（论见大法。）

狂乱续法

□

〔《活》〕病患烦躁，狂走妄言，面赤咽痛，脉实潮热，狂语如见鬼状，此阳毒也。（治阳毒法见阳毒门。表者阳毒升麻汤、黑奴丸，里者大黄散。）

□

〔《本》〕治伤寒发狂，弃衣奔走，逾墙上屋，鹊石散。

黄连 寒水石（各等分）

上为细末，每服二钱，浓煎甘草汤，候冷调下。

□

〔云〕伤寒心风狂妄者，宜防风黄连汤。

黄连 大黄 防风 远志 茯神（各半两）

上为细末，每服一两，水煎服。

□

〔海〕黄 汤 治伤寒或歌或笑或悲哭，谵言妄语。（方见发热下。）

陈志仁伤寒狂妄，每欲狂走，四五人扶捉不定，脉虚数，用柴胡汤反剧，以参、 、归、术、甘草、陈皮煎汤，一服狂定，再服安睡。

□

〔《集》〕伤寒发热，不识尊卑∶曲池、绝骨、百劳、涌泉。

□

〔《甲》〕热汗不出，狂互引癫疾，合谷主之。

循衣摸床

伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，狂语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。太阳病，以火劫发汗，阴阳枯竭，虚燥或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者可治。（论见头汗。）

□

〔许〕有人病伤寒，大便不利，日晡发潮热，手循衣缝，两手撮空，直视喘急，更数医矣，见之皆走，此诚恶候，得之者十中九死。仲景虽有症而无法，但云脉弦者生，涩者死。已经吐下，难以下药，谩且救之。若大便得通，而脉弦者，庶可治也，与小承气汤一服而大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问曰∶下之而脉弦者生，此何意也？予曰∶《金匮玉函》云∶循衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，承气汤主之。予尝观钱仲阳《小儿直诀》云∶手寻衣领及捻物者，肝热也。此症在《玉函》列于阳明部，盖阳明者，胃也，肝有热，邪淫于胃经，故以承气泻之。且得弦脉，则肝平而胃不受克，此所谓有生之理。读仲景论不能博通诸医书以发明其隐奥，吾未之见也。（海藏云∶许学士作寻衣撮空是肝热风淫末疾，此论诚当然，莫若以为肺热之邪，其人必妄言乱语。《难经》云∶肺邪入心为谵语。）

循衣摸床续法

尝治循衣摸床者数人，皆用大补气血之剂，唯一人兼 振、脉代，遂于补剂中略加桂二分，亦振止脉和而愈。

渴

病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。（论见不大便。）服柴胡汤已渴者，属阳明也，以法治之。伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎人参汤主之。（渴欲饮水无表证者，太阳症罢转属阳明也。下二条意同，皆太阳转属阳明，故渴也。）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。伤寒病若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（王注云∶若纯在表则恶风无时，今表里有热，故时时恶风也。）伤寒无大热，口燥渴，心烦，脉微，恶寒者，宜白虎加人参汤。阳明病脉浮紧，口苦腹满而喘，若下后渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤

石膏（碎，四两） 知母（一两半） 甘草（一两） 粳米（一合） 人参（二钱）

上 咀，每服五钱，水煎温服。

上白虎加人参五条，治表渴脉洪小便利者。

□

〔《本》〕有人初病呕吐，俄为医者下之，已七八日，而内外发热。予诊之曰∶当用白虎加人参汤。或曰∶既吐复下，且重虚矣，白虎可用乎？予曰∶仲景云∶若吐下后七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤正相当也。盖始吐者热在胃脘，而脉至今虚大，三投汤而愈。仲景既云∶伤寒若吐下后七八日不解，表里俱热者，白虎加人参汤主之。又云∶伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎。又云∶脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎加人参汤主之。国朝林亿校正，谓张仲景于此表里自瘥矣。予谓不然，大抵白虎能除伤寒中渴，表里发热，故前后二症或云表里俱热，或云表热里寒，皆可服之。一种脉浮无汗，其表不解，全是麻黄与葛根症，安可行白虎也？林亿见所称表里不同，便谓之瘥，是亦不思之过也。

太阳发热，不恶寒而渴者，为温病。（论见温病。《活人》葳蕤汤主之。发热不恶寒者，以表解也，太阳病者，必头痛身疼表未解也，此表里两症皆兼见。）

渴而下利属少阴，其病但兼欲寐，小便白者，四逆汤。兼咳呕不得眠，小便不白者，猪苓汤。兼自利纯青色水者，大承气汤。有热者，白头翁汤。（方论见下利。）

消渴，气上冲心，心疼，饥不欲食，食则吐蛔，若下之则利不止，若欲饮水者，少少与之愈。（论见气上冲心。）

太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

阳明病，脉浮紧，口苦腹满，发热汗出不恶寒，若下后脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

五苓散方

猪苓（去皮，二两） 泽泻（一两） 白术（三两） 茯苓（去皮，二两） 桂枝（去皮，半两）

上 咀为散，每服三钱，白汤调下。（海藏云∶五苓散当服而不服之，谷消水去形亡，必就阳明燥火，戊胃发黄，故有调胃承气症。不当服而服之，是为犯本，小便强利，津液重亡而成血症，轻则桃仁承气汤，重则抵当汤主之。）

猪苓汤方

猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 泽泻 滑石（各半两）

上 咀，每服五钱，水煎温服，日三。

渴而头汗，小便不利，兼胁满，往来寒热者，柴胡桂枝干姜汤。兼发黄者，茵陈蒿汤。（论见头汗。）

表不解，心下有水气，干呕发热，咳嗽而渴者，小青龙汤去半夏加栝蒌根汤。（论见咳。）

夏月汗出，恶寒身热，足冷而渴者，为中暑，白虎加人参汤及酒黄连主之。（方见中暑。恶寒身热者，症似表也，足冷者不可表。）

发热恶寒，腹满汗出，小便利而渴者，为肝乘脾，刺期门。（论见腹满。）表解不恶寒而渴者，宜白虎汤。（方论见前阳明。）

渴而胁满，及往来寒热，其症未经汗者，小柴胡去半夏加人参栝蒌汤。若汗下后者，柴胡桂枝干姜汤。（详见胁痛并往来寒热。）

渴而心下硬痛，日晡潮热，不大便者，为结胸，宜大陷胸汤。若但硬不痛者，为痞，与泻心汤。不解反渴，而小便不利者，宜五苓散。（详见结胸痞气二门。）

病在阳明应汗之，反以冷水 之灌之，其热益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。

若不瘥，与五苓汤。（论见结胸。）

文蛤散方

文蛤（一两。即海蛤粉也。河间、丹溪多用之，大能治痰）

上一味，为散，沸汤调服方寸匕。

渴欲饮水，而不能饮者，丹田有热，胸中有寒。（论见湿痹。）

中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

渴欲饮水，若太阳发汗后大汗出，烦躁不得眠者，及厥阴病气起冲心，心疼吐蛔者，少少与之愈。（论见前条及气上冲。）凡得时气病至五六日，而渴欲饮水，不能多，不当与之，何者？以腹中热尚少，不能消之，更与水作病也。至七八日，大渴欲饮水者，犹当根据症与之，与之常令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之。忽然大汗出，是为自愈也。（《活人》云∶凡病非大渴，不可饮水，若小渴咽干者，少少咽润之，令其胃中和乃佳。）

凡得病反能饮水，此欲愈也。但闻病饮水自愈，小渴者亦强与之，饮因成其祸，不可复救。（《活人》云∶强饮水致饮停心下满结喘者，当以五苓散或陷胸汤主之。）下痢脉弱，脉数而渴者自愈。（论见下利。）渴而发热，其脉不弦紧而浮弱者，汗出愈。（论见谵语。）

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，与猪苓汤复利其小便故也。

上《活人》云∶切戒太阳症无汗而渴者，不可与白虎汤；阳明症汗多而渴者，不可与猪苓汤。然太阳渴终不可与白虎耶？太阳症得汗后，脉洪大而渴者，方可与之也；阳明渴终不可与五苓散耶？阳明症小便不利，汗少脉浮而渴者，方可与之也。

渴续法

□

〔罗〕伤寒食少而渴者，当以和胃之药止之，不可用凉药止之，恐复损胃气，愈不能食也，白术、茯苓是也。

□

〔海〕秦二母病太阴病，三日不解，后呕逆恶心，而脉不浮。与之半硫丸，二三服不止，复与黄 建中汤，脉中极紧，无表里病，胸中大热，发渴引饮，皆曰阳症。欲饮之水，予反与姜、附等药，紧脉反沉细，阳犹未生，以桂、附、姜、乌之类，酒丸，与百丸接之，二日中十余服，病患身热，烦躁不宁，欲作汗也。又以前丸接之，覆以浓衣，阳脉方出而作大汗。翌日大小便始通，下瘀血一盆，如猪肝然。用胃风汤加桂、附三服，血止，其寒甚如此，亦世之未见也。

少阴症，口燥舌干而渴，尺寸脉俱沉，沉迟则四逆汤，沉疾则大承气汤。少阴口燥舌干而渴，身表凉，脉沉细而虚者，泻心汤主之，此有形无形药也。

人参汤 治伤寒七八日，汗后心烦燥渴。

人参 黄芩 柴胡 葛根（各一两） 川栀 甘草（炙。各半两）

上为粗末，每服五钱，姜、枣煎，温服。

□

〔《活》〕阳毒倍常，燥盛大渴者，黑奴丸主之。（方见阳毒。）风温加渴甚者，宜栝蒌汤。（方见风温。）中暑伏热，累治不瘥，其人发渴不已，酒蒸黄连丸主之。（方见中暑。）

□

〔《脉》〕热病在肾，令人渴，口干舌焦黄赤，昼夜欲饮水不止，腹大而胀，尚不厌饮，目无精光者，死不治。

呕

伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出 然者，是转属阳明也。食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。

得汤反剧者，属上焦也。腹痛欲呕吐者，黄连汤主之。（方论见腹痛。）

呕而发热者，小柴胡汤主之。发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外症未去者，柴胡加桂枝汤主之。论见发热。太阳病发热恶寒，身体痛，呕逆，脉紧者，名曰伤寒，麻黄汤症。（论见发热。）太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（《活人》云∶头疼身热痛，肌热目疼鼻干，脉浮而长是也。）

葛根加半夏汤

葛根（二钱） 麻黄 生姜（各一钱半） 甘草 芍药 桂枝（各一钱） 半夏（二钱） 大枣（二枚）

上 咀，以水一斗，先煎葛根、麻黄减二升，去白沫，纳诸药，煎服三升，温服一升，覆取微汗。

呕而往来寒热，胸胁苦满者，宜小柴胡。若兼下利者，乃太阳少阳合病，宜黄芩加半夏生姜汤。（论见往来寒热及下利。）

太阳过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡症仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为末解也，与大柴胡汤下之愈。太阳病过经十余日，心下温温欲吐，而心中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不满者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡症，以呕故知极吐下也。

□

〔《本》〕渴而饮水呕者，柴胡不中与也。（论见胁痛。）

先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。（《活人》云∶赤茯苓汤主之。）先呕却渴者，此为欲解候也。（《金匮》云∶呕思水者，少与之。）

呕而下利，有寒热者，为阳，宜黄芩汤、大柴胡汤。无热者，为阴，宜猪苓汤、真武汤。（并见呕利门。）

呕而脉弱，小便利，身热见厥者，难治，四逆汤主之。

呕而心烦，若汗吐下后者，栀子生姜豉汤。若未曾吐汗下后，兼咳而渴者，宜猪苓汤。（详见不得眠。）

呕多虽有阳明胃实，不可攻之。（论见胃实。）呕家有痈脓者，不可治，脓尽自愈。服桂枝呕者，酒客病。（论见大法。）

干呕

干呕发热，兼自汗恶风鼻鸣者，桂枝汤。兼表不解，有水气而咳者，小青龙汤。（方见发热。）

干呕胁痛，若表解身凉，短气汗出，不恶寒者，十枣汤。若兼往来寒热，脉沉紧者，小柴胡汤。（论见往来寒热。）

干呕下利，若兼表不解，发热而咳者，小青龙汤去麻黄加芫花汤。（论见咳。）若表身凉，胁痛，短气汗出者，十枣汤。（论见胁痛。）若因下后，心下痞硬满，腹中雷鸣，日利数行者，甘草泻心汤。（论见痞。）

若脉微厥逆者，宜白通汤。若用白通汤温后利不止，厥逆无脉者，白通加猪胆汁汤。（论见下利。）

干呕厥逆，若脉微下利者，通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤。（论见下利。）若脉弦迟不利者，四逆汤。（论见吐。）

干呕续法

□

〔仲〕渴而饮水呕者，柴胡不中与也。宜治膈间有水，赤茯苓汤主之。

赤茯苓汤 治伤寒呕哕，心下满，胸膈间有停水，头眩心悸。

赤茯苓（一两） 半夏（姜制，半两） 橘红 芎 （各半两） 人参（一两） 白术（半两）

上 咀，每服四钱，姜五片，水煎服。

伤寒瘥后呕者，有余热在胃脘也，竹叶石膏汤加生姜主之。

□

〔海〕葛根汤 治伤寒干呕不止。

葛根 人参（各一两） 茯苓（半两） 半夏（姜制，七钱半） 白术（半两） 黄 （七钱半） 麦门冬（去心甘草（炙。各一两）

上 咀，每服三钱，生姜三片，枣二枚，同煎服。

阳明篇

一、阳明病大旨

阳明为病胃家实。原文曰：“阳明之为病，胃家实也。”此条乃阳明病之纲领。热实邪盛在胃肠。胃家实者，邪热实盛也，不仅指燥屎大便硬一点，惟燥屎便坚亦括在其中耳。正阳阳明乃自发。原文曰：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”此一条分别甚清，以胃家实属正阳阳明，且与脾约大便难鼎立而言，可知胃家实不仅指腑有燥屎便坚一点明矣。自发势炽病鸱张。凡阳明病自发之症，即所谓伏邪从肠胃蕴发是也，其来骤，其势炽，观其症象自可明瞭。如桂枝汤服后，骤现大渴引饮，烦躁壮热之白虎汤证，即伏邪蕴郁自发者。再如原文：“病有得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。”此系阳明自发证候。玩其中“恶寒将自罢，即汗出而恶热”两句，便可见是自动而发者，引此二条，以明所谓正阳阳明自发之症，亦有先见太阳病者，勿误会见过太阳病便是太阳阳明也。须知所指太阳阳明者，其范围甚狭，仅指因发汗利小便而致胃中干燥，大便难属脾约者一证耳。若概以先见太阳症续见阳明症者，统属之太阳阳明，如舒驰远、喻嘉言所云则谬矣。少阳阳明亦如此，观其原文甚明显也。太少余波成内实。发汗若下津液亡。胃中干燥大便秘。燥实无邪脾约当。太阳阳明者，脾约是也。脾约一症，但不更衣，余无所苦是也；少阳阳明者，发汗利小便，胃中干燥大便难是也。二者名虽异而实相同，盖同是因发汗利小便而亡津液，以致胃中燥实，大便艰约也。原文又曰：“太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实大便难者，此名阳明也。”按此条即太阳阳明脾约之注脚，以此条与上述少阳阳明条合参，更为名异实同之证据，无论由太阳或由少阳而来，其为亡津液、胃燥便艰内实则一也。二者虽胃燥内实，但邪热之势已杀，其病轻缓。若阳明自病则邪盛热炽，燥实亦重，此自病与余波二者大不相同之点也。总之，无论由太阳或少阳而来，其邪热已衰，仅剩内实不大便，是余波传变；一起即见阳明证，邪盛热炽，病邪深重者，即是阳明伏病自发，此分辨大纲也。余波燥实邪热衰。篇中所谓“无大热，日晡微有潮热，但不大便谵语，一下而愈者”，均属太少余波燥实也。邪热炽时自病主。二者之别既分明。自病再分经与府。汗出濈濈热蒸蒸。原文曰：“汗出濈濈然者，是转属阳明。”又曰：“发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。”鼻干目痛额疼楚。口渴心烦卧不宁。不恶寒而发热苦。《素问·热论》谓：“阳明主肉，其脉侠鼻络目。故身热目疼而鼻干不得卧也。”凡前额痛连眼眶者，属阳明，此阳明经症也。太阳发热恶寒，少阳往来寒热，阳明蒸蒸发热，不恶寒反发热，此三阳发热之辨也。经症葛根以解肌。昔人均谓葛根汤治阳明经证，然方中麻桂，殊非阳明不恶寒反发热、身热汗出者所宜，且原文本是治太阳阳明合病者，若太阳之证犹在，用之固当；若无太阳证，但属阳明经证，则此汤为不合矣。余意但取葛根一味以解阳明经邪，其余可随证加减或合栀豉汤用亦可。勿泥原方加减随。葛根为阳明经证主药，若果兼无汗而喘者，则原方之麻桂固可用；若犹有恶寒未尽离太阳者，原方之桂枝亦可用；惟已汗出身热反恶热者，则非加减不可。而驰远六经定法但言葛根汤，殊未合也。舌上苔黄心懊憹。稍进一层栀豉施。经邪较深府未实。经府之间胸膈宜。若身热恶热，口渴心烦，胸中懊憹，难以名状，舌上苔黄者，比之阳明经证稍进一层，比之阳明府证又稍不及。病在经邪府实之间，较经邪已深，较府邪尚浅者，以栀豉汤为最佳。柯韵伯于此汤解释最精确，详于本方条中，大概谓：是阳明病，不全在里，不全在表，所治诸证，皆在里之半表间，不只为误下后立法。盖阳明主里，里之半表，犹可从外透达，故以栀子豉汤宣透治之，为阳明表邪之出路耳。又曰：阳明之有栀豉汤，亦犹太阳之有桂枝汤，既可驱邪，又可救误，栀子豉汤是治胸膈间热病之要方也。府热炽盛其势剧。入府惟赖白虎医。大烦大渴大引饮。壮热多汗始可进。由经入府，府热炽盛者，白虎汤主之。其外证须壮热多汗，其内候须大烦大渴、大引饮，所谓欲饮水数升者是也。见此症象，方可投白虎汤。有热无结脉滑洪。府证分有热无结、有热有结及无热有结三大纲领。此则有热无结之证治。如火盛以水沃之，直折其炎上之威也。口舌干燥效颇迅。有表证脉浮无汗者，不可用此方也。口舌干燥，渴欲饮水，多汗脉洪大无表证者，此方乃合。有热有结脉实沉。潮热便结谵语盛。腹满而喘燥实坚。府实燥屎是其证。若脉沉实有力，潮热谵语，大便不行，腹满而喘，此乃阳明府实燥不坚硬之象，为有结有热者之证治也。潮热轻重自应区。如平时已热，至日晡时其热更高，此潮热之重者；若平时无热，仅日晡之时始热或其时微有手足心热者，亦为潮热，此潮热之轻者。更实虽同，轻重各异，治之亦须分别。谵语虚实亦需认。谵语应分虚实，胡言妄语、高声詈骂者实也，若音低而重言复语多关其心事者，为虚也。虚者郑声另立名。勿与谵语同实论。仲景于谵语中另立郑声之名，盖使人注意辨别虚证所致，勿误为府实谵语同一施治也。阳明府实用三承。三承气汤乃阳明府实之主方。深浅之情缓急凭。三承气之用，须辨其症之深浅以分处方之缓急耳。微和缓下与急下。原文中之微和、缓下与急下，用字均极有斟酌，须审症而施也。各有所当务权衡。不应下而妄下，则为误下，致成坏症者固多，即应下而下之不得其宜，或当微而重，当缓而急，其为害亦深；反之当急下重下而轻微下之，养痈遗患，杯水车薪，不及与太过，其害亦同，二者正相等也，故用下法最要决断。余波燥实下当缓。自病深重急下应。大抵余波之燥屎微实，大便硬，下之当缓，其见证之潮热谵语等亦必轻而不甚也。自病之证重，见症亦剧，则当重下急下，缓急之大别在此。急下存阴救津液。抽薪釜底法之精。阳明以存津液为第一义，急下存阴以救津液，即釜底抽薪之妙法也。白虎清热救焚，如以大水沃火；承气泻实急下，譬之移薪熄火，同为治阳明热病之要著，惟各有主治重点，当随其见证依步骤而用之。热结旁流是其变。承气本治大便不通，若热结旁流之自利，亦用承气者，是其变例也。自利热实尤非轻。凡自利属寒湿者易治，属热实初起即身热壮盛者，其病势必重，难瘳。如温病伏邪蕴发阳明者，初起每见自下利也，其利不爽而烙热腹痛，身热炽盛，治当从伤寒合病自利之例，用苦寒清热，表里并解，甚则顺其势而导之，通因通用，以去蕴结。葛根芩连解表里。葛根解表，芩、连苦寒清热解毒，为阳明自利身热初起第一方也。推荡结热硝黄能。若热邪蕴伏，挟宿滞浊垢有所凭藉，病深邪炽，徒用芩、连不效者，进一步非推荡结蓄，去其所凭藉不可，则以硝、黄主之，大黄一味尤要，以其不独攻下，且有清热、解毒化浊功用。《伤寒论》合病自利有用大承气汤者，即此意也。有结无热即脾约。胃中干燥便难行。因发汗利小便，亡其津液，而致大便不得者，即脾约大便难，所谓太阳阳明、少阳阳明者是也。但有燥实而无邪热于阳明，证中为最轻者也。但不更衣无苦患。原文所谓“十日不更衣无所苦也。”以其无邪热为害，但肠中干燥，燥粪不得下行耳。今温热病病退之后，亦有十余日大便不行者，亦其类也。麻子仁丸润下灵。麻子仁丸为润下轻剂也。蜜煎胆汁俱外导。蜜煎导法、猪胆汁导法，均外用之品，润其魄门结燥，开其先路，便易行也。较之内服尤和平。外导法较之内服润下药品尤轻灵也。宣解清通润导并。阳明之治六法成。葛根解肌，栀豉宣透，白虎清凉，承气通泄以及润行外导，并为六法，而以前四法为最要，阳明经府各证治法，均在其中。阳明发热热蒸郁。发黄总由无汗致。发热汗出则热越不能发黄，因身无汗，热郁于中，乃致发黄。但头汗出齐颈还。但头汗出者，乃湿为热郁而头汗也。至颈而止，汗出不畅，又兼小便不利，渴饮水浆，则湿热遏蒸，出路既少，两邪交郁，不得宣泄，故蕴而发黄也。小便不利渴饮水。湿热交蒸身必黄。黄色鲜明如橘子。黄色鲜明为阳黄，治在阳明；黄色黯黑为阴黄，治在太阴。原文曰：“身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”橘子色是黄色之鲜明者也，为阳黄，故治以泄化阳明瘀热之剂。麻黄连轺赤小豆。宣通热郁从表治。因汗出不畅而起，湿热郁于肌表者，若从表治，则以此方为最妙也。腹满而兼便不通。茵陈蒿汤医其里。茵陈乃治黄专药，诸方中均可列入，并非限制在里始用之也。治其里者，只大黄一味耳。不表不里治在中。栀子柏皮清解是。栀子、柏皮苦寒泄化湿热，为不表不里，但清解其中；平稳之方也。然须知从表从里者，均可参用之。若是阴黄寒湿求。原文曰：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”此即阴黄之症，其黄色必黯晦不显。系在太阴识其旨。所谓系在太阴者，即指阴黄而言，以其太阴脾湿盛也。虽曰寒湿，实不可拘泥字面，盖发黄总属湿热交蒸为病；惟阳黄则热盛于湿，阴黄则湿居七八，热仅一二，且其热仍是由湿郁而生，故治以温燥太阴脾湿为主，重湿不重热也。脾为阴土，湿为阴邪，但化湿利湿而湿仍不化者，非助阳化湿不可；助阳化湿本是治寒湿之方，故统称之曰寒湿也，“寒”字须活看。助阳化湿亦佳方。寒湿发黄，原文未出方，王海藏补之曰：“小便不利，大便反快者，五苓散；小便利者，术附汤。”盖助阳化湿之意也。术附茵陈五苓使。茵陈术附汤，是阴黄主方，五苓散仅为佐使。阳明三阳为最深。三阳病位，本以分其浅深也，太阳开为表，少阳枢为中，阳明阖为里。阳明在三阳中为最深，故曰邪至阳明，无所复传也。为阖为里府证云。要知邪至阳明，无所复传者，是指里证府证而言，非谓经邪也。若兼太少应先疗。如原文“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”“阳明病发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”“阳明病胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”等条，均是阳明病而见太阳少阳之症者，当先治太少之例也。原文谓“表证未解，表解乃可攻里”，即为此等症言之耳。表解攻里辨非阴。所谓表解乃可攻里者，专指阳明之里而言。若三阴之里则不然，如下利清谷，身疼痛，先以四逆汤治里，后以桂枝汤治表，则是先治里而后治表，故知其必先解表。表解乃可攻里者，专为三阳之里，阳明府实热证言也。若三阴里寒兼表者，不在此例。阳明谵语原实征。原文曰：“谵语者实也。”又曰：“实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。”是以谵语郑声分虚实矣，但须知谵语中亦有虚证。谵语可下十而九。原文中谵语而用三承气下法者，十之八九，可知谵语是实证下证中之主要外候也，然天下事无绝对之理，有实必有虚，仅多少之分耳。谵语属实，而十之一，亦有大虚之证者，更当留意，以其为大凶之候，勿误为实也。若重发汗因亡阳。谵语脉短即死候。原文曰：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死。”此谵语则九实一虚中之虚证亡阳谵语也。内无实热，误在汗伤，因知其谵语乃亡阳神越之故，非府实证也。更出一诊脉辨生死之法，曰脉短者死，短乃正气不续之征也。若脉气自和，则药误未伤根本，尚可挽救不死也。喘满直视危相同。谵语两目直视，喘满者死，邪热盛极，入脑府伤神明也。按后贤所发明之内陷心包，神昏谵语，气喘目呆等证，实与此同，惜无人发现提出，至叶天士始拈出之，实非天士杜撰也。下利者死更当究。原文曰：“直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”此语真宜细玩，盖喘满直视谵语而曰死者，是邪热入脑，伤其神明，邪炽之死候也。下利谵语而曰死者，真气脱而难回，即亡阳谵语、脉短者死一类正虚之死候也，著此二证于阳明府实可下之间，明辨脉证，以为谵语虚实死生大别之法，最当留意。阳明脉迟不能食。饮水即哕中寒殃。阳明病，不能食者，曰中寒。又，“若胃中虚冷不能食者，饮水则哕。”哕，呃忒也。胃中虚冷食欲呕。原文曰：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”本条是“不能食名中寒”、“胃中虚冷不能食，饮水则哕”二条之互文及出治法也。此数条虽散见阳明篇中，实当连络一处观之，则其证、其因、其治均可了然无疑矣。吴茱萸汤煎取尝。吴茱萸汤吴萸、生姜为主，人参、大枣为佐，温胃祛寒，和中益胃，乃阳明中寒为病之主方也。此与伤寒病热之阳明病截然不同，故另以中寒名之，所以示别于阳明热病也，换言之，此实胃寒症附见于阳明篇耳。可见《伤寒》一书，因证及证，引彼例此，包括极广，其原名《伤寒杂病论》，盖甚确切，后来注家，必欲强为划分界限，徒见其牵强附会，何益于事耶。温胃和中参姜枣。吴萸、生姜治寒，人参、大枣治虚，于“胃中虚冷”四字，字字贴切。迥异阳明热病方。此胃寒证，与阳明病热实诸证背道而驰，正相对待，非阳明篇正文，特附载其后，以为比较引证之用。注家不审此理，遂聚讼纷纭，纠缠不清耳。太阴脾寒岂无异。或谓此数条何以不列之太阴篇中，而必另立阳明中寒之名，以自乱其例，且脾胃同宫，胃寒即脾寒，置之太阴门，不甚合耶。殊不知脾主升，不升则浮，胃主降，不降则呕；胃主纳谷，脾主磨化，同中有异，故太阴病以“自利益甚腹满”为主候。脾不升不磨也。此则不能食，食谷欲呕，全系胃病不降不纳，确是胃寒而非脾寒，故仲景宁于阳明篇中另立中寒之名，而不欲置之太阴篇也，其分辨之精细如此。呕利纳运分其详。一则呕而不纳，为阳明胃寒，一则自利而不运，为太阴脾寒，此分辨阳明、太阴之精旨也。

二、葛根汤、葛根加半夏汤、葛根黄芩黄连汤方意及用法（附：柴葛解肌汤）

葛根汤治阳明表。太阳邪犹不曾罢。古人以葛根汤治阳明表证，舒驰远六经定法亦如此。其实此汤是太阳阳明合病表证，太阳之邪才及阳明，太阳之证尚未罢者之治法也。故必恶寒发热，头痛无汗，项背强几几，目痛鼻干等症并见，方可用之，非纯属阳明表证之方也。才及阳明差堪投。桂枝汤加麻葛配。葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根二味是也，有汗者去麻黄，便是桂枝加葛根汤。二阳合病利自下。原文曰：“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”解表为先也。其脉促者表未解。喘而汗出亦用之。原文曰：“医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”应为错简，其实是葛根汤也。惟葛根汤乃有解表之功，故能治喘，非葛根芩连汤所能治也。或谓葛根汤证，当无汗始用，今汗出而喘同。如何用之？曰：重在“喘”字，表未解之喘是实喘，治实喘非麻黄不可，麻黄治喘，汗出不忌，今汗出因喘所致，故当用之无碍也。不利且呕半夏采。太阳与阳明合病不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。本草葛根治大热。升津止渴解肌好。葛根轻升解肌，生津除热，引胃中清气上行，故凡口渴下利者，多用之也。正阳阳明非其长。王旭高曰：葛根治阳明经病表药，若正阳阳明府热实症，当清当下不当汗者，非其所宜，故仲景于《正阳阳明篇》中无葛根之方也。易老东垣尚蒙昧。张洁古、李东垣分经定药，以葛根为阳明主药，未分经府，是其说尚有未详之处也。柴葛解肌倡节庵。羌柴芷葛桔甘备。石膏芩芍枣生姜。统解三阳法可贵。柴葛解肌汤治太阳阳明合病，目痛、鼻干、不得卧，头痛发热，恶寒无汗，脉浮洪者，柴胡、葛根、羌活、白芷、黄芩、赤芍、桔梗、甘草、石膏、姜、枣是也。药味颇杂，当加减用之。三阳经病表受邪。寒将化热斯为美。宣清表里一方兼。谓替葛根恐难代。按羌活解太阳，柴胡解少阳，葛根解阳明三经表邪，而以石膏、黄芩佐清里热，是三阳经发表兼清里热之方治。若谓但治太阳阳明，则方中柴、芩各味未合矣。又节庵自云：“以此代葛根汤。”其意殆以葛根汤内有麻桂等味，纯属阳明经证者不相投，故以此代之。但此方亦杂而不纯也。应知葛根一味实为阳明经证解肌主药，如太阳之桂枝焉。其他可因症加减，兼太阳有汗则配桂枝，无汗则配麻黄；兼少阳则配柴胡；兼里热则或佐以黄芩，或佐以石膏，各随所见之证而定，不必拘守一方也。葛根黄芩黄连汤。葛根、黄芩、黄连、甘草四味是也。经府同医恙毋畏。此乃经府同治之妙方也。葛根解表，芩、连清里，经府同调。凡伏邪从阳明蕴发，初起即见自下利而壮热不解，烦躁口渴，或泛恶溲短而赤，其所利之物臭秽异常，自觉利时肛门烙热者，是协热而利也，与虚寒下利、误下下利之宜温者，大不相同，此方用之最效。《伤寒论》中于用此汤之条文或有缺失，即存者亦不甚贴切，自来诸家，均随文敷衍，致此妙方，效用不彰，深为可惜，故特重点剖析之。热势壮盛协热利。解表清里功尤倍。此与柴葛解肌同为解表清里并用之方，然柴葛解肌重在解表，此方重在清里为不同耳。温病下利伏邪深。蕴发阳明实攸赖。伏邪温病蕴发之地，以肠胃为最多，故一起即是阳明病也。蕴发时重者必自下利，此利为热毒之利，故本方之芩、连尤为相当。而伏邪之起必有外邪相为牵引，伏邪如薪，外邪如火，一触乃发，葛根解肌清热，亦所应用。王孟英谓：“葛根劫胃阴。”乃穿凿之论。葛根能清热生津，《本经》所载也，与柴胡不同，谓柴胡劫肝阴犹可，谓葛根劫胃阴则不可信也。喘汗脉促利不止。经书所论须领会。原文曰：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”按：本方治里重于表，若欲先解其表殊非芩、连所宜。且本方亦无治喘之功能也。原文桂枝证误下后，脉促者，有重服桂枝之法，今此方于脉促表未解一层，毫无关顾，实不若葛根汤之合。盖葛根汤内含有桂枝汤，正与误下脉促表不解仍用桂枝之例相符。因利遂不止，而增葛根；因喘而汗出，故增麻黄；无一味落空。观此则知原本必有错简，当为二条互误其方无疑。

三、栀子豉汤方意及用法（附：栀豉加减诸方）

栀豉汤治阳明表。栀子豉汤治阳明自病之表而有汗者。较之葛根稍深矣。栀子豉汤较葛根汤治阳明之表已有深浅不同。柯韵伯所云阳明里之分表，最为得要。发热汗出不恶寒。胸闷懊憹烦不寐。栀子豉汤主治发热甚壮，汗出不恶寒初起之症，胸闷心烦懊憹尤为主征；又治虚烦不能眠，乃邪热内扰胸膈之间，神明为之不安也，与黄连阿胶汤之虚烦不眠，大不相同，盖有虚实之分，若以此虚烦为虚证之烦则大误矣。里之半表胸膈间。宣透上焦邪热滞。栀子豉汤宣透上焦胸膈之间邪热，最有捷效。旧作吐剂非尽然。昔人谓栀子豉汤为涌吐之剂，诸家或是或否之。以经验言，多不作吐，惟有一种臭豆豉则服之确能作吐。市间所售，本有香臭二种也。柯氏谓作吐不在山栀而在豆豉，腐气上薰心肺，能令人吐，即指此一种臭豆豉耳。便溏勿与谙其理。原文谓“病人旧微溏者，不可与栀子豉汤”，旭高则谓“栀豉清泄上焦与肠胃无大害，原文之禁未知何故”。按原文曰：“病人旧微溏者，不可与之服。”重在一“旧”字，其语盖谓素来便溏之人也。素来便溏，即是脾阳素虚，栀子苦寒伤阳，故不可与。推之一切阳虚者，及一切苦寒伤阳者，均同其例也。若是湿热热陷，则非但不忌，且为必用矣。此是温邪初治方。用处最多当细记。温病初起，以此方为主治。鞠通银翘散既本此方，即叶氏《温热论》所谓挟风加薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流者，其主方应亦不出此汤也。但若不辨寒温之异、初久之分，甚致恶寒无汗，亦乱投此方，或连续用至数十剂者，则大失制方之意矣。温邪之发在阳明。温病一起，即在阳明，故阳明诸方，即是温病要方。宣透清下阳明治。宣透、清热、下法三者，为治阳明病要旨。此方宣透清泄间。此是宣透兼清泄之方，旧说但谓清泄阳明者，失其半矣。虽云有汗用之，若无汗而但有热者，亦可用，惟恶寒无汗，则非其宜。前人均谓此汤非发汗之剂，实则以经验言之，确能发汗，而其发汗之力，在豆豉一味。今栀、豉同用，已减其力，故遇无汗者，当去山栀也。宣重于清识其旨。豆豉宣透，山栀清泄；宣透为主，清泄是佐。无汗肘后葱豉方。若无汗初起者，则用《肘后方》葱豉汤。葱一握，豉一升以发散之也。呕者栀豉生姜饵。少气应知甘草加。少气者，加甘草，名栀子甘草豉汤。古以甘草为缓中益气主药，若治温热，不必拘泥其例。枳实栀豉劳复议。病后余邪重感招。名曰劳复，实系余邪留热未清，因劳动重感于邪，多食助长其热，以致热势复盛也。枳实栀子豉汤为特效佳方。若有宿食大黄畀。按：枳实、栀、豉，豉以透邪，栀以清热，枳实以下滞，为阳明宣、清、下并具之轻治，以治病后劳复最宜。方中枳实本有下意，若有宿食内滞，重者可稍加大黄于内。又按治酒疽心中热痛懊憹，栀子大黄汤主之，其方即枳实栀子豉加大黄也。下后身热且微烦。栀子干姜去豆豉。原文曰：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”大下伤阳，故用干姜以复其阳，微烦热未去，故用栀子以泄其热，乃寒热错杂之治，亦泻心汤之变法小方也。栀子厚朴枳实汤。腹满心烦卧复起。栀子厚朴枳实汤，治下后心烦，卧起不安而腹满者，栀子以治心烦不安卧，枳、朴以泄化其腹满也。瘀热在里为身黄。栀子柏皮甘草使。文仲豉薤法亦佳。能主伤寒兼下痢。张文仲豉薤汤，即栀子豉原方加薤白一两，以治伤寒伏邪下利如烂肉赤滞，身热不解，腹痛里急后重者，甚为有效，亦佳方也。此等下利与自利爽快者不同，泻时腹痛滞而不爽，故又名滞下，即痢疾是也。按：下利后重气滞，用薤白，实本仲景方。腹痛后重里急迫。湿热积滞气不利。栀豉原方合薤白。用得其宜效可致。

四、白虎诸汤方意及用法

若进栀豉热不衰。脉得洪大而汗出。壮热烦躁渴饮多。阳明经证白虎设。以上诸证，为白虎汤所主。原文谓“服桂枝汤大烦渴，白虎汤主之者”，人多以为由于桂枝之误而致，其实是伏温发动使然。若无伏温内蕴，虽桂枝治不合度，亦不致骤然变成大热大烦渴之白虎汤证也。此点须细辨其意。今南方医家罕用桂枝汤而多用栀子豉汤，若服栀子豉汤后，热不为汗衰，反壮热烦渴者，便转白虎证矣。于此更可证桂枝之转白虎，决非桂枝之过也。气分有热力能清。白虎汤为清气分热邪之要剂。肺胃温邪重剂折。《伤寒论》以白虎汤治阳明热炽、有热无结之证，若温邪肺胃热盛者，亦非此不为功；其轻者银翘主之，重者则应用白虎。白虎西方金也，不但清胃热，亦能清肃肺金。石膏知母粳米甘。米熟汤成法应识。《伤寒论》用白虎汤是以三药与粳米同煮，米熟汤成，去渣温服之。《外台》则先煮米取汤，以汤煎药。二者相较，是《外台》之煎法较好。其用粳米汤者，一以顾其胃气，一以载药上浮，成其清肃肺胃之功也。若治温热病，则粳米可以不用。汗多热盛最相当。汗多热盛，白虎的证。且治脉滑之热厥。原文曰：“脉滑而厥者，白虎汤主之。”脉滑为阳盛，有热而反手足厥冷，故知其厥是热厥，非寒厥，为热深厥亦深之证也。须知热深厥亦深。烦渴谵语辨有诀。热厥非特脉滑，与寒厥之脉微细欲绝不同，其见证必内有烦渴谵语等等，证脉均有辨别也。原文所谓“表有寒，里有热，白虎汤主之”者，亦指热厥而言。热厥宜清，误用热药则死，须细审也。表未解者慎勿投。无汗恶寒禁须切。原文谓“表未解者，不可投白虎汤”，若无汗恶寒发热，则白虎切禁也。若是汗多微恶寒。内症烦渴仍大热。仲师另有加参方。原文白虎加人参汤证二条，均是外汗多、背微恶寒或微恶风，而内症烦渴大热引饮与白虎汤证同，则以白虎加参主之，以其微恶风与背微恶寒，是由汗多津伤之故，与无汗恶寒之表不解者，迥不相侔。此等辨证最紧要处，宜留意及之。两者不同详所说。表未解之恶寒与汗多微恶寒之辨别，必须详悉。病久津伤胃火焚。补虚清火生津液。加参白虎制亦佳。起废回天堪抉择。若病久正气已伤，津液为热所烁，热势仍炽者，借用白虎加人参汤补虚扶正、生津清热，用之得当，应效如神，真有回天再造之功。凡白虎加参所主，均属重症，投之得当，固可以立起沉疴，误用之则祸害亦速，最宜谨慎。或以洋参易人参。王孟英以西洋参易人参，治温热病津伤热炽之证，此法亦确当可取。温热津伤救烦渴。伤寒温病虽殊途。殊途同归毋拘执。近人斤斤于伤寒、温病之分，实非也。温病发于阳明，阳明一门方治，均为温病要法，可分可合，但以辨证为主耳。桂枝白虎温疟医。泄卫通营邪乃撤。《金匮》以桂枝白虎治温疟。身无汗但热，骨节烦疼时呕者，用白虎清伏热，用桂枝通表寒也。疟之热多而壮、寒少而微者，亦可用之。或汗出壮热而微恶风，并非气津伤，仅属卫分风邪不尽者，则亦为桂枝白虎所主治也。呕因胃热舌无苔。白虎汤中姜汁入。胃热作呕，舌无苔而口渴。《集验方》于白虎汤中加姜汁数匙，后人遵用有效。苍术白虎治湿温。阳明之温太阴湿。此云湿温乃太阴阳明合病，太阴之湿，阳明之温，互相蕴发为病，白虎清阳明之温，苍术燥太阴之湿，实佳方也。壮热胫冷苦妄言。脉阳濡弱阴小急。此言阴阳即浮沉也。汗喘腹满（湿温腹满按之濡软，与阳明府实之腹满不同）渴热饮。口渴不多饮，饮欲热者，湿温之候也。白腻其苔红其质。其舌苔白腻，而舌质则红，可于边尖见之。湿胜热盛未相淆。湿热虽并盛而未相混，此时投苍术白虎最有神效。其相混者，则湿热相搏，如油入面，不易分泄矣，非苍术白虎所能治也。按：湿热相蒸，已经混合者，苔必黄腻。如为苍术白虎证，则苔白腻而质红，此为不同也。清温燥湿两有别。苍术燥湿，白虎清温，各行其道，非合化之方。湿热未合势纵强。治而得宜效仍捷。苍术白虎汤证湿与温并未相合，故其病势易于猖狂，亦易于扑灭，本方用得其宜，实有非常之功，惟须对症耳。湿热既合尤缠绵。若湿与热合，则病势似较和缓而极其缠绵。今人于湿温症动用苍术白虎汤，不知其湿热混合者，非但不效，且有害也。苦辛苦寒轻重核。湿热混合，热胜者须用苦寒之品，如芩、连、知、柏之类，一方面寒能清热，一方面苦能燥湿也。湿胜者可以苦寒苦辛合化之剂治之，如厚朴与黄芩，半夏与黄连均是也。芩、连、半、朴有合化作用，石膏、苍术则否。此中有至理，非经验不能知也。分行合化各专长。湿温大法务记忆。气血双燔玉女煎。孟英易味最合辙。鲜生地与生石膏。麦冬知母兼牛膝。张景岳玉女煎本治少阴不足，阳明有余，烦热牙疼出血，王孟英易其方中熟地为鲜生地，与石膏并为主药，治温热病气血两燔重症，甚有巧思也。白虎诸汤属要方。方有轻重缓急之别，若白虎诸汤均为救命挽危之重剂也。变化精微详研析。从白虎汤变化而成白虎加人参、苍术白虎、桂枝白虎等汤，玉女煎则生地白虎之法也。

五、承气诸汤方意及用法（附：麻仁丸、黄龙汤、增液汤）

发汗便利亡津液。太少余波内实悉。胃中干燥大便难。热搏宿食燥屎结。此太阳少阳病转成阳明府实燥屎之理也，皆因发汗、利小便、亡津液、胃中干燥、大便困难、内有宿食未下、余邪蕴热，锻炼而成燥屎也。有形之积不下，无形邪热凭凌据险，不易解除，故治燥屎症非下不可也。燥屎之候必谵言。潮热属实毋庸诘。潮热有轻重二等，此余邪内实之潮热，是平时不热，日晡乃热蒸如潮也；其热不高。濈然汗出手足心。潮热时手足心濈然汗出。小便混浊脉滑疾。凡可下之症，小便必混浊短赤，故云“小便清者，知热不在里”，又原文曰：“脉滑而疾者，小承气汤主之。”和其胃气主小承。原文曰：“可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下”是也。枳朴开通黄泄热。枳、朴宣通破结，消痞除满，大黄泄热通下，痞满通则胃和。若投小承矢气频。凡欲投大承气汤恐未当者，先以小承气汤投之，若转矢气者，乃可攻之，不转矢气，则尚未可攻也。大承气汤自不失。小承气汤通之不下，但转矢气，知其力尚不及，乃可投大承气汤无疑矣。大承气中用芒硝。生军枳朴方峻烈。大承气汤用大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合，力量更大。芒硝须后下；原法是先煮厚朴、枳实，去滓内大黄，煮，再去滓，纳芒硝微火溶之。有热有结此为功。正阳阳明胃家实。大承气汤是治正阳阳明胃家实之主方，不曰胃实，而曰胃家实者，以胃为六府之海，曰胃家则肠涵在其中也；与汗太过、胃中干燥而成燥实者不同，一为移传余波，一为自病热实。痞满燥实坚潮俱。此用承气六字要诀也。痞乃胸痞，满乃腹满，大便干结不通，苔黄燥为燥，腹满痛为实，又上列诸证中，须审其绝无虚象，亦为实也，胸腹按之不硬为坚，日晡潮热为潮，诸者俱备，则投大承气汤无疑问矣。喘冒不卧干焦舌。目不了了睛不和。胃不和则卧不安，九窍不利。喘冒者，下不通而反上逆也。舌干焦黑者，土燥水竭也。急下存阴专条述。阳明篇言急下者共有七条，所谓用承气汤急下存阴者，盖阳明以存津液为要，用承气汤则是釜底抽薪之治法耳。沉实有力乃堪投。用大承气汤之证，脉当沉实有力。脉短脉涩恙非吉。若脉短脉涩为危候，虽有潮热谵语实证，须慎用之。少阴急下从阳明。伏邪热毒病最剧。心下必痛利水青。口干咽燥大承责。原文曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”盖温毒蕴发，先伤少阴之阴，故一起即见口干咽燥之象；所云伏气温病，发于少阴者也，多由冬不藏精而成；自利稀水、色纯青，是热毒奔迫，用大承气汤以泄热毒，亦急下存阴意也。谵语下利治亦同。热结旁流壅须泄。谵语下利用大承气汤亦同其理，再有热结旁流之症，内有燥屎坚结，因而旁流注泻，其泻必臭秽非常，肛门烙热作痛，以此为辨证要诀。凡为热利可用清用下者，都如此也。调胃承气硝黄甘。不取枳朴缓下立。调胃承气汤用大黄四两、甘草二两、芒硝半升，其不用朴者，恐其辛燥伤胃津；不用枳者，恐其破泄伤中气也。炙甘草为少气之主药，功能缓中益气，观其舍枳、朴而加炙草，则可知其中之微意焉。又按：调胃承气汤缓中泻结热，非阳明府实正方，正方只是大小承气二汤也。腹满便结心微烦。发热蒸蒸汗不撤。原文以此汤治心烦恶热、腹胀满、不大便、蒸蒸发热之候。所谓蒸蒸发热者，热从里蒸发，汗出濈濈而热如蒸也，与太阳证之翕翕发热大异。蓄血如狂仗桃仁。瘀热相搏症情急。少腹硬满不可当。小便自利大便黑。大便色黑而润者为蓄血。漱水不咽应审详。热入血分则漱水不欲咽下。血证之谛细辨别。上述诸证，均是蓄血凭据，有如此者，方是蓄血也。桃草硝黄兼桂枝。桃仁承气汤，即调胃承气汤加桃仁、桂枝二味，辛润去瘀血也。泄热通瘀辛润力。辛润为通瘀要法，叶氏善用之，即本乎此方者。麻仁（丸）小承芍杏麻。麻仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药三味，治脾约不大便。丸者缓也，方法颇平稳，或谓非仲景方，然可备用。丸者缓之脾约设。丸以蜜者，润其燥也。每服十丸，日三服，渐加，以利为度。其法甚稳妥，故可取仿也。润燥通幽以渐加。纵非仲景法可袭。或谓麻仁丸非仲景方，以其方杏仁用一斤、厚朴用一尺，均非仲景法度也。言之虽甚有理，惟治疗上但求其法可取，便当记以备用。黄龙汤原出大承。黄龙汤方出陶节庵，即大承气汤加入人参、当归、甘草、桔梗、生姜、大枣。参归姜枣甘草入。桔梗一味后下宜。方中桔梗一味，须药煎成时加入，极有巧思。盖取气不取质，上开提则下易通也。正虚病实著功绩。本方乃虚羸病实者，背城借一之要方也。但识其人参与硝、黄同用，扶正去邪之理已可，不必呆用原方。年老人用黄龙汤须去芒硝，不可忽也。鞠通新制增液汤。生地元参麦冬列。清润或添鲜首乌。津枯液燥便难得。增水行舟喻颇佳。温病末后多采撷。吴鞠通增液汤治津伤便闭，方用元参一两，连心麦冬、生地各八钱，或加鲜首乌一两。所谓肠无津液，增水行舟之法是也。诸方之理常研求。能知变化用不竭。上列诸方均当考其同异及用法，自能变化应用无穷矣。后人从承气加减化裁之方甚多，因均不能出仲景范围，故不备录，但录黄龙、增液二汤者，以其另有新意，可补仲景所未及也。

六、合病证治

合病必分府与经。二者同病谓之合，然有经与经合病及经与府合病之不同，须细为辨之。审证当别伏同新。先知有经与经合病，经与府合病之不同，再当别其同属新邪合病，抑或新邪与伏气合病。如此仔细分析之，则病无遁情，合病之旨无余蕴矣。此合病大纲也。经府之分辨病所。分辨其是经与经合病，抑经与府合病，即是求其病发之所在也。伏新之别究病因。辨纯属新邪与新邪引动伏气之不同，即是求其致病之原因也。两般既明纲领悉。先当知其纲领，其余迎刃而解。各条精义从头述。太少合病治太先。太阳阳明理亦一。太阳少阳合病，当先治太阳；太阳阳明合病，理亦如之。少阳阳明先少阳。少阳阳明合病，先治少阳为主。是乃大律谨莫忘。此系三阳合病之大律，为常症立法而言，若症重病变者，不拘此例也。其或变异勿固执。随证轻重觅专方。症重病变者，不拘此例，各有专方在也。太阳阳明合病者。喘而胸满不可下。经云煮服麻黄汤。首治太阳例堪假。原文曰：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此即太阳阳明合病，先治太阳之例也。须知此是太阳经邪与阳明经邪合病之法。若表未解泄利虞。病属桂枝下之辜。喘汗脉促攸知晓。脉促者，知表未解也。疗以葛根庶几符。按此条原文曰：“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此误也，当与方二一条互易，用葛根汤主之为妥。盖表未解、脉促、喘而汗出、利不止者，由医反下之而致，此阳陷之利，非热邪自利可比，况表多于里耶。凡下利在三阳经之自下利则属实热，而由医误下所致之下利则属虚寒，此分别之要诀也。故知此条用葛根黄芩黄连汤为误，当与方二一条互易之，而用葛根汤也。如不下利但呕作。葛根原剂半夏著。原文曰：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”半夏主呕也，以此推知葛根汤原方正治太阳阳明合病，其方即桂枝汤加麻黄、葛根二味，是仍以太阳为主体，惟加葛根一味，以解阳明经邪耳。系对经邪合病施。两经并解邪乃却。上述麻黄汤、葛根汤诸证，是太阳经证与阳明经证合病新邪也。治法或先解太阳，或两经并解。此经邪合病之大要也。经府合病殊不同。旨在必自下利中。原文曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”宋本原注曰：一云用后第四方，即葛根黄芩黄连汤是也，当从之。此盖二条互误其方耳。自下利者，乃未经攻下自病下利也。凡自下利者，三阳经中均为实热之证，与误下下利大不相同，其色必黄赤如酱，臭秽甚重，肛门必烙热，小便必短赤，与误下下利之鹜溏清谷者，固相去甚远也；良由伏邪湿热秽浊炎蒸，肠胃失其约束，热迫下趋而成。今云必自下利，辞意坚决，即表示此经府合病之的据，非经邪合病可比。自下利多实热患。三阳自下利者，均属邪热实证，与三阴自利清稀者各别也。实热之治仗清通。表不曾解热壮盛。热迫注泻内郁蒸。新邪引动伏气淫。伏气蕴发新邪乘。此经府同病之合病，即是新邪引动伏气者也。伏温蕴发于中，新感乘袭其外，内外同发，外为身热，里为自利，经府并病，故云合病。乃为合病中重症，须细辨之。治需葛根与芩连。葛根黄芩黄连汤，乃新邪引动伏气，经府合病之正方也。其用甚溥。解肌清温独擅专。芩、连苦寒，直清肠热，以解伏气温毒，葛根则解外感新邪，为经府合病者，表里并顾之治，然治里重于治表，盖以伏气为主要耳。合病最要当识此。合病之最要点，即是辨别经与经，或经与府合病之不同。经与经合病，同为新邪，经府合病，则是新邪引动伏气也。自来注《伤寒》者，多不分辨，独张石顽著《伤寒绪论》中畅言之，甚有理解，可资参考。惟以新邪引动伏气，一种属之温热，一种属之伤寒，与余上说，虽名异而实同。今细加分析，更不致循名误实矣。石顽有说足揣研。石顽曰：合病多由冬时过温，少阴不藏，温气乘虚，先入于里，然后更感寒气，闭郁于外，寒热错杂，遂至合病，其邪内攻，必自下利，不利即呕，邪势之奔迫充斥，从可知矣。其黄龙汤、白虎汤虽主合病，实治温热主方，慎不可以此误治伤寒合病也。按此段所言，即新邪引动伏气，经府同病之合病是也。石顽又曰：其伤寒合病，仲景自有桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、葛根汤、麻黄汤等治法，观仲景诸例，自可见矣。按此段所言，即经与经合病，纯属外感者。三阳诸证尽相仿。举一反三总无爽。太阳少阳合病，少阳阳明合病，均与上例所言无异。心下支结且微呕。证属少阳意可想。发热恶寒肢烦疼。外证未去桂枝承。太少经邪成合病。柴胡桂枝汤任应。小柴胡汤治少阳经邪，桂枝汤治太阳经病，二方合之则成柴胡桂枝汤，乃太阳少阳经邪合病之治方也。原文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”虽无明文，玩其见证及方治，正是太阳与少阳合病法也。黄芩汤芍枣兼草。酸苦甘酸合化妙。但治其里颇迟疑。伏邪湿热内蕴扰。原文曰：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”按黄芩汤方为黄芩、芍药、甘草、大枣四味。此方虽云治合病，但药均治里不治表，殊堪研究。余颇疑太阳二字是阳明之误，盖此方所治，实为胆胃里症，且非少阳阳明经府合病，而同属府症合病者也。甘草、大枣合白芍，是甘酸合化以化阴，白芍合黄芩是酸苦合化以泄热，据方求证，可知其伏气温热，从内蕴发无疑矣。见呕生姜半夏加。苦辛通降配伍嘉。加入生姜、半夏，则于甘酸化阴、酸苦泄热方中复入苦辛通降之治矣。生姜、半夏为治呕专药，甘草、芍药甘酸化阴，芍药、黄芩酸苦泄热，黄芩、半夏苦辛通降，生姜、大枣辛温和胃，用药精当，无一闲味；尤妙在合化之法，配伍谨严，深得《内经》之旨。后人以黄芩加半夏生姜汤借治胆咳而呕苦酸者，亦甚著功效。制方微意应探讨。合化转移一味差。但加减一二味，合化之法遂因之转移，玩其方及乌梅丸条，可得其精义。少阳阳明经邪合。柴葛解肌法考核。少阳阳明之经邪外感合病者，经未定方，然后人立柴葛解肌汤，柴胡葛根并用，正为少阳阳明经邪合病者出治法也。可宗其法意。经府之间察重轻。先主少阳治毋逆。若病邪在经府之间，而非伏邪蕴发者，则当察其轻重而治之，虽属合病，可以先治少阳。下述二条，则是少阳阳明合病，先治少阳之法也。日晡潮热归阳明。日晡潮热，则其余时不热可知也，其症缓而非剧，与伏气蕴发有异。便溏便实不须评。二条中，一条大便溏，一条则不大便，可见毋需论便溏与便实也。倘现呕而胸腹满。即涉少阳合病情。发潮热与胸胁满，为少阳阳明合病证据也。舌上白苔小便可。内无伏热柴胡妥。一条云舌上白苔者，一条云小便自可，是辨证之据。盖从此点可知其内无炽热也。胃气因和汗濈然。阳明自治得益伙。阳明病乃胃不和，小柴胡汤能通上焦，使津液下而胃气和，阳明亦因之解矣。此不治阳明而阳明自治之妙法也。伤寒呕多攻不宜。呕者属少阳，故原文曰：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”亦即少阳阳明合病之证，先治少阳之微旨也。又按呕亦气上冲之征象，用小柴胡汤亦犹太阳之用桂枝意耳。纵有阳明亦如斯。呕多不可攻，与舌上白苔者不可攻，同为本论中要诀也。服柴胡渴阳明的。原文曰：“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”对举之文细寻思。阳明证呕多不可攻，与服柴胡已，渴者属阳明，正是对举条文，为二经合病者辨治理也。服柴胡汤转渴，可知阳明伏有内热，正与前二条所云舌上白苔、小便自可者作对证也。伤寒证以呕与渴为三阳传变之征，呕者主少阳，渴者重阳明，今二条举此为言，正以辨其所在之多寡而定用方偏重之点也。抽蕉剥茧，层层转进，辨证之妙，无以加焉。合病虽同疗法异。传变余邪轻证议。前所述二条虽为经府合病之证，而非有伏气在者，仍属外感余邪传变而成，故治之之法，仍从外解也。斯为经府合病之轻证。伏邪为病则不侔。症重势剧慎将事。若外感引动伏气、伏邪蕴发之合病，则症重势剧，治法亦更复杂，须谨慎从事。经府合病虽同，而论证论治则相去甚远也。阳明少阳合病逢。脉形滑数下利从。原文曰：“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者……宜大承气汤。”此则新邪引动伏气，伏气为重之合病，与太阳少阳合病自下利、太阳阳明合病必自下利三条相同，同为新邪引动伏气，经府同病之合病也。曰自下利、曰下利、曰必自下利，可征伏气蕴发阳明，不得外泄，反从下迫，必见自下利热证。故特提出此点，以为辨证之据。朴实黄硝大承气。通因通用法所宗。既自下利矣，复用大承气汤，是通因通用之法也。以其利为热毒蕴盛，故以大承气汤荡涤下夺之。热毒蕴盛故下夺。苦寒清化燎原遏。伏气热毒内盛者，非大承气下夺不可；次则但用苦寒清热，如芩、连之类已足。合病自下利三证三方，葛根黄芩黄连汤，则苦寒清热解肌并用，表里并治；黄芩汤则甘酸苦寒，专治其里；大承气汤则于苦寒清解热毒之中，再下夺其燎原之势，系釜底抽薪之法，三法中为最重也。伏气合病虽同，轻重有异，故立此三法分别治之。合病自利三法良。轻重浅深惟灵活。合病自下利，三方之法，随证之轻重浅深而遵用之，不虞殒越矣。又须知此三方之法，非独为合病而设，实乃伏气温病之要方也，以意变化，应用无穷。若论伏邪蕴发，邪势鸱张之时，去病折邪，总在此三法加减之中，读时须留意焉。再论三阳合病人。遗尿面垢口不仁。口不仁有三说，一曰口不能言，二曰口不觉寒热痛痒，三曰口不辨五味也。按本条既有谵语证，则不能言语之说不可通，此症至重，谓不辨五味则轻重殊不伦，以口不辨五味，轻证多有之，病势至此重险时期，何须转着此点耶。第二说则尚可言，究竟如何，俟后考定。腹满身重难转侧。汗下两法岂能循。发汗谵语下还警。额上生汗手足冷。原文曰：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”观所列诸证，可知此亦伏温蕴发剧重之症。虽曰三阳合病，而实重在阳明也。汗下均忌聊予清。大清气热白虎逞。此证既不可汗，亦不可下，以其病属无形气热，而气阴已伤也，故宜白虎汤大清气热为治耳。加参扶正旨尤佳。气阴大伤热邪乖。白虎温热之正治。经府合邪温病谐。白虎为温热之正方，张石顽已先言之。经府合病之重者，皆温病也。治寒治温毋拘泥。承气白虎栀豉例。昔人每拘泥于伤寒、温病之分，不知《伤寒论》中言伏温者甚多，治温病主方如承气、白虎、栀豉等汤，均出本论中，当可贯之，毋为所惑也。合病证治言已详。纲举目张深造诣。合病之治，言之已详。纲举目张，细玩味之，则伏温之治，迎刃而解矣。

我们只为传播中医，只为中医复兴而努力。一起学习，共同进步，传承中医经方真谛。分享知识，分享快乐，迈向健康之路。

关注我们，关注中医发展。

一、阳明释

读阳明篇也应该像读太阳篇一样，先来读它的篇题。在太阳篇题的讲解里，我们已经讨论过辨、病、脉、证、治，这里就不再作重复，这里我们只来看阳明的意义。

1、阳明本义

什么叫阳明呢？《素问·至真要大论》说：“阳明何谓也？岐伯曰：两阳合明也。”两阳相合为阳明。这个“合”是一个什么意思呢？对这个相合的不同解释，会带来阳明概念截然不同的内涵。两阳相合，是不是两个阳加起来就叫阳明？就像我们的多头吊灯。开了一个再开一个，两个加起来就更明亮了，这就是明，这就是阳明。现在的很多人都这样来理解阳明，古人很多也是这样理解的。两个阳加起来就是阳明，阳明不是多气多血吗？好像与这个相符。

但是，只要我们仔细地来分析这个问题，只要我们把阳明放到天地里，放到自然里，就会发现上述这个解释与阳明的本义并不相符。合是聚合的意思，是合拢的意思，这个合正好与开相对应，不是叠加的意思，不是一加一等于二的意思。是把阳气从一种生发的状态、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏的状态，这个才叫“两阳合明”，这个才与阳明的本义相符。两阳合明，实际上与两阴交尽是对等的。厥阴提两阴交尽不是两阴相加，而是阴尽阳生，阳明怎么会是两阳相加呢？所以，合与尽是对等的，是闭合的意思，而非相加的意思。阳明的这样一个本义还会在今后的论述中陆续地得到证明。

2、阳明经义

阳明经义主要包括手阳明经和足阳明经，足阳明经行布于身之前正中，中，《内经》讲腹为阴背为阳，前阴主降，后阳主升，足太阳行于身之后正故太阳主开升，阳明主合降。从这个阳明的循行部位看，两阳合明是两阳叠加起来发散得更厉害？还是闭合起来，把明合起来？大家可以思考。

3、阳明府义

阳明之府主要包括胃肠，胃当然就与脾有关联，大肠当然就与肺有关联。而且在《伤寒论》中胃肠往往相连，胃肠往往相赅，言胃则肠在其中矣。过去有些西学中的人看到阳明篇的“胃中必有燥屎五六枚”感到很费解，觉得很可笑。其实，如果知道这个互通的关系，知道同为仓廪之官，也就不足为笑了。

下法为什么能治百病？《素问》云：“六经为川，肠胃为海。”六经与肠胃，百川与大海的这个关系，不但在《伤寒论》中很重要，在整个中医里也很重要。尤其对于中医治法的研究，这就是一个关键处，这就是一个秘诀处。中医的下法为什么能治百病？六经的病变，其他藏府的病变，为什么都能聚于肠胃，然后通过攻下来解决，理论上就要依靠上述这个关系。而这个由川到海的一个最大的特征，就是降的特征。我感觉上述这个关键处，上述这个秘诀，要是能够很好地研究开来，解决开来，中医在治法上，在治疗的技术手段上就会有一次飞跃。大家一道来攻关。

除了以上这些内容，阳明府的另外一层涵义亦值得我们关注，就是阳明与脑的关系。脑为髓海，属奇恒之府。在现代医学里，脑为中枢神经系统的所在地，它的功能定位是很清楚的。我们利用这样一个功能定位来关照《伤寒论》就会发现，在《伤寒论》中，凡是牵涉到精神异常的证几乎全都集中在阳明篇里，几乎都是用阳明的方法来治疗。这就使我们不得不联想到阳明与脑的特殊关系。阳明与脑的这个关系是建立在什么基础之上？人有四海，脑为髓海，阳明肠胃亦为海，我们打开世界地图，看到这个自然界的四海是相通的。那么，脑和阳明的这个海是否也相通？《参考消息》2000年9月27日登载了一篇题为“人有两个脑”的研究文章。文章作者系伦敦大学的戴维·温格特教授，戴维教授通过长期研究发现，成千上亿的神经元细胞除了主要聚集在大脑，构成我们所熟知的中枢神经系统外，还大量地聚集在肠胃。于是他提出了一门“神经元胃肠学科”，认为胃肠有可能成为人体的第二大脑。戴维教授的这项研究是否有助于我们对阳明与脑的关系的思考。

4、阳明的运气义

阳明的运气义有两层，一层就是前面提过的肺与大肠，另一层就是燥金。这一节我们要重点讨论后者。阳明者，其在天为燥，在地为金。两阳合明为什么要配燥金呢？这与太阳为什么要配寒水的意义一样，弄清楚这个意义对于解决阳明篇的问题至关重要。

（1）燥义

两阳合明的关键是合，有关合的意义我们前面已作过讨论，就是聚合阳气勿使发散的意思。那么燥的意义呢？《说文》云：燥者，干也。燥就是干，所以，干燥往往连起来用。在这里大家应该注意“干”字我们用的繁体，而在繁体里，它与易中的干卦是一个字。干（干）与干（qián）是同体异音字。干为什么要与干同体呢？这就牵涉到一个很有意义的问题。干卦在后天八卦里处在西北方位，一提西北，大家很可能就会自然地把它与干燥联系起来。在写这段文字之前，我刚好应邀到西北去会诊一个美国病人，上机前穿着衬衣，可一下飞机就得穿毛衣。天冷这还没什么，多穿几件衣服就解决了，作为南方人最受不了的就是这个干燥。到的第二天嘴唇就干裂了，等到第三天就起了焦巴。西北为什么会这么干燥？可见干乾同体不仅仅是一个借用的问题，还有深层的涵义。

干燥相对的是潮湿，就像寒热相对一样。前面我们讨论寒的时候是从热这个角度去谈，这里我们讨论燥也可以借用这个方法，就是从湿这个角度去论燥，看看燥在阴阳上是一个什么样的变化。

研究湿我们还是先从它的造字入手，湿的形符为“氵”，说明湿与水有关联；湿的声符为显，显是什么呢？我们常常与显连用的一个字就是明，明显或者显明。是什么东西能够让我们获得明显或者显明？白天是太阳，夜晚是灯火。太阳也好，灯火也好，都是阳的象征，阳能使之显，阳能使之明。故显者阳也，阳者显也。原来湿中也有阴阳。显义了知以后，湿义就很容易弄清楚。什么是湿？怎么形成湿？水加阳为湿，阳蒸水动以成氤氲者为湿。湿与水有关联，湿从哪里来？湿从水中来。所以很多地方我们是水湿并称，但，湿与水又有区别，这个区别就在“显”上，就在阳上。湿虽从水中来，但它毕竟不是水，必须是阳气散发以成蒸动之势，以成氤氲之势，这个时候才成为湿。所以，阳气的散发蒸动是构成湿的一个条件。我们看一个简单的例子，春夏秋冬四时里，哪些时候多湿，哪些时候少湿？当然是春夏的时候多湿，秋冬的时候少湿。我们再从方位来看，东南西北又是哪些地方多湿，哪些地方少湿呢？东南阳也，其地湿多；西北阴也，其地湿少。为什么会造成这个湿的差别？很显然就是因为在阳气散发蒸动的程度上有区别。

六气的本质是什么？春夏的阳气蒸蒸日上，所以连带出的这个湿就自然很多，而秋冬的阳气由发散转为聚合，聚合了就无以蒸腾。无以蒸腾，那构成湿的这个条件就缺少了，所以秋冬自然少湿。而由这个秋冬少湿又自然连带出一个重要的相关问题，就是燥的问题。燥湿相对，多湿了自然少燥，少湿了自然多燥。为什么秋冬干燥？为什么西北干燥？说穿了就是湿少了，就是阳气的蒸动少了。这样一来，湿燥的问题就又回到阴阳上来了。我们探讨事物就是要抓住它的本质，什么是事物的本质呢？前面我们已经讨论过，就是阴阳。所以，我们从这样一个层面来讨论湿，来讨论燥，这就抓到了本质，这就是《内经》所说的求本。

十九病机为什么不言“燥”？燥、湿在这个层面上的意义清楚了，我们再回过头来看病机十九条，就觉得十九条中不言燥并不是什么疏忽，也不足为怪。实际上，言湿言热，燥在其中矣。阳气散发则为湿为热，阳气聚合则燥生矣。因此燥也好，湿也好，不过是阴阳的不同状态而已。刘河间、喻嘉言自以为高明，给病机补上一条燥，看起来很有必要，其实是着相了，是蛇足了。

有关湿燥的这样一个意义，我们还可以从易卦的方面看。湿的易象表达。《周易》的第五卦叫做需卦，用文字来表述这个卦象就是水天需。上卦为水为坎，下卦为天为乾。易系统本来有三个分支，我们常说的《周易》只是其中的一易，除此之外，还有连山、归藏二易。《周易》以乾天为起手，《连山》以艮山为起手，《归藏》以坤地为起手。在《归藏》易中，需卦叫作溽卦，溽是什么呢？溽者濡也，湿也。因此，需这一卦就是专门用来讨论“湿”的。我们要把湿这样一个概念、这样一个问题放到二维平面上来讨论，那就非需卦莫属。我们看需卦，看溽卦，看这个“湿”卦，什么叫湿呢？水在天上即为湿。水在空气中弥漫、氤氲即为湿。水何以在天？水何以弥漫空中？离开阳气的蒸腾是不成的。阳气不能蒸腾，阳气聚合了，水就无以在天，水就无以弥漫，这个时候水就只能润下，而不能“润”上为湿。没有湿，燥就自然产生了。

（2）燥何以配金

在《内经》里燥气配金，所以，燥金往往合称。燥何以配金呢？明白了上面所谈的燥义，这个问题就不难解决。

金在五行中是质地最重的一个，为什么它质地最重呢？就是因为它的聚敛沉降之性。而这个聚敛沉降之性正可以使阳气沉敛，沉敛则不蒸发，水下而不上，燥便产生了。燥金相配便是因为这个因缘。

老子云：“有无相生，难易相成，长短相形，高下相盈，音声相合，前后相随。”其实燥湿也是这个关系。我们看与前面需卦相随的一个卦是讼卦，讼卦的卦象正好是把需卦倒过来，即上干下坎为讼。既然需卦表溽、表湿，那么，讼卦一定就是表干、表燥。（燥的易象表达。）讼卦表燥我们可以从两方面看，一方面是接前之义，乾上坎下，乾阳上升，坎水下降，水下而不上，故为燥也；另一方面，诉讼之事，古云官非，在五行属金，而金与燥的因缘前面已经述过了，从这两方面看，讼卦确实是一个表燥的卦。我们将讼、需两卦作一个对照，燥湿的关系就非常明确了。

（3）燥湿所配气

燥湿相对，燥湿所对应的气当然也应该相对。阳气聚敛收藏，则天气逐渐变冷；阳气聚敛收藏，则水不蒸腾，湿不氤氲，燥便随之而生。因此，燥的本性为凉，或者说燥气为凉。秋为什么主燥？秋气为什么会凉？道理就在这里。而整个春夏，阳气散发蒸腾，天气随之变温变热；而随着这个阳气的散发蒸腾，带着阴水往上走，这就形成了湿。所以，湿在《中基》里虽然定为阴邪，但，究其本性而言它是与温热相关的。这个道理大家不能不清楚，不能不明白。前面曾经说过，任何一个事物，你只要思考到了阴阳这个份上，那你就抓住了本质，你就不会动摇。任何人来你都不会动摇，就是黄帝、岐伯亲自来说你这个思考有问题，你也不会动摇！这就叫定解。当然，要是黄帝、岐伯真的能够亲临，他看到你这个后生小子能够这样来思考问题，他会觉得孺子可教，他会赞叹都来不及。春夏为什么多湿？东南为什么多湿？根本的原因就在这里。

以上我们说湿性本热，燥性本凉，这是从很根本的角度讲。从这个角度看，我们对苦何以燥湿，辛何以润燥，就能很好地理解。辛苦之性，《内经》已经作了很明确的定论，就是辛开苦降。开者开发阳气，降者降敛阳气。过去读本科的时候，学《中药》学到黄连、黄芩、黄柏的时候，这三味药都有一个共同的功用，就是“燥湿”。学《中药》是大学一年级的事，因此，这个问题在我脑海中一直困扰了十多年。《中基》明确告诉我们湿为阴邪，那么，祛除这个阴邪就必定要依靠阳的东西，这才符合治寒以热，治热以寒，治阳以阴，治阴以阳的基本原则。三黄是最苦寒的药，其性至阴，用这个三黄加在湿邪上，只能是雪上加霜，怎么能起到燥湿的作用呢？确实是百思不得其解。直到后来，十多年后，我开始学会用阴阳来思考问题，用阴阳来思考六气，这才发现困扰我十多年的问题原来是这么简单，这么清楚明白。

真实语！苦寒不就是清热泻火吗？不就是降阳吗？不就是为了形成秋冬的这个格局吗？不就是为了拿掉湿的这个“显”旁吗？火热泻掉了，阳气敛降了，秋冬的格局形成了，显旁没有了，还有什么湿气可言。这才想到苦寒乃是治湿的正法。这才想到《素问》的“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”是真正的“真实语”。这才感受到辛翁的“众里寻他千百度。蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”是一个什么样的境界。

苦寒燥湿的问题解决了，辛以润之就不再会成为困难。辛温何以润燥呢？辛温不就是为了鼓动阳气，蒸发阳气；辛温不就是为了形成春夏的格局；辛温不就是为了还湿的这个“显”傍。阳气鼓动了，蒸发了；春夏的格局产生了；显傍还原了，湿润自然产生，还有什么燥气可言。

吴鞠通有一首治燥名方，叫杏苏散。润燥法门。这个方大家肯定学过，而且临床上会经常用到它。该方由苏叶，半夏，茯苓，前胡，桔梗，枳壳，甘草，生姜，大枣，橘皮，杏仁等十一味药组成。本科的时候背方歌，至今对前两句还有记忆，就是“杏苏散用夏陈前，枳桔苓甘姜枣研”，从杏苏散的这个组成，除了杏仁质润以外，其他的药物看不出什么润燥的成分，而且偏于辛温，可吴鞠通说它是润燥的。对杏苏散的这个方义，过去我也不甚理解，从《方剂》书去看，写《方剂》，讲《方剂》的这些人也未必就真正弄通了这个方润燥的实义。到后来燥的道理真正弄明白了，就知道这个方的确是一个润燥的方。

杏苏散与小青龙汤，一为时方，一为经方，一者性缓，一者性猛，然二者有异曲同工之妙。记得先师在日曾治过一例咳嗽病人，患者女性，起病三年，每逢秋季即作咳嗽，咳则一二月方罢，西药中药皆不济事。至第四年上，患者到先师处求治，先师诊罢即云：此燥咳也，当守辛润之法，径处小青龙汤。服一剂咳止，连服三剂，随访数年皆未作秋咳。小青龙汤怎么润燥？我们只知道它是辛温之剂，我们只知道它能够治疗水气病，说它润燥，着实费解。然而一旦将它与燥的本义联系起来，就知道小青龙治燥一点也不足为奇。为什么叫青龙呢？青龙是兴云布雨的。云雨兴布以后，天还会燥吗？

头头是道。郑钦安于《医法圆通》一书中云：“阴阳务求实据，不可一味见头治头，见咳治咳，总要探求阴阳盈缩机关，与夫用药之从阴从阳变化法窍，而能明白了然，经方、时方，俱无拘执。久之，法活圆通，理精艺熟，头头是道，随拈二三味，皆是妙法奇方。”观先师以小青龙治燥咳，便知什么是“头头是道”了。学医贵乎明理，理精方能艺熟。大家在这个问题上应该很清楚，但得本，何愁末。不要瞧不起基础理论，不要我们讲阴阳你就打瞌睡，而讲某某方治某某病你就来精神。理不精，艺怎么熟？理不精就不可能有活法圆通，就不可能头头是道。

（4）燥热与寒湿

前面我们讲燥与湿的本性，这个应该容易理解。因为你一把它放到自然的背景里，就很容易感受到。《素问》里面把燥邪又叫做清邪，治清以温；《难经》的广义伤寒在谈湿的时候它讲湿热而不讲寒湿，这就是从本性上言。本性是大局，是整体。但是，燥与湿还有另外的一个方面，这就是燥热与寒湿的问题。

《易经》干卦里有一句话叫“火就燥”，而《说卦》则云：“燥万物者莫熯乎火。”燥字的形符为什么用火呢？看来是与这个意义相应。本来我们前面说得好好的，是凉就燥，阳气收聚，天气转凉，气候就随之干燥。秋冬你到北方走一走，就知道这个“凉（寒）就燥”真实不虚。怎么现在突然转到“火就燥”，突然转到“燥万物者莫熯乎火”呢？这一点看起来很矛盾，看起来不容易说清。但，其实这是两回事，说开了还是能够弄清。

火就燥，这个在我们日常生活中会经常碰到。潮湿的东西往火上一烤就慢慢变干了，因此，火就燥拿到生活经验中是很容易理解的。潮湿的东西放到火上很快就变干燥了，那么，这个东西里原有的水分、原有的湿到哪里去了呢？是不是火把它消灭掉了？我想火还没有这个功能。我们在农村烧湿柴的时候就会发现，火一烧水就出来了，所以，火本身并不能把水湿消灭掉，只是把水蒸走而已。我们要是把一件刚刚洗过的湿衣用火烤干，就会看到湿气在蒸腾，如果这个时候我们把门窗都关闭起来，过不了多久，就会发现窗户上的串串水珠。因此，火的功能只是把这个水，把这个潮湿转移了，转移到另外的地方，转移到离火远一些的地方。所以，这个地方干了，那个地方就会潮湿。火就燥，就者近也，离火近的地方干燥，那必然离火远的地方潮湿。因此，燥热我们应该这样来理解，它讲的是局部的情况，它讲的是标，不是本。从这个火就燥亦使我们联想到一个全球关注的问题，搞中医的应该放眼全球。现在全球的气温不断升高，北极的冰川以前所未有的速度在日渐融化，是什么原因造成这个现状呢？很显然与温室气体的日益大量地排放有关。我们现在的空调，我们现在的制冷设备，是不是真能将热变冷呢？完全不是这么回事。它只不过是将此地的热转到彼地去了，转到大气中去了。这绝对是一种拆东墙补西墙的做法。所以，空调冷气越多，大气温度必然越高。而大气温度越高，使用空调冷气的时候就会越多。因此，这是一个难以避免的恶性循环。

从上面这个火就燥我们应该知道，火热到哪里，燥就到哪里。温病讲卫气营血辨证，热一入营到血，就会引起血热，血热就会导致血燥，血燥就要生风。这是就血这个局部而言，火热不入血，血燥必定不会发生，必须有血热这个前提，血燥才能发生。因此，血燥这个概念不是随便就能用的，血虚并不等于血燥，这一点大家要弄清楚。

前面讲治燥我们提到一个杏苏散，与杏苏散相对应的还有一个桑杏汤。桑杏汤由桑叶，杏仁，沙参，浙贝，豆豉，栀子，梨皮等药组成。该方的气味正好与杏苏散相反，它所对治的就是这个“火就燥”，这个燥热。对付这个燥比较简单，首先就是要拿掉火，让物远离火，不就火，自然就没有燥，这就需要清热。另外一个方面，已经被火蒸干了的水分我们需要补充，所以，还要养阴。一个清火，一个养阴，这就达到了润燥的目的。

一个辛温润燥，一个甘寒润燥，虽然都是润燥，但方法却截然相反。这个问题很值得我们细心地去琢磨，细心地去思考。思考清楚了，琢磨清楚了，那我们在阴阳的思维里又大大地前进了一步。

接下来我们看寒湿的问题，前面我们已经讨论过湿性本热，所以，要祛湿就必须清热。温病讲湿去热孤，其实这个问题我们完全可以反过来看，热去湿亦孤。在春夏的回南天里，空气非常闷热，地下都是湿兮兮的，用什么办法防潮都不济事，可是一旦天气转北，北风一吹，气转凉爽，地面便立马变干。为什么北风一刮便干，南风越吹越湿呢？因为北风带来的是寒是降，南风带来的是热是升。从这个角度我们很容易理解湿，很容易理解如何燥湿。可现在一转到寒湿上来，治湿不但不能用苦寒，反过来还要用苦温苦热，这个弯好像一下转不过来。

吃透燥湿，道在其中矣。其实这个问题要与前面的燥热联系起来看，既然燥与湿是相对的，这个相对是从本性上言。那么，在标性上燥湿也应该相对。燥的标性是热，湿的标性是寒。所以，燥热与寒湿亦相对应。这个对应关系一建立，我们就知道潮湿的东西一近火就变干燥，这个过程就是燥湿的过程。这个潮湿就是寒湿。火就燥，火味苦，其性热。因此，以苦温苦热来化湿燥湿，其实就是讲的这个“火就燥”的过程。“火就燥”其实谈的是两个问题，一个是燥热形成的过程，一个是寒湿的治疗过程。对于燥热与寒湿应该可以这样来思考。

（5）阳明病之燥

阳明病很重要的一个问题就是讨论燥。但是，这个燥是本燥还是标燥却应该搞清楚。阳明的本燥我们前面已经论述过，它是凉燥。所以，《内经》又称为清气。当然，太过了就成为清邪。这与阳阴主合，主收，主降的特性相符合。而阳明病呢？就是阳明这样一个主合，主收，主降的本性被破坏了，这就成了阳明病。而最容易导致这个阳明的习性受损，最容易破坏阳明这个本性的，就是火热。因为火性炎上，火的这个性用就正好与阳明的性用相反，使阳明不能正常的收敛、沉降。所以，阳明病的这个燥显然与本燥相违，它是标燥，也就是热燥（燥热）。我们治疗这样一个燥要用白虎汤，要用三承气。白虎和承气是干什么的呢？它们都是清剂、降剂，都是泻火之剂。火热泻掉了，阳明的本性自然恢复。所以，阳明病主要讨论的是这样一个问题，是本性相违与本性恢复的问题。

另外，大家还应考虑到物性不灭的道理，这个地方有火热，这个地方蒸干了，另外一个地方就必然潮湿。反之亦然。燥湿相随。自然气候也是这样，大涝之后必大旱，大旱之后必大涝。为什么大涝之后必大旱，大旱之后必大涝呢？这就是自然的平衡，自然的调节，这就是物性不灭。老是下雨哪有那么多下的？那就必然要干旱。干旱久了，老在蒸腾，这个水总不会蒸到银河去，总不会蒸到外星球去。所以，蒸到一定的程度，升到一定的高度，它就要受一个降的因素制约，它就要降下来。升的时间久，降的时间就必然久；升的量大，降的量必然也大。所以，大旱之后必大涝，大涝之后必大旱。老子讲有无、难易、长短、高下、音声、前后，都是相生、相成、相形、相盈、相合、相随，而寒热、燥湿、旱涝、昼夜、东西亦是如此。

阳明病何以神昏谵语？阳明病是气分热盛，是肠胃热盛。阳明热盛，蒸耗胃家津液，致胃肠干燥而成胃家实之病。那么，接着上面这个思路，胃家的这个津液被蒸耗到哪里去了呢？一部分从腠理排泄掉了，所以，阳明病有大汗，有手足濈然汗出。而另一部分呢？另一部分必往上走而形成湿。这个“湿”的产生过多，把清窍给蒙蔽住了，就会产生神昏和谵语。过去我们都说热盛神昏，热扰神明神昏，热盛怎么会神昏，热扰怎么会神昏？这个道理总不容易思考清楚。如果我们从上面这个角度去思考，是不是会清晰一些呢。

孟浩然的《春晓》云：“春眠不觉晓，处处闻啼鸟；夜来风雨声，花落知多少。”春眠为什么不觉晓？为什么我们整个上午都昏昏欲睡？夏天上大课，到了上午3、4节，总有一大片要“倒”下去。我看这并不是同学们不用心思，而是这个昏沉来了确实让人无法抗拒。除非你真的头悬梁，锥刺股。那为什么产生这个现象呢？这就是因为春夏的阳气升腾，水被蒸发成为湿，这个湿往上走，当然就会影响清窍的神明。不过这个影响是生理度上的影响，这个湿所造成的“蒙蔽”比较轻微，能为我们正常的生理所承受。所以它只是产生昏沉，只是产生嗜睡。但它毕竟是产生影响了，它毕竟使我们“不觉晓”。而一旦这个影响的度超过了生理的范围，这就是阳明病讨论的范围。

上面这些内容实际上亦牵涉到一个标本的问题。运气里阳明为什么要与太阴互为标本呢？这个问题值得我们深入地去思考。在六气的治法里，太阳太阴从本，少阳少阴从本从标，阳明厥阴不从标本从乎中气。阳明为什么不从标本而从乎中气呢？其实也可以从燥湿的关系去思考。阳明病有我们刚刚讲过的火气太过，火气太过，阳明就失去了它的本性，这个时候要用白虎、承气来治疗。大家思考过没有，用大黄、芒硝、枳实、厚朴这些药，为什么要叫承气汤呢？承什么气？就是承的这个阳明之气，就是承的这个降气。现在火热来了，阳明不降了，所以要承气，要使它重新恢复降。我的先师把承气汤读作顺气汤，就是这个意思。顺气者，顺阳明之气也，顺降气也。如果反过来，阳明降得太厉害了，那也会引起燥。这个燥就是阳明本性的燥，只是太过而已。《素问》把这个燥称为燥淫，淫就是太过的意思。燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。这个时候再不能用承气汤，再承气不就燥上加燥，雪上加霜了。这个时候要改用辛温苦温的方法来润燥。阳明篇不有一个吴茱萸汤吗？信手拈来。吴茱萸汤就是针对这种情况而设。大家不要光看吴茱萸这味药很辛燥，反过来吴茱萸汤还可以治燥，还可以润燥。所以，关键的还是一个理，理搞清了，事情就好办。吴茱萸汤为什么不可以治凉燥？为什么不可以治燥咳？当然可以！这就叫信手拈来，头头是道。

再一点就是今年是庚辰年，今年南方的雨水特别多。为什么呢？这与今岁的年之所加有没有关系？我想应该有关系。大家可以自己去思考、去分析，而方法我们前面已经讲过了，无非是一升一降，一出一入，一寒一热，一水一火的问题。而归结起来，就是阴阳的问题。

阳明的运气义就讨论到这里，阳明的篇题也就讲到这里。

二、阳明病提纲

我们先看阳明篇的第一条，即179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也：少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”这一条我们可以从四个方面来进行讨论。

1、总义

（1）阳明病的不同路径

这一条讲到三个阳明，即太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，也就是说至少有三个途径能导致阳明病，而这里提到的三个途径都只局限在三阳里。在三阳篇里，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里，三阳的病发展到阳明，从病势上、从病位上、从病情上，好像都有加重的趋势。所以，张仲景在这里提出这样三个途径，在一定意义上是希望我们能及早阻断这些路径。三个路径阻断了，便不会有脾约、胃家实、大便难的发生。

阳明病除了上面三个途径，还会不会有其他的途径？比如说除了太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，还会不会有太阴阳明，少阴阳明，厥阴阳明？这个问题需要我们共同来思考。从张仲景所给出的线索，好像应该有这三个阳明。比如太阴篇278条的“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。前人云：实则阳明，虚则太阴。因此，这一条实际是太阴转出阳明，亦即太阴阳明的典型例子。另外，少阴篇的三急下证，即320条，321条，322条，是否可以看作是少阴阳明？厥阴篇374条用小承气汤，是否可以看作是厥阴阳明？

三阳导致阳明，好像病情加重了，三阴转出阳明呢？这就形成了完全不同的问题。

（2）对下法的现代思考

前面我们谈过阳明这一经很重要，为什么重要呢？它既是载宝的地方，水谷在这里；也是藏污纳垢的地方，大便也在这里。阳明是精华与污秽同在的地方。鱼龙混杂。有正有邪，正邪同居。

从现代的角度看，这个宝秽同处，正邪同居，也可以有许多的方面。比如人体有很多的细菌，这个细菌用重量来衡量有1千多克，用体积来衡量相当于肝脏的大小。那么这些细菌主要居住在哪里呢？就在阳明这个系统里。这些细菌有部分是致病菌，一俟条件成熟，它就会为非作歹。而有些却是身体的有益菌群，机体的部分必须物质，如维生素族，就是由这些菌群来合成生产。此外，有益菌群对致病菌群还具有拮抗作用。现在很多人对细菌的常识不了解，以为凡是细菌对于身体都有害无益，都应该统统地消灭。因此，把细菌当作了所有导致机体不健康因素的罪魁祸首从而也就把抗生素当作了维系机体健康的头号法宝。老百姓无论遇到什么病，都以为要用抗生素才能治好，而作医生的无论遇到什么病，不用上一些抗生素也总觉得不放心这是目前中国医界的一个大现状，也是现代医学的一个最大的误区。美国人对过去的这个20世纪进行了方方面面的深刻反省，总结了几个重大的失误。其中一个最大的失误就是“滥用抗生素”。对这个失误，美国已经采取了一系列的重要措施来防止。现在在美国，对于抗生素的管制要远远地严格于枪支，这说明了美国人已经意识到抗生素对生命的危害作用要远远大过枪支。水能载舟，亦能覆舟，载覆慎之。美国人在这一点上是十分清醒的。相比之下，在这个问题的认识上、措施上，我们却十分糊涂！

那么，如何让上述这个宝，上述这个正对机体发挥最大的作用？如何使上述这个秽、上述这个邪的有害影响降低到最低的程度？关键就要看阳明这个系统的功能。而阳明的功能主要体现在一个通降上。我们从很直观的角度看这个通降，通降就体现在对肠道内容物、对粪便的排泄上。因此，保持大便通畅，对于维系机体健康是一个非常重要的方面。

阳明这个通降的特性，使我们很容易的想到，毛病要是在阳明这个系统里，就可以通过清扫的方法，很容易地把它祛除掉。所谓清扫就是下法，就是三承气所包含的治法。疾病只要在阳明这个系统里，都有可能用上面的方法来“一泻了之”。因此，下法的前提是它必须在阳明这个系统里，必须形成阳明的局面，必须有阳明病的格局。如果没有这样的局面，没有形成这样的格局，你也使用这个治法，那就叫做“妄下”。“妄下”就会出问题。胡万林的教训。我想胡万林就是一个最典型不过的例子。但是，对胡万林也应该一分为二来看，不能一刀切，不能一棍子打死。他使用下法的这样一种精神和勇气，以及他众多的成功病例，是值得我们很好地思索与借鉴的。只是这个度他没有很好的把握，这个前提他没能很好地把握。

上面这个前提非常重要，如果疾病不在阳明这个系统里，在其他的地方，我们可不可以通过一定的方法把它引导到阳明这个系统里来？我们可不可以通过一定的方法来帮助形成阳明这个格局？然后再一泻了之。我想从理论上应该完全可能。而且不少的古代医家，像张子和这样的医家已经在这方面做了大量的探索和实践。借助这些探索，借助这些经验，上述这个引导过程的技术是可以形成和完善的。在我们提出这样一个问题的时候，在我们作出这样一个思考的时候，我们突然发现，我们虽然还是在谈论一个很传统的问题，很经典的问题，但是，我们已经不是在原来的那个点上来讨论它，我们已经跨越了两个千年。我们利用现代的思维对传统的问题进行新视点、新角度的思考，这样一个过程算不算中医现代化呢？我想这个问题很值得大家思考，尤其是中医的主管部门、行政部门更不应该轻视这个问题。现在一提到现代化，大家很自然地都把目光聚焦在现代化的手段和现代化的仪器设备上，以为非要实验研究，非要进入现代化的实验室，非要把中医放在分子生物学甚至基因片断上来研究，这才是现代化。一句话，非要小白鼠、小白兔点头这才算现代化。现在你要申报课题，如果没有这些内容，你是很难获得通过的。当然，上面这些工作必须要人去做，但这仅仅是一个方面。如果我们把全部的精力，把所有的目光，都集中在这个方面，那就难免会犯错误。

我们现在来谈现代化，就像我们上面谈下法，它有一个重要的前提。如我们跟台湾谈判，一个中国就是一个前提，有这个前提什么都能说，什么都能谈。如果没有这个前提，什么都不能谈。中医的现代化也是这样，中医就是一个根本的前提。我所在的广西中医学院院长王乃平教授曾多次强调：“离开中医这个前提去搞现代化，其结果将会是现代化的程度越高，中医死得越快。”王院长的这个论断不但具有很深的战略意义，同时也有很深的哲学意义。这使我再次想到《庄子·应帝王》中的一则寓言：浑沌的故事。“南海之帝为儵，北海之帝为忽，中央之帝为浑沌。儵与忽时相与遇于浑沌之地，浑沌待之甚善。儵与忽谋报浑沌之德，曰：‘人皆有七窍以视听食息。此独无有，尝试凿之。’日凿一窍，七日而浑沌死。”中医要搞现代化，中医不能老是这副土里土气的样子。搞现代化的目的是为了让中医更好地适应现代，更好地服务现代。但是，如果这个现代化搞不好，中医会像浑沌一样死在我们手中，这是完全有可能的。

保持和发扬传统特色，走现代化道路。这是两全其美的事，这是非常值得赞叹的事。但，弄不好这又是一厢情愿的事。传统和现代化有些时候就像一个悖论，你抓住了这头就会失去那头，你抓了那头就会失去这头。不信大家往现实中看一看，有几个人能一头钻进实验室里，而另一头又埋在《内经》里？有几个人一手抓分子生物学，一手又抓《黄帝内经》？像现在的两个文明一样，两手都要抓，两手都要硬。很少有人能做到这一点。极大多数的人是抓了分子生物学就丢了《黄帝内经》。我在第一章里曾经提到过，在博士这个群体里，为什么有那么多的人不再光顾《内经》？不再光顾《伤寒论》？可见“此事两难全”。就像我一样，一头埋在《内经》、《伤寒》了，就再腾不出另一头放到实验室里。不过，我对现代是非常关注的，也在不时地运用现代思维来思考传统的问题。经过长期的关注与思考，使我得出了两个基本的看法：第一个看法，中医的现代化首先是思想上的现代化，思维上的现代化，表述上的现代化，应该急于进行思维上的现代化实验，而不宜急于小白鼠的实验；第二个看法，传统与现代的结合，应该是传统精英与现代精英的结合，只有这样的结合才能有成效，才会出硕果。过去这些年里我们把这个路子合起来了，想在一个人身上同时打造出两个精英，然后实现两个精英的自然结合。现在看来，这是欲速而不达。这个路子必须分开来走。对于现代精英的造就并不困难，因为现在整个世界，整个时代都在致力于这个精英的培养。而要培养一个传统精英，却是困难重重。因此，要实现传统与现代的结合，要实现中医的现代化，我们应该把很大的一部分精力放在传统上，放在传统精英的打造上。我想这是一个十分重要的前提。中医能不能用现代的这些手段，能不能用CT、核磁共振，当然能用。现代的一切手段我想中医都能用，但是，大家不要误以为这就是中医的现代化。如果你把这些当作中医现代化，那从内涵上和逻辑上都是讲不通的。从目前的情况看，运用现代化的这些手段，不能叫中医现代化，充其量只能算中医用现代化。中医不必老是长袍马褂，中医也可以穿西装革履，但并不意味穿上西装这个中医就改变了，中医没有改变，中医还是那个中医。这是两个不同的概念，希望大家能够分清楚。

第一章中我们谈到，先师用大量的陈皮、白芷、玉竹、大枣治疗血气胸，服药以后出现大量泻下，泻后胸腔的血气很快吸收。泻一泻肚，胸腔的血气就没有了。是胸腔的血气通过一个突然开放的通道直接转移到大肠里去了呢？还是被血液直接吸收了？为什么肠炎的拉肚子起不到这个作用？在这里先师为什么不用大小承气汤来泻下？而要用这些平常都不会引起泻下作用的药物来泻下？肺的问题，胸腔的问题，可以通过肺与大肠的这个表里关系直接转送到大肠，然后排泄出去。那么，其他地方的病是不是也可通过经络之间的互相联系，通过一个中转，也转送到大肠里，也转移到阳明里，然后排泄出去呢？如果这样的路子可行，那么很多疑难病症就有了解决的办法。我们学习这一条条文时，如果能够这样来思维，这就为我们今后的研究，为我们传统的研究，为我们现代的研究，留出了一大片空间，提出了一大堆研究课题。这样的一个思维过程难道就不是现代化吗？对于现代化的理解我们不应该太机械、太死板，应该把眼光放远一点。有些问题是很确凿的，二千年的历史都点头了，干吗一定还要小白鼠点头才行。

2、脾约

脾约就是太阳阳明，怎么叫做脾约呢？我们看六版《伤寒论》教材的词解：“脾约：胃热肠燥津伤而致的便秘。”有的则释为胃热津伤，脾之功能为胃热所约，致不能为胃行其津液，故致肠燥便秘者，是为脾约。对于上面这些解释，以及其他类似的许多解释，我一直感到难以信服。如果是这样的一个便秘，古人完全可以叫一个其他的名字，或者叫“津伤”，或者叫“燥肠”，或者叫“胃热”都行。干吗一定要叫这个不相干的脾约呢？脾约与太阳阳明有什么关联？如果这样来解释，至少在逻辑上我们看不出它与太阳阳明的关联。

脾约的表现是肠中燥，便硬结，这一点是可以肯定的。问题是这个肠燥便秘为什么要叫脾约？而且为什么要太阳阳明才叫脾约？其实这个问题既复杂又简单，说它复杂是一千多年没能得出一个令人信服的说法，说它简单确实简单，你只要把它放进燥湿里去考虑，就很容易地解决了。有关燥湿的关系我们刚刚讨论过，就脾胃而言，脾属湿，胃属燥。约是什么意思呢？约就是约束的意思。脾约就等于把湿约束起来了，脾湿一约，胃燥自然就显现，自然就有肠燥便秘的现象。这好像是在做文字游戏，但是这个游戏很有意思。湿一约，当然就燥了，脾约就是这么一回事情。但为什么一定要太阳阳明才叫脾约呢？我们看247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”这一条讲脾约点出了小便数、大便硬，是小便数导致这个肠中燥、大便硬，是小便数导致这个阳明，所以它叫太阳阳明。为什么叫太阳阳明？因为小便由膀胱所主，由太阳所主。由小便数所导致的这个阳明，那当然就可以叫做太阳阳明。可是为什么小便数一定要牵扯到脾约上来呢？这就是一个水土之间的关系问题。正常情况下土克水，土约水，现在土的自身功能受约制了，那当然就不能制水，那当然就会小便数。所以，太阳阳明就与脾约很有关联。

另外，除了小便数大便因硬的情况外，临床上还可以见到汗出过多大便亦硬的情况。汗为腠理所司，亦为太阳所主。汗出过多所致的胃中干燥大便硬，是不是也可以叫做太阳阳明？是不是也可以按照脾约的方法去治疗？这个问题也希望大家共同来思考。

3、正阳阳明

（1）历代医家之释

对于正阳阳明的释义，历代不尽相同。如六版教材云：“外邪入里，直犯阳明而形成，叫做正阳阳明”；尤在泾则以“邪热入胃，糟粕内结，阳明自病”为正阳阳明；有以阳明本燥，故阳明病燥结者，是其本气之病，故谓正阳阳明，如张锡驹即本此；有以不兼太阳、少阳的阳明病为正阳阳明，如汪琥即持此观点。对于以上各家的观点，大家可以参考。

（2）正阳本义

正阳这个词在《伤寒论》中没有单独使用，它只是与阳明搭配而成“正阳阳明”。正阳是否就是指太阳、少阳之外的阳明？或者正阳这个词还有其他的含义？这个问题上述的这些释义似乎都没有提出来。

我们认为正阳不见得就是指阳明，或者说正宗的阳明就叫正阳。正阳应该有它专门的含义，这个含义我们可以从文字的角度来了解。《康熙字典》载云：“四月亦曰正月。《诗·小雅》‘正月繁霜’，《笺》：‘夏之四月，建巳之月。’《疏》：‘谓之正月者，以干用事，正纯阳之月。’又《杜预左传昭十七年》注：‘谓建巳正阳之月也。’”所以，正阳就是干阳，就是建巳之月。建巳为四月，夏气开始用事。夏气是什么呢？就是火热之气。火热之气最容易施于阳明而导致阳明病，因为火热之性炎上，正好与阳明主降的性用相反，所以，火施阳明是导致阳明病最常见的一个原因。火热也就是正阳之气，由火施阳明所致的阳明病，当然就可以叫做正阳阳明。因此，正阳阳明是有所指的，并非不兼太阳、少阳就是正阳阳明。对于正阳的上述含义，除了文字的证明以外，我们还可以从条文本身来说明。大家看168条的白虎加人参汤，在它的方后注里有这样一段话：“此方立夏后，立秋前乃可服。”白虎加人参汤是阳明病的主方之一，为什么要限定在立夏后至立秋前这段时间服用呢？这段时间刚好是夏三月，夏三月火热用事，正阳用事，这个时段里最容易导致火施阳明的正阳阳明病。白虎加人参汤要规定在“立夏后，立秋前乃可服”，这就反过来证明我们对正阳阳明的解释是恰当的。

（3）胃家实

正阳阳明又叫做胃家实，下面我们一起来看胃家实的意义。

①胃

胃代表什么呢？首先是我们常识上的这个胃府。除此之外，《素问·阴阳应象大论》对胃还有一个很重要的概括：“六经为川，肠胃为海。”六经与胃之间的关系，就是川与海的关系。川与海是个什么关系呢？俗话说：“海纳百川，百川归海。”百川归海，说明川与海要么有直接联系，要么有间接的联系。没有联系，川中的水怎么会汇集到海里呢？川海之间的这样一种关系，证明了六经与肠胃是相通的。六经的疾病便可以通过适当的方式引聚到肠胃中来，然后泻之使出。下法为什么能够祛治百病呢？道理就在这里。

前面我们提到“下法的现代思考”这样一个议题。从这个川与海的关系，从这个六经与肠胃的关系，我们知道上述的这样一种思考完全是有可能的，完全是可以实现的。六经网络全身，无处不到，所以，就可以通过上面的关系把全身的疾病，甚至是很严重的疾病引聚到肠胃中来，引聚到海里来，然后清除掉。我们上面这个思考的一个重要基础，就是建立在六经与肠胃这个特殊关系上的。

华龄出版社于1992年出版了一本《治癌秘方》，作者叫孙秉严。这部书是他34年治癌经验的写照。所谓“治癌秘方”，这个“秘方”归纳起来就是一个下法，当然是各种不同的下法。治癌秘法。孙医生的经验十分可贵，而一旦放进阳明篇里，一旦放到“六经为川，肠胃为海”的这样一个关系里去思考，理论上的问题就会很容易地得到解决。困难就在我们怎么形成一个阳明的局面，在没有形成阳明这个局面的时候就轻易地使用下法，决定是会利少弊多，甚至是有害无益。这是使用下法必须注意的一个问题。也就是说下法必须有它的指征。邪在少阴，你怎么把它引到阳明来？邪在厥阴，你怎么把它引到阳明来？引到什么程度才算是形成阳明的局面。这些都应该有具体指标，这些就牵涉到很具体的技术问题。解决这些问题我们可以参考古人和今人的经验，我们也可以创立新的思路，形成新的方法。我以为这样的一些思考是很有意义的，从某种角度讲，这才符合中医现代化的内涵。

另外一个方面，胃不仅仅是藏象学上的一个概念，它还是天文学的一个概念。二十八宿中为什么有心、胃两宿？胃是二十八宿中的一宿，更具体地说胃是西方七宿亦即白虎宿中的一宿。西方主降，白虎主降，胃主降，阳明主降。为什么治疗阳明病的主要代表方要叫白虎汤？为什么胃刚好在西方白虎这一宿而不在其他青龙、朱雀、玄武这些宿？为什么阳明病要叫做“胃家实”？这一连串的为什么思考清楚了，你就会有豁然贯通的感觉，你就会从心底里认识到中医是成体系的，上至天文，下至地理，中及人事。如果仅仅是一门经验医学，有不有可能建立起这样一个庞大的体系？显然是不可能的。胃为西方七宿之一，《史记·天官书》云：“胃为天仓。”其注云：“胃主仓廪，五谷之府也，明则天下和平，五谷丰稔。”《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”可见西方七宿之一的“胃”并非假借的虚词，它是有实义的，这个实义正好与脾胃所主的仓廪相符。天人相应，更具体一点就是星宿与藏府相应。胃为天仓，胃明则天下和平，五谷丰稔；脾胃为仓廪之官，脾胃健则身体康泰，五味出焉。星宿的胃与藏府的胃，它们之间的这样一种关系值得我们认真地思考与研究。前些日子，一位长者也是一位领导从关心和鼓励的角度告诫我说：“在中医学院范围内，能像你这样深入经典的确实很少，但是，有一个问题却需要注意，就是经典里面有精华也有糟粕，要取其精华，弃其糟粕。”好人读坏书亦好，坏人读好书亦坏。这位长者的意思很清楚，一方面对我钻研经典的精神表示赞叹，另一方面又担心我错将糟粕当精华。这个意见提得很好，而且提得很普适。不但搞经典应该这样，搞任何一门学问都应该这样。都要取其精华，弃其糟粕。现代科学里就只有精华，没有糟粕吗？非也！现代科学里也有糟粕。而就目前的情况看，而就中医界的现状看，将经典中的糟粕当成精华的情况并不严重，严重的是在很多人眼里，特别是在相当多的高层次群体眼里，经典中并没有多少精华可取。没精华可取，那当然就可以不屑一顾了。博士们之所以只朝现代看，只朝分子生物学看，只朝实验室看，而很少朝经典里看，恐怕与上面这个认识有关。有谁愿去吃力而不讨好呢？所以，中医当务之急，不是良莠不分，不是我们过多地把糟粕当成了精华，而是我们很多人从骨子里失去了对它的信心，从骨子里没把它当成宝库。像星宿胃和藏府胃这样一个问题，我们是把它当糟粕迷信呢？还是设法从多方面去研究它。

二十八宿中，使用藏府名来命名的还有心。心位于东方七宿，心宿的定位是否与先天八卦离位东方有关，这一点值得我们研究。为什么在二十八宿的命名中五藏它选一个心，六府它选一个胃？心为五藏之主，胃为六府之主。为什么要选用这个藏府之主来为星宿作命名？这个问题亦值得我们深思。

②胃家

正阳阳明它不讲胃实，而讲胃家实，胃家有什么意义呢？中国人对“家”的观念是很浓厚的，几乎每个人都能说出“家”的涵义。如果你是单身一人，尽管你住有100平方米，三房二厅，可这个还不能叫家，你要回去也只能叫回宿舍，不能叫回家。所以要成家，至少得有两个人，两口之家，三口之家，当然要是在过去完全可以有十几口的家。张仲景在这里用“胃家”，很显然，除胃以外肯定还有其他的因素，还在其他的成员。否则不能称胃家。所以，阳明病的胃家实除胃以外，起码还包括肠。否则，对“胃中必有燥屎五六枚”这样的条文就没有办法理解，就会被别人看笑话。

③实

胃家实，什么是“实”？实在这里有两义。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”邪气很盛的就叫实，精气被夺的就叫虚。那么，这里的胃家实是不是就指这个意思呢？前人基本上都持这个观点。疾病发展到阳明阶段，邪气很盛，正气未虚，所以，胃家实应该是指邪气盛实的意思。这个解释可以参考，但是还不全面。《广韵》解实为：“诚也，满也。”《增韵》：“充也，虚之对也。”因此，实还有满的意思，还有充的意思，还有与虚相对的意思，合起来就是充实。那么，实的二义中究竟哪一个更符合、更确切？我们看第一义，第一义是邪气盛，邪气盛它是从因的角度去谈，如果我们从因的角度去看这个胃家实，那显然就不符合了。为什么呢？因为在六经的提纲条文里，它都是谈证，都是从果上去谈，像太阳的脉浮，头项强痛；少阳的口苦，咽干，目眩；太阴的腹满而吐，食不下；少阴的脉微细，但欲寐；厥阴的消渴，气上撞心等，这些都是言证，都是言果，它是从果上去求因。怎么到阳明会有例外？所以，胃家实若作第一义的邪气盛解，显然有悖逻辑。它应该还是言证，应该还是言果。因此从充实来讲，从第二义来讲，似更为确切，更符合逻辑。

《素问·五藏别论》云：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满；五藏者，藏精气而不泻，故满而不能实。”又云：“六府更虚更实，胃实则肠虚，肠实则胃虚。”五藏是藏精气而不泻，所以，只能满不能实；六府是传化物而不藏，它主要起传导的作用，所以，只能实不能满。六府实而不满为常，胃为六府之主，这里讲的“胃家实”似与《素问·五藏别论》讲的六府实相符合。相符合就应该是正常，为什么179条以及下面的阳明病机条文反而以“实”为病呢？这里妙就妙在张仲景用了一个“家”字。家的意义我们前面讲过，至少要两个以上才能称为家，所以，这里用胃家，显然就不单单是胃，起码包括了肠。胃肠合起来方堪称“家”。因此，“胃家实”就成了肠实胃亦实，这就根本打破了《素问·五藏别论》“胃实则肠虚，肠实则胃虚”这样一种“更实更虚”的正常生理格局。正常生理格局打破了，那当然就是疾病的状态。在第一章和第五章中我们用了不少的篇幅来讨论经典文字的意义，经典的文字是慎之又慎的，这里面的随意性成分很少，前人说“一字之安，坚若磐石。”经典的文字会像磐石一样坚固，可见这个慎重非同小可。像上面这个“家”字，你说是不是坚若磐石？有家和无家，意义截然不同。有家则病，以胃肠皆实也。无家则不病，无家则为常，以胃实则肠虚也。有了这个“一字之安，坚若磐石”，就自然会有“一义之出，灿若星辰”。

④病机格式化

这里正阳阳明讲胃家实，下面180条的病机条文也讲胃家实，这就说明了阳明病机的一个着眼点就在这个“胃家实”上。就像五藏病机中的心病机要着眼于“痛痒”一样，六经病机中的阳明病机就着眼于“胃家实”。胃家实是果，前面的正阳，也就是火热是因，而阳明是机。因、机、果这三者既有联系，又有不同的重点，既要将三者打成一片，又不容混淆。如果我们将这条公认的阳明病提纲条文进行病机格式化，可以写成“诸胃家实，皆属于阳明”。

正阳阳明以及阳明提纲条文就讨论到这里。

4、少阳阳明

（1）三阳治法

“少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”在少阳阳明的这样一个前提下，提出了发汗、利小便，这就说明发汗、利小便与少阳阳明的产生是有关联的。为什么发汗、利小便会导致胃中燥、烦、实？会导致少阳阳明的大便难？很显然，发汗、利小便这样的治疗方法对于少阳病并不适宜。这就促使我们去了解和思考三阳病在治疗上的差异。

①太阳病治法

太阳病的治疗方法主要是发汗和利小便，另外还有吐法。发汗主要针对太阳经证、表证，也就是《素问·阴阳应象大论》讲的“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”的治法。代表方是麻黄汤，桂枝汤。利小便主要针对太阳府证，利小便是通阳的一个好方法。即如叶天士说：“通阳不在温，而在利小便。”所以，利小便不仅是“引而竭之”之法，也包括了“汗而发之”之法。另外，吐法也是太阳病的治疗方法之一，以病位而言，太阳病的病位不但在表在外，在高在上也是很重要的一个方面。如上论所云：“其高者，因而越之。”吐法便是这样一个“越法”。它的代表方是太阳篇的瓜蒂散。

吐法的妙用。在第一章中我曾经给大家介绍过曾荣修老中医，曾老给我讲过他的一个亲身经历。十多年前他患上了三叉神经痛，痛起来非常要命，直想往墙上撞。服什么药都不管用。曾老原来抽烟很厉害，痰很多，每天早上都要咳吐一阵子。可是自从患上了这个三叉神经痛，痰突然就减少了，早上也没痰需要咳吐。这个变化引起了曾老的思索，烟照抽，饮食也没有改变，这个痰跑到哪里去了呢？一定是跑到三叉神经上去了。痰阻塞了三叉神经所属区域的经络，这便“不通则痛”了。对！肯定就是这个问题。用什么方法将痰引出来呢？曾老采用了张锡纯的法子，以刺激天突的方法来催吐，结果吐出半痰盂胶黏的痰涎，痰吐出后，头痛立刻减轻，再引吐几次，疼痛再未发作。大家知道三叉神经痛是个十分顽固的病，现在尽管有许多进口的西药，效果还是不理想。有的痛到最后没有办法，只有采用手术疗法，将神经根切断。用切断神经的方法止痛，的确不是一个好方法。这样顽固的疾病一吐就吐好了，整个过程几分钟，不花一文钱。所以，中医的一些治法着实不容轻视。土好像土了些，但它的确能够解决问题。

总起来说，太阳病的治法或汗、或利小便、或吐，都是开放的方法，这与太阳主开的特性非常相应。

②阳明病治法

阳明病的治法历来都以清下二法概之，清法主要指白虎所赅之法，若细分起来，清法还应包括栀子豉汤法、猪苓汤法。下法前人今人都以三承气汤为代表，但若按仲景本人的说法，下法是有严格区分的。何为下剂？三承气汤中，只有大承气汤可称下法，是下法的代表方。而小承气汤仲景不言下只言和，如208条云：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”又如209条云：“……其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。”又如250条云：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”由上数条条文可知，仲景用小承气汤原不在下而在和，故小承气汤应为和法之代表，而非下法之代表。另外就是调胃承气汤，仲景用该承气汤亦不言下，在该方的方后注云：“温顿服之，以调胃气。”所以，调胃承气汤诚如其方名所言，目的在于调胃，故调胃承气汤是调胃之剂而非下剂。

综观上述三方，三方都言承气，承什么气呢？当然是承胃家之气。胃家之气以通降为顺，因此三方都有通降的功能。只是这个通降的度不同，就导致了在治法的称谓上的不同。通降在调胃承气汤这个度上，它的功用是调胃气；通降在小承气汤这个度上，它的功用是和胃气；而通降到大承气汤这个度上，就变成下剂、攻剂了。所以，承气的程度、通降的程度不同，它的功用以及治法的称谓也就完全不同。因此，把握好上述这个度就成为一个很关键的技术问题。我们再看三承气汤的方后注，调胃承气汤是“温顿服之，以调胃气”。大承气汤是“分温再服，得下余勿服”。小承气汤是“初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之”。三承气汤中，调胃承气汤既不言下，也不言更衣，只言“调胃气”；大承气汤则直言“得下”；小承汤则言“当更衣”。更衣是个比较文明的称谓，古人不说大便，也不说拉屎，说更衣就知道是怎么回事。所以，更衣当指平常的大便。要是平常的通畅大便没有了，这个时候要用小承气汤，小承气汤服后就会更衣，就会恢复正常的大便。因此，“更衣”与“得下”显然有很大的差别。从上述三个方后注，我们看到了仲景措辞用字真是一点都不含糊，绝不是这也可那也可。这里面的区别既有严密的理论、严密的逻辑作依据，亦有很实在的临床。从这里我们再次感受到了“一字之安，坚若磐石”。

③六府以通为用

以上我们谈到了太阳的汗法、利法、吐法以及阳明的下法、和法、调法、清法，在这些治法中，汗法是疏通腠理玄府，利法是开通气化，疏利膀胱，吐法是宣通上焦，下法、和法、调法都着眼于胃家的通降。上述的这些治法虽异，但都没有离开一个“通”字，可以说以上诸法就是围绕一个“通”字而展开的。“通”字法其实就是六府的正治法，因为六府以通为用，只有恢复了六府的通用，其传化物而不藏的功能方得以实现。因此，太阳阳明的治法实际上就是通法，就是针对六府的治法。

④少阳不主通利

在“少阳阳明”的开首，我们谈到了以汗、利小便的治疗方法并不适宜少阳病的问题，现在再翻开少阳篇，看看少阳篇的内容，就会发现少阳病不但不能用发汗、利小便的方法，也不能用吐下的方法。汗、吐、下、利都是通法，太阳、阳明皆以用之，因为六府以通为用。为什么到了少阳这一府却要禁用这些“通”法？难道少阳就不要以通为用吗？

少阳主枢机，于六府属胆。利胆的提法对不对？胆除了六府这个属性外，还有另外一个特殊的属性，这个属性在《素问·五藏别论》中有特别的交代：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”府本来是泻而不藏的，既然是泻而不藏，那当然就要以通为用。试想如果六府不通，它怎么能够做到泻而不藏呢？所以，通法当然就是六府的正治法。现在胆的另外一个属性告诉我们，它是藏而不泻。府本应泻而不藏，藏本应藏而不泻，现在反过来了，府也变成藏而不泻。府行藏性，你说奇不奇？当然稀奇！所以就叫做“奇恒之府”。既然是藏而不泻，那当然就不能再用“通”法，所以，适用于六府的这些汗、吐、下、利诸法都不能用于少阳病的治疗。如果误用，那就会出问题。少阳阳明的“胃中燥、烦、实、大便难”，便是误用上法的一端。因此，对于少阳病的治疗，对于胆的治疗，应该充分地考虑到这个奇恒之府的特性，这个藏而不泻的特性。

胆的这样一个奇恒之府的特性，在临床上亦随处可见。比如肝胆系统的结石与泌尿系统的结石在治疗的难易程度上就有很大的差别，泌尿系统的结石治之往往较易，为什么呢？因为它可以充分运用通利的方法。而相比之下，肝胆系统的结石则治之较难，为什么困难？就是因为在奇恒之府这样一个系统里我们很难运用通利的方法奏效。而对于结石，如果不能用通利的方法，或者说通利的方法不适宜，那还有什么方法可用？

三、太阳病时相

这一大节我们主要根据第9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”的内容来讲解。

1、谨候其时，气可与期

（1）与病机并重的条文

《伤寒论》的397条条文中，长者逾百字，短者不过十来字，可见张仲景造论重的是它的实义，而这个格式他并不拘泥。就是在这样一种“不拘一格”的行文里，仍然可以找到12条格局上非常相似的条文。这就是以“之为”为句式的提纲条文，以及以“欲解时”为句式的条文。前者每经一条共六条，又称为病机条文；后者亦每经一条共六条，我们称之为时相条文。病机、时相各一条，二六合十二条。这个在行文上如此对称的十二条原文，于《伤寒论》的397条原文中可谓鹤立鸡群。如此特殊的条文必也有如此特殊的意义。可惜历代的学人多只注重前六个病机条文，而对后六个时相条文往往不予重视，这便白费了仲景的一番苦心。

《素问·至真要大论》在言及病机这一概念时，曾再次强调：“谨候气宜，勿失病机。”“审察病机，勿失气宜。”这就告诉我们，讨论病机要抓住气宜，而讨论气宜亦要紧抓病机。二者缺一不可。对于《伤寒论》的研究亦是如此，病机气宜要两手抓，两手都要硬。我们强调提纲条文，只是抓了病机这一手。那么，另一手呢？另一手就在这个欲解时条文当中。两手抓，两手都要硬。正如《素问·六节藏象论》所云：“时立气布……谨候其时，气可与期，”虽然这个欲解时条文仅仅谈到“时”，但是一言时，气便自在其中了。所以，欲解时条文或者说时相条文其实就是气宜的条文。我们光讲提纲条文，不讲欲解时条文，那这个病机怎么完全？这个病机只是半吊子。所以，提纲条文必须与时相条文合参，这个病机才是完全。这才是一个完整的合式。

我们看《伤寒论》这别具一格的六对条文，一个言病，一个言气宜，《素问·至真要大论》“审察病机，勿失气宜。”的精义已然活脱脱地在这里展现出来。读金庸的《笑傲江湖》，高手过招往往不露痕迹，而我们看张仲景撰用经典却是真正达到了这个不露痕迹的境界。就凭这个境界，一部《伤寒论》也应该值得我们欢喜，值得我们赞叹！

（2）时释

甲、造字

“时”实际上就是对阴阳的度量。“时”的造字，简体形符为日，声符为寸，繁体形符相同，声符为寺。日的意义非常明确，就是太阳的意思。时字用日来作形符，说明时的产生与太阳的运行有很大的关系。那么，寺呢？《说文》云：“廷也，有法度者也。”一个太阳一个法度，合起来即为时，时的这个造字，时的这个蕴义着实耐人寻味。我们将time拆开来看，是否也有这个蕴义呢？

时的简体，声符为寸，寸是古人用来度量的基本单位，日+寸为时，也就是说对太阳运动的度量就构成时，这个造字似乎更为简单明了。

现在让我们回到自然中来，实际中来，看看这个时究竟是不是由太阳的运动产生的，究竟是不是由对太阳运动的度量产生的？我们先来看一看大家最熟悉的春夏秋冬四时，春夏秋冬怎么产生？它是由太阳的视运动产生。由于太阳的运动，造成了这个日地关系的改变，当运动至某一特定的日地相对位置区域便构成春，依此类推便有夏秋冬的产生。由此可见，春夏秋冬四时的产生完全符合上述这个造字的内涵。四时的产生依赖于这个日地的相对位置关系，而这个相对位置关系的确定，则必须借助于度量这个过程。所以，造字的左边用日，右边用寺，寺上为土，表地，而寺下为寸，表度量。大家仔细思忖，这个造字的内涵是不是完完全全地体现了时的产生以及时的确定过程。由这样一个字我们不仅看到了一个学科，而且看到了这个学科的分支和内涵。中国文字所具有的这个魅力，是世界上任何一种文字都难以比拟的。难道我们不为能够经常使用这样一种文字而感到自豪吗？现在我们将文字简化了，当然写起来要方便得多，但是，像这样一个时，土没有了，日地关系不存在了，这个春夏秋冬怎么确定？没法确定！在火星上，春夏秋冬会是一个什么概念呢？

对四时的测定，对一年二十四节气的测定，最经典最权威的方法是《周髀算经》所记载的方法。二十四气是如何确定的。《周髀算经》云：“凡八节二十四气，气损益九寸九分六分分之一。冬至晷长一丈三尺五寸。夏至晷长一尺六寸。”具体的方法是，在正午于地面立一八尺圭表，然后看这个圭表于地面的投影长度，根据这个长度来确定八节二十四气的具体位置。晷影最短的这一天，即晷长一尺六寸的这一天定为夏至，然后按照九寸九分六分分之一的进度确定下一个气，即小暑，依次类推，直至冬至这一天，晷影达到最长度，即一丈三尺五寸。冬至以后正好反过来，即按照九寸九分六分分之一的退度来确定下一个节气，直至夏至为止。大家来看上述这个时间的确定过程，一要看太阳的运行，即运行到正午的这个时候来作测定；二要在地面看这个太阳在圭表上的投影，这样一个投影便反映出了日地之间的相对位置关系，便反映出了阴阳的关系，便能够看出阳气的释放度和收藏度；第三呢？上述这个投影的长度要用一个具体的尺（寸）度来测量。上述这三个要素一个都不能缺少，缺少了就构不成时。你现在把繁体改成简体，文字简化倒是省事，可是这一省你把地省掉，你把阴省掉了。阴阳两者你把阴省掉了，不就变成孤阳？孤阳不长啊！

所以，每每想到文字的简化，就感到阵阵的忧心，阵阵的心痛。文字简化以后，我们怎么跟古人沟通。文以载道，文字是文化的载体，文明的载体，精神的载体，道的载体。我们就是透过这个文字去认识文明，去传承文明。我们正是通过这个文字将过去三千年、五千年的文化结晶运载到现在，运送到将来。现在你把文字这辆“车”的轮子卸掉了一个，甚至两个，那么，这样一个文化结晶的运送工作就会陷入瘫痪。我们今天，像我这个年纪的这一代人还读过古书，认识几个繁体，所以，这个文化传承的障碍似乎还不那么明显。可是再过几十年，几百年，那会是一个什么情况？中华文明的法脉也许就会因为这个文字的简化而被断送掉。中国文字的简化的确是非同小可的事情，绝对不能仅凭某些个人、某些个权威的一时冲动，这是要将全部中华文明做抵押的勾当。马虎不得啊！

乙、时义

对于时，对于中国人的时，对于传统文化的时，大家应该非常清楚，它是有实义的，它不完全像西方文化的时。西方文化里的时它更多的是数学意义上的概念，而传统文化的时则更多地注重物理的内涵。所以，一谈时，太阳的运动位置就在这里了，日地关系就在这里了，阴阳的关系就在这里了，气就在这里了。一讲春就知道气温；一讲夏就知道气热；一讲秋就知道气凉；一讲冬就知道气寒。为什么说“时立气布”呢？为什么要“谨候其时，气可与期”呢？道理就在这里。所以，时立则阴阳立，阴阳立则气立。而在西方文化里，这个“time”显然没有这个涵义。

如果我们从以上这个角度，从时的这样一个内涵来切入，给传统中医作一个现代的定义，那么，传统中医实际上是一门真正的时间医学，或者称时相医学。前些年，由于时间生物学的兴起，很多人认为中医里面也有时间医学。于是纷纷搞起了“中医时间医学”，或者“时间中医学”的研究，认为中医里面也有时间医学的成分。难道还有非时间的中医码？若对这个认识作逻辑上的推理，那么就必然会得出中医的这部分属于时间医学范畴，而中医的另一部分则不属于时间医学范畴的结果。实际是不是这么回事呢？只要我们承认阴阳五行是中医的核心，只要我们承认藏象经络是中医的核心，那么，中医就是完完全全的、彻头彻尾的时间（时相）医学。而绝不是部分的时间医学。

2、欲解时

疾病的欲解时，就是疾病有可能解除、或者有可能痊愈、或者有可能减轻的这个时间区域。前面我们在讨论病字的涵义时，重点谈到了疾病的相关性，疾病与时间相关，与方位相关，与六气相关，与众多的因素相关，而总起来说就是与阴阳相关。这里张仲景除提纲条文外，又推出一个欲解时条文，这样又峰回路转地回到了前面这个相关性问题。此亦证明我们对“病”的释义无有谬误。

（1）巳至未上

张仲景在条文里谈欲解时是“巳至未上”，这个“巳至未上”也就是巳午未三时。巳午未三时是哪一个层次的三时呢？张仲景没有明确界定，这就告诉我们，巳午未至少有三个层面的内容。“欲解时”的三个层面。第一个层面是一天之中的巳午未三时，也就是上午9时至下午3时这一时间区域；第二个层面是一月之中的巳午未三时，即月望及其前后的这段区域；第三个层面是一年中的巳午未三时，亦即老历四月、五月、六月这个区域。欲解时巳午未的这个多层面，让我们意识到太阳病的欲解也是多层面的。太阳病是个大病，它包括了许多外感内伤的疾病。在这个大病目下，还有许许多多的子病目，因此，大家不要把太阳病看得过于简单，好像它只是一个伤风感冒，受寒发烧。它不仅仅是一个急性的病，也可能是一个慢性病。急性病，病程总共就这么几天，所以，我们应该从一天的这个层面去考虑它的欲解。如果疾病表现在一天的巳午未这个区间缓解，那就要考虑到太阳病的可能。如果疾病是个慢性过程，超过一月二月，甚至一年二年，而且疾病在日周期内的变化很不显著，或者没有规律，那么，我们就应该看看它在月周期甚至年周期这些层面有没有规律可循。倘若疾病是表现在望月的这段时间或者夏天（四、五、六月）的这段时间欲解，我们仍需考虑太阳的可能性。

（2）太阳病要

前面我们讨论了太阳病的病机，现在又谈论了太阳病时相，应该可以给太阳病作一个总结概括，看看太阳病的要素有哪几点，或者说太阳病最一般的东西有哪些。依我所见，太阳病的要素应有如下三点：

其一，病位在表。也就是说太阳病的定位主要是在表系统里，表是一个与里相对的概念，所以，它的涵义很广，并不只限在一个感冒里，除感冒外很多疾病都可以定位在表系统里。《素问·至真要大论》曰：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”百病的发生都与风寒暑湿燥火相关，都受这个因素影响，在这个基础上才产生内外伤的变化。而上述这个因素影响人体就是从表系统开始的。所以，太阳病的这个定位非常重要。而这个定位在病机条文中可以从“脉浮”来得到反映。

其二，病性多寒。上面我们谈了太阳的病位在表系统，表系统里的病可以牵涉到风寒暑湿燥火，但是，重点突出的却是一个寒。为什么呢？有关这一点仲景在“伤寒例”这一篇中作了重要阐述：“其伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”寒为什么最成杀厉之气呢？以其秋冬伤之，则阳气无以收藏，春夏伤之，则阳气无以释放。无以收藏则体损，无以释放则用害。是以寒者，体用皆能损害，故其最具杀厉也。所以，太阳病的定性中以这个寒最为突出。

其三，开机受病。上述是从位性上来给太阳作一个概括，而导致这样一个位性的机制是什么呢？就是太阳的开机受病。整个太阳系统或者说整个表系统的作用就是维系在这样一个“开机”上面。一旦开机障碍就会影响整个太阳系统，进而产生太阳的病变。

（3）巳午未时相要义

巳午未的时相要义也可以从三方面来谈：其一，巳午未这三个时的相关变化，我们可以从干、姤、遯这三个相应的卦去看。易卦系统分经别两层，经卦也就是我们最熟悉的八卦系统，别卦则由两个经卦组合而成，也就是我们常说的六十四卦系统。别卦由两个经卦组成，所以，两个经卦便构成了上下、表里、内外的关系。阳气由子时来复以后，便沿着复、临、泰、大壮、（诀去讠）、干这样一个次第逐渐由下而上，由内而外，由里而表的升发释放。当到达辰的这个时候，阳气虽然在很大程度上向外向表伸展，我们看聎这一卦即可知道，但是，阳气最终还是未突破于表，未外达于表。只有到巳时以后，如乾卦所示，阳气才真正外出于表。所以，巳午未三时所对应的乾、姤、遯，正显现了阳气出表的这样一个变化过程。

其二，巳午未三时以日而言，正处日中，以年而言，则正处夏季，是阳气最隆盛的时候，亦为天气最炎热的时候。

其三，巳午未所对应的日中、夏季及月望前后，从离合或者从功用上讲，则为太阳开机最旺盛的时候。

巳午未的这三个时相要义，一个正值阳出于表，一个正是火热朝天，一个是开机旺盛。这三个要义中，第一要义正好对治表病，第二要义正好对治寒病，第三要义正好对治开机障碍。这样一对治，太阳病的三个要义问题就解决了，为什么太阳病要欲解于巳午未三时呢？原因就在这里。

（4）太阳治方要义

在这个小标题里我们将讨论一个十分重要的问题。这个问题有了前面这些内容作铺垫，我想理解起来应该不会有太大的困难。

从前我的先师李阳波曾经传授过我一个治病的要诀，他说中医治病开方实际上就是开时间。治病要诀。时间怎么能开出来？在当时我对这个要诀是不甚理解的，更不要说实际的操作运用了。但是今天看来，这个要诀基本理解了。一理解了，就觉得先师的这句话真正的非同小可，真正的一语道破天机，真正的可以像黄帝说的那样将之“择吉日良兆，而藏灵兰之室，以传保焉。”

前面我们讲到水能载舟，亦能覆舟，成也萧何，败也萧何，这些道理在中医里面显得特别的重要。因为你诊断一个疾病，要从这个阴阳里面去寻求，而治疗疾病呢？依然要落实到这个阴阳上面。我们如何判断你是真正精通了中医的方家，还是只掌握一招半式的“高手”呢？就是要看你对上面这个问题的落实程度。而上面这个问题的落实，实际上也就是时间的落实。比如我们诊断一个火热病，火热病听起来好像有点抽象，不好理解，但是，只要把它往时间上一靠，一想到夏日的重庆、南京，我们就能感觉出火热病是一个什么情况。既然火热病是一个这样的情况，那怎样对付它呢？我们就会很自然地想到冬天，冬天来了，自然不会再有炎热的夏天。现在我们对付夏天这样一个炎热的气候，可以采用空调冷气。空调冷气不就是把冬天搬到夏天里来了吗？这可以说是科学给我们生活带来的一个极大的方便。

怎样用时间来治病？上述空气中的炎热我们可以通过空调来解决，但是，体内的这个炎热却难以用空调来解决。这就要借助药物的特性。你可以通过空调将秋日的凉爽、冬日的寒冷搬到这里来，我们也可以通过药物的时方特性，使这个秋冬之气作用到你的身上。比如按照中医的治病原则，热者宜寒之，我们用这个寒性的药来治疗这样一个火热性质的疾病，不就是用的冬气吗？不就是利用药物的特殊气味模拟了一个冬日的时相吗？同理，寒者热之，我们用热性的药物来祛除寒性的病变，则是模拟的这个夏气。时间或者时相可以通过开药来模拟，它必须有一个前提，就是这个药物要具有时间或者时相的特性。有关这一点，我们在前面讨论“病”的涵义时已经谈到过，药物它有各式各样的属性，而其中一个最重要的或者说纲领性的属性就是气味，将药物的气味一放到“方”上来，时间的属性就很快出来了。所以，气寒的药就属冬，气凉的药就属秋，气热的药就属夏，气温的药就属春。再加上味的配合以及其他属性的配合，药物的这个时间特性就会更加精细。中医治病为什么叫开方？先师为什么说中医治病开方就是开时间？这是耐人寻味的。我们看《伤寒论》有三张很奇怪的方，一是青龙汤、一是白虎汤、一是真武汤，青龙汤不就是开的东方？白虎汤不就是开的西方？真武汤不就是开的北方吗？开东方实际就是开的春三月，开寅卯辰；开西方实际就是开秋三月，开申酉戌；开北方呢？那当然就是冬三月，亥子丑了。所以，开方开药为什么不是开时间呢？当然是开时间！

上面我们举了青龙、白虎、真武（玄武），细心的人就会问，为什么没有朱雀？朱雀是南方，张仲景在《伤寒论》中确实没有点出朱雀这个方，这也许是因为避讳或是其他的什么因素。但是，南方的这个代表方肯定会有，只是没有安朱雀这个名。那么，《伤寒论》这112方中究竟哪一个方可以作“朱雀汤”呢？大家可以好好地琢磨。我的看法这个方肯定会在太阳篇中。

方药一联系上时间，这个在思维上、在表述上就大大地进了一步。现在的人都在谈中医现代化，什么是中医现代化呢？大多数人都认为分子生物学+中医，或者现代科学的其他什么分支加到中医上面来，或者是搞一些现代的实验研究，这些就是中医现代化。现在的大多数人也就是这么在搞中医的现代化。中医的现代化要靠小白鼠来点头，要靠小白兔来点头。中医是不是一定要小白鼠点头才行？当然，这些可以称作现代化，但毕竟它只是一个方面。我们能不能换一个角度去考虑，把这个现代化的涵义定得更宽广一些。比如我们可不可以把这个在传统思维里、在传统表述里建立的中医拉近一些，使它在思维和表述上都比较接近现代的文化气息。使中医的理念能够更为容易、更为方便、更为广泛地为现代人所接受。不但是为患者这个群体所接受，亦为文化这个群体、科学这个群体，尤其是文化科学精英这个群体所接受。这样就会形成许多传统与现代真正结合与交流的契机。大家应该十分地清楚，上述这样一个真正意义上的交流与结合必须依赖精英这个群体，这是高手对高手的事。传统文化要想在现代科学里寻求知音，要想真正获得现代科学的理解，这必是伯牙子期之间的事。我们现在临床上用了青霉素再加一些清热解毒的中药，或者是四诊之后再加一个CT、核磁共振，这个也叫结合吗？这个恐怕是瞎胡闹。这样的结合也许只会浪费资源，它注定搞不出什么名堂。结合不是我们这个一般层次的事，结合是精英层次、高手层次的事。高僧不忌高道。但是，高手的结合总要有一个契机，伯牙遇子期，或者是子期遇伯牙总得有这么一个机缘，总得有这么一个介绍的机会。而我们将上述的思维与表述拉近到现代的轨道上来，无疑就增加了这个机会。所以，我们将中医治病的思路，将中医的处方用药往时间上一靠，把它时间化了，或者时空化了，这个传统与现代的距离一下就缩短了。这是不是一个现代化呢？我看是一个更有意义的现代化，一个更精彩的现代化。

我们看太阳篇，太阳病欲解于巳至未上，这就把时间的问题摆出来了。打造欲解时。再看一看篇中的麻黄汤，麻黄汤有什么作用呢？麻黄汤气温热、性开发，服后身暖汗出，仿佛置身于夏日的火热之中。太阳病不是欲解于巳午未吗？我麻黄汤就有这个巳午未的功能。我们说麻黄汤辛温解表，宣肺平喘，你可能觉得不好理解，或者觉得这个说法太土气，没劲儿，可是我们说麻黄汤具有夏日时相的作用，麻黄汤就是用药物模拟打造了一个巳午未时相，那也许你的看法就不同了，也许你就会刮目相看这个麻黄汤。麻黄汤怎么会具有一个夏日的时间特性？麻黄汤怎么会模拟出一个夏日的变化内涵？在中医里时间竟然可以模拟，时间竟然可以用药物来打造，这不太新奇了吗？这样一个思维和表述角度的转变，原来那个土里土气的模样也就完全改变了。加上这样一些为什么的不断提出，问题就产生了，研究就产生了。从这个点上去研究，去碰撞，也许真正的结合处就会被研究出来，碰撞出来。在这样一个基点上的研究和结合与我们上面提到的那些个研究结合是不是一回事呢？大家可以自己来回答这个问题。

3、欲作时

欲解时的意义基本清楚后，我们就要像老夫子所说的那样，举一隅而三反之，提出一个欲作（剧）时来。欲解时关系到部分的诊断问题，而更重要的是治疗方面的问题。在诊断方面，欲解时虽然也有一定的意义，但是，病人更关心的、更在记忆中的恐怕不是这个缓解或痊愈的时候，而是疾病什么时候发生，什么时候加剧，对这个病人会更清楚些。对这个疾病的发生或加剧的时，我们就提出一个相对的概念，叫做“欲作时”或者“欲剧时”。

太阳病既然有一个欲解时，那么，按道理就必然会有一个欲作（剧）时。欲解时在巳至未上，那欲作时呢？欲作时必定就在与欲解时巳午未相对的位置上，即亥至丑上。巳午未与亥子丑在十二支中正为相冲的关系，巳亥相冲，子午相冲，丑未相冲。所谓相冲，也就是相反的意思，在时相上相反，在阴阳的变化上相反。所以，在亥子丑这个时相，阳气是入里收藏；这个时候是冬日，天气最寒冷；此时不是阳开最盛而是阴开最盛。这三个特性正好与欲解时相反，太阳病能不欲作（剧）于这个时候吗？

太阳病的欲作时也应该与欲解时相同，至少应该从三个层面去看。如果一个咳嗽或者一个腹痛，它在日周期内有很大的规律性，比如都在亥子丑这段时间，也就是半夜的这段时间发作或者加剧，那我们应该首先考虑它有太阳病的可能性。这个咳嗽可能是太阳咳嗽，这个腹痛可能是太阳腹痛。所以，欲作时对于疾病的诊断，对于病因的寻求，显然具有更重要的意义。

4、总观六经病欲解时

以上我们讨论了太阳病的欲解时，现在让我们总起来看一看六经病的欲解时，看看阴阳之间有一个什么样的差别。这个差别可以略分为二：时异治异，时同治同。

其一，三阳病的欲解时从寅始，至戌终，共计九个；三阴病的欲解时从亥始，至卯终，共计五个。

其二，三阳病的欲解，太阳为巳午未，阳明为申酉戌，少阳为寅卯辰，三者虽相接，但互不相交搭；三阴病的欲解时，太阴为亥子丑，少阴为子丑寅，厥阴为丑寅卯，三者互为交错，互为共同。

六经病欲解时的这个差别具有什么意义呢？我想这个意义亦可以分成下面几个方面：

其一，阳道常饶，阴道常乏。这是一句天文上的术语，饶就是长的意思，富足的意思，乏，就是短缺。我们从天文上看，日为阳月为阴，日的自转周期是一年，月的自转周期是一月，阳的周期大大地长于阴的周期。在这一点上，三阳的欲解时与三阴的欲解时正好与这个“阳道常饶，阴道常乏”相应。再看一些其他方面的情况，在《素问·上古天真论》里，在谈到男女的生理节律时，男子以八八为节，女子以七七为节。男子八八六十四岁天癸竭，女子七七四十九岁天癸竭，男女相差十五年．这个阴阳的生理节律，显然与上面的阳长阴短甚相合应。另外阳以应昼，阴以应夜，三阳病的欲解时多在白昼，而三阴病的欲解时则多在黑夜。从这样一些相应关系中我们可以看到，六经病欲解时的建立，它的基础是很深厚的，它依托的是整个自然。因此，欲解时问题绝非一笔可以带过，应该值得我们很好地研究。

其二，三阳病的欲解时互不相交，各有独立的三个时辰。证之三阳各篇，太阳多为表寒，阳明多为里热，少阳则在半表半里。故治太阳以解表，治阳明以清里，治少阳以调枢，三者泾渭分明。三阴的欲解时虽亦各占三个时辰，但是相互交错，相互共有。证之于三阴各篇，太阴、少阴、厥阴虽亦有小异，然而里虚寒病却始终贯穿其间，四逆辈不但用于太阴病，且通用于少厥二阴之病。

通观六经病欲解时，则见时异治异，时同治同。由此方知《素问·六节藏象论》所云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”非虚语也。时可轻乎？不可轻也！太阳病纲要就讨论到这里。

阳明病 (转载)

发表者：赵东奇 988人已读

阳明病概说

成因       1阳明经脉直接感邪，“正阳阳明” 阳明经脉直接被风寒邪气 所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气， 它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以后它这个病程持续时间很短，因为阳明的阳气，它不走表，它走里

2太阳之邪不解，邪传阳明，或者是太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法，或者火疗，导致津液耗 伤，邪气就势入里化热、成燥而传阳明，太阳阳明

3少阳病误治，导致了邪传阳明，少阳病误治以后伤了津液，然后少阳邪气传入阳明化热、成燥，少阳阳明

4阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑

病变部位

1经络的角度来讲，它涉及到足阳明经

2脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。

小肠腑的病变也包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内

阳明的生理

1足阳明的经脉我们把握这个要点，行于头、面、胸、腹，它也是从 头至足，足经影响范围广。

2足阳明胃经络脾属胃，脾和胃相连，经脉相互络属，沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃

3 足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹。

4胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。受纳、腐熟水谷，传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，特点，以降为顺，阳明的气以降为顺，以通为用，六腑都是以通为用。  脾和胃相表里，都属于中州。纳化相依。

...................................................

燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能气血化生之源，是人体的后天之本。  所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。而太阴脾的病，当阳气恢复，太阴脾的湿浊、浊邪不化的时候，脾阳恢复以后，邪气就可以从阳明燥化而外出阳明，所以后世医家就有“实则阳明，虚则太阴”的说法，这就表明了阳明病和太阴病之间的密切关系。

..................................................

阳明病的证候分类和治法

经证

“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”它所描述的证候是既有发热、恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的，初起阶段的这种临床表现

阳明热证

如果热郁胸中，热郁胸膈，那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表现。如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过的，热注入下焦，下焦也是阳明经所过的，都可以把它叫做阳明的热证。

.........................................

热郁胸膈的证候，那是太阳病误治以后造成的。而阳明热郁胸膈，是阳明经。也就是说，邪气由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证；邪气由阳明而来的，那属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈证，治疗用同样一个方子。栀子豉汤

热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气津，或胃热弥漫，津气两伤，这个时候就用辛寒折热，白虎汤，或者白虎加人参汤。

热在下焦，下焦是水液代谢重要的场所，所以热在下焦很容易出现水热互结，又伴阴伤。清热利尿育阴。猪苓汤。

从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走；只有热在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，这叫辛寒折热。

..............................................

阳明实证

气分的实证1阳明腑实证，三承气汤证， 2脾约证， 3津亏便结证。

血分证主要是阳明蓄血证。

阳明虚证

三虚寒证，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃家虚寒

阳明湿热发黄证

阳明病的提纲

“阳明之为病，胃家实是也。”[180]

*“阳明之为病，胃家实是也”，说胃家实是阳明病的主要证候，胃家是指病位在胃肠系统。“实”一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里头所以的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪在阳明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两伤的证候，这是邪气盛，也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证也是实，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样有形邪气的存在，当然属于实证了。

仲景用实就是指有形的病理产物。因此，“胃家实”我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。 而阳明腑实证、脾约证和 津亏便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。

“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、 利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是也。”（179）

*阳明病的三种不同来路，也谈了形成阳明病以后，所出现的各种结果。太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明。

“ 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”[181]

*“不更衣”就是不大便。 “不更衣”是脾约证，“内实”就是前面所说的胃家实，就指的阳明腑实证，大便难就是那个津亏便结证，需要用蜜煎方，这些都属于阳明病。这条是说太阳病误治以后，可以形成阳明病，形成阳明病以后，可能出现，不大便，大便难，或胃家实。

“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”（185）

*太阳病，开始得病的时候用发汗的方法，要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，而且要求能够持续出一段时间的汗，“凡发汗，欲令手足 俱周，漐漐然，一时间许。”，发汗的这种要求都能够达到才能实现脉静、身凉、汗出、热退的这种效果。汗出不彻，或者出汗的时间太短，结果就导致邪气留连不解，“因”就是“就”， 就转属阳明。 转属就是邪气就完全传入阳明，传而已尽曰转属。  伤寒是发热无汗的，它可能伴有正气抗邪于表，不能顾护于里而出现里气上争的呕吐，不能食。一个外感病可能会出现这种情况，接着而反汗出濈濈然者，濈濈然就是汗出连绵不断的样子，反而出现了汗出如流水连绵不断，由伤寒的无汗变成了汗出连绵不断，而且仍然有发热，这提示邪气已经完全转属阳明，因为阳明病是里热里实的证候。里热逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《伤寒论》的原文里，有一句话叫做“阳明病，法多汗”。也就是说，阳明病理应当多汗。所以一个伤寒发热，由无汗转成汗出如流水连绵不断的话，我们就可以完全判断这是转属阳明。

“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”（188）

*传而已尽曰转属，传而未尽曰转系，太阳邪气并没有完全传入阳明，太阳还有表邪，但是阳明里热已盛，这种情况把它叫做转系。其人濈然微汗出，邪入阳明的话就会汗出不断。微汗出提示了表有邪气，表气不畅，这是转系阳明的特征。

“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热， 汗自出，不恶寒，反恶热也。”（182）

*阳明病的外证，指的是里热里实，表现于外的临床特征。“身热”这是里热盛的表现，阳明胃热弥漫的白虎汤证和白虎加人参汤证，它的热型是热结在里，表里俱热；调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，就是里热炽盛的样子；大承气汤适应证的热型是日晡所发潮热，无论是里热还是里实，都以身热为主要特征。阳明病它的特征就是多汗，身热。

“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”（183）

*阳明病得的第一天，是外来的风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，还没有表现为发热，阳气被伤，温煦失司，所以阳明经表证的初期阶段， 和太阳经表证的初期阶段一样，也是先见恶寒，所以不发热而恶寒。阳明经表证的初期阶段，是风寒邪气伤阳明经脉的阳气，最早的时候阳气被伤，温煦失司，恶寒先见，所以这里说不发热而恶寒，这也是阳明病，但是这种阳明病，因为阳明的阳气主要作用于人体内部， 它不在体表抗邪，所以邪气只要一沾阳明经的边，它必然循经入里化热，一化热就出现了但热不寒的临床表现，所以仲景接着回答“虽得之一日，恶寒将自罢。”

“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，此为阳明病也。”（184）

*经表受寒，不用治疗， 恶寒一天就自己缓解了，就不恶寒而变成反恶热了，说“此为阳明病也”。 阳明经表被寒邪所伤，这个寒邪就会迅速地入里，因为阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内部，所 以只要一沾阳明经的边，邪气就会迅速地入里，它不像太阳，太阳的阳气是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太阳病表证阶段，持续时间可以是 7 天，而阳明表证的阶段非常非常短暂，这是和阳明的生理相关的

“伤寒三日，阳明脉大。”（186）

外感病的第三天，如果邪气是在阳明的话，它的特征是脉出现了大脉，大脉后世医家把它解释成洪大脉，这是由于里热盛，鼓动气血，气盛血涌的缘故，所以脉摸上去滑、大而数。

阳明病本证（热证）

“阳明病，脉浮而紧，咽燥， 口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”（221）

脉浮主热，也就是我们前面多次提到的，主热的那个浮脉，轻取即得，重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦是阳明经脉有热邪上扰清窍的表现，热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。身重是热邪壅塞气机。“寒邪盛身身痛，寒邪轻则身痒，热邪重则身重”，这是在《伤寒论》中辨身体的这种痛、痒、重的时候，三个辨证的基本依据。

*“若发汗则燥”，如果误用辛温发汗，那就会更伤津助热，“心愦愦，反谵语”，伤津助热，胃中燥，胃中燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主语言的功能失常，就可以出现谵语。“若加温针， 必怵惕，烦燥不得眠”，如果误用火针，就会伤心神，因为火针本身，对病人有一种威慑的力量，会伤心神，再加上用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安，同时阴虚火旺就出现了烦躁不得眠。

口苦的病人，根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明。比方说这个病人睡到后半夜，到黎明的时候口苦、口干特别明显，这多半是肝胆有热；如果是午休起来，口苦、口干特别明显，这常常是胃火。苦为火之味，凡是脏腑有热都可以见到口苦，胆火上炎口苦最多见，也最严重。

热在下焦

“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”

阳明热在经，里未成实，不能泻下，结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化，第一个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸隔，就出现了虚烦证，误用下法就导致了胃中空虚，于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈，热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹，所谓“舌上胎”，是指的舌上有薄黄苔，提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤

主之。十五。用前第十一方。[228]

*“阳明病，下之，其外有热，手足温。”有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳明可以见手足温，后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明。“手足自温者，是为系在太阴。”所以见到手足四肢的证候，常常归属于阳明或者太阴。但太阴病不发热。手足温，伴有身热口渴的是病属阳明。“不结胸”，邪气没有和有形的病理产物相结，而出现了郁热扰心的心中懊憹。饥不能食，就是有饥饿感但是不能够进食，胃有热则消谷善饥。饥不能食，这个热不是胃中阳气真正的亢盛，这种邪热不能够消化饮食，所以不能食，“但头汗出者”，是热郁胸膈中，热不得外越，所以身上没有汗，但是阳热上蒸，可以见到头部出汗。

“但头汗出”

1湿热发黄证，湿热相合，热不得外 越，阳热上蒸，见到但头汗出，身无汗，剂颈而还。

2大陷胸汤证，是水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可见但头汗出。

3火逆证中谈到，火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津液外越而为汗，但是因为阴已经伤了，化源不足，所以身上没有汗，残存的津液，被邪热上蒸，而见到头汗出。

4热郁胸膈证，或者说热在上焦证，由于热郁胸中不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，见到头汗出。

热在上焦，距热很近，所以用清热宣透的方法，这叫清宣郁热法。

（热在中焦） “伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”（176）

*这里的脉浮滑的浮，不是主表的浮脉，是主热的浮脉。

在《伤寒论》中主热的浮脉，有“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”，有“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”。浮主里热，这个里热没有和有形邪气相结，里热是弥散的，所以它才能鼓动气血，使血管扩张，使气盛血涌，而表现了一个轻取即得的脉象，但是重按滑数有力，仲景就把这种脉叫做浮滑，提示里有热，所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的，或者叫做弥漫周身，充斥内外，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。

“表有热，里有寒”，这显然是错简，里有寒不应当用白虎，而且表有热，在《伤寒论》中只有表有寒的时候，也没有表有热。明明知道这是错简，但是我们在写《伤寒论讲义》的时候，还要根据它的原文照模样给它画下来，但是我们后人要给做一些解释。 “伤寒，脉浮滑，此以表无寒，里有热。”这正是白虎汤的适应证， 用白虎汤辛寒折热，在《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉象，一个是脉浮滑，一个是脉滑，你看脉滑是里有热。今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热，口大渴，汗大出，脉洪大。脉洪大在 《伤寒论》中，不见于白虎汤的适应证，而见于白虎加人参汤的适应证。

白虎汤是是辛寒清热的一个代表方，药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。 粳米是旱稻。

白虎汤的适应证

“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”（219）

*阳明热盛的特征，腹满是阳明有热，热壅气机，所以不一定见到腹满就判定是里实，身重是热邪壅滞经脉的气机。“身重，难以转侧”，经脉气机壅滞， 翻身都翻不动。“口不仁”就是口中发木，食不知味。“面垢” 就是面部没有光泽，如蒙油垢，像脸很脏一样。这两个症状，是阳明之热循经上扰的表现。“谵语”，因为阳明经的经别上通于心，所以当阳明之热循经上扰心神的时候，可以出现心主语言的功能失常，于是乎就导致了谵语。“遗尿”是热盛神昏的表现。

“若自汗出者，白虎汤主之。”如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，那么阳明胃热弥漫的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗，也就是说白虎汤，可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。“发汗则谵语”下面有一个“甚”字，应当“发汗则谵语甚”。热盛的证候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵 语就会加重，所以说“发汗则谵语甚”，“下之则额上生汗，手足逆冷”，热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，下面伤阴，上面阳脱，也就是阴竭于下，阳脱于上。额上生汗呢，就是额头部汗出如油，凝而不流，这是阳气上脱的一种表现。“手足逆冷”是阳气虚衰，四末失温的表现，所以“发汗则谵语，下之则额上生 汗，手足逆冷”，是指的三阳合病、阳明热盛的时候，不能用辛温发汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。

在《伤寒论》中，白虎加人参汤的适应证共有五条。

1         首先是热的问题，热结在里，表里俱热，热源不在表，而在体内。见于168 条。

2         无大热，但是有心烦，这是 169 条。无大热是因为汗出太多，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛。

3         汗的问题，在第26 条，提到了大汗出，这是热迫津液外越的表现。

4         渴的问题，第 26 条说“大烦渴不解”，第168 条说“大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，第 170 条说“渴欲饮水”，第220 条说“渴欲饮水，口干舌燥者”，条条提到了口渴。 这说明口渴这个症状是大烦渴不解。一是热盛伤津，引水自救，这是生理需要，喝完水又不解渴是热盛耗气，气不化津，所以喝完水，由于气被伤，不能够把水液变成人体所需要的津液，所以仍然是大烦渴不解所以出现大烦渴不解的病机所在。

5         脉洪大，见原文第26 条，退的时候很快，来的时候汹涌澎湃，是热邪盛，热盛鼓动气血的表现，退的时候快是气阴不足，所以洪大脉实际上是邪气盛的同时，已经伴有了气血衰的表现。因此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而当见于白虎加人参汤的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤。

6         时时恶风，背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于 168 条，背微恶风寒见于 169 条， 时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松， 不胜风袭。背微恶风寒是热盛耗气，气不固表。后背是人体的表，后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。所以后背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征。

这就是《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。

“服桂枝汤，大汗 出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（26） “伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。”（170）

*“无汗不可用白虎” “有汗不可用麻黄”。

“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”

伤寒无大热， 口燥渴， 心烦， 背微恶寒者， 白虎加人参汤主之。三十一。用前方。[169]

伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。三十二。用前方。[170]

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。方三十。[168]

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙人参二两粳米六合

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前乃可服，立

秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家亦不

可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。

“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”（222）

白虎汤，在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适，立夏后立秋前用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳气，说立秋以后到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要慎重一些，因为季节寒冷。

我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，经常用得到它。就是在杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，或者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效。但是辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤。“阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能养。

热在中焦

“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。”（223）

*这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热误下以后，使热邪进入下焦。

“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”那个浮脉主热；“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。”那 个浮脉主热；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”， 那个浮脉主热；我们现在谈到的“脉浮，发热”，这正是热入下焦里有热的表现。

下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，水液不能变成津液，出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小便不 利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障。但是五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓汤证的小便不利是小便短赤、尿道涩痛，甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状。

猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。

猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效。

“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。”（224）

*汗出多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。热在中焦不可与猪苓汤，“以汗多胃中燥”。“猪苓汤复利其小便故也”猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓汤是可以的。

关于阳明热证的三个证候就谈完了。

阳明的实证

阳明腑实证

它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。要诊断阳明腑实证必须具备这 两个特征：一个是全身毒热内盛的证候；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便这样一组证候。就阳明腑实证来说用的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。

在讲方剂的时候，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的适应证。

大承气汤中适应证的热型，是典型的日晡所发潮热。

白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它 的热型是弥散周身的，充斥内外的。

调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24 小时发热，里热炽盛。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前后就热度明显增高

我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是用于泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热，像调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热，这是我们从热型的角度来区别。

从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有“阳明病，法多汗”，都谈到 了多汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是 仲景省略了，实际仲景有一句话叫做“阳明病，法多汗”，只要是阳明病，热证也罢，腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现，可是等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内郁，和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没有汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化源不足的缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或者手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四肢，所以当阳明里热内收内敛的时候，它逼迫津液外越，可以表现出手 脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃有异常，手脚出 汗，汗出连绵不断，这是阳明胃家有热，手脚出冷汗，汗出漐漐，这是脾阳虚而不能摄阴。

但是看到手脚汗出连续不断如流水，或者手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热。内有所伤必外有所恶嘛，所以在调胃承气汤适应证的原文中说“不恶寒，但热”，在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包括精神神志症状和其它的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语，调胃 承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦，因为热已经和糟粕相结了，热郁在体内，所以有郁郁微烦的这种表现，小承气汤的适应证同样也有谵语、有心烦，也有烦燥。大承气汤的适应证精神神志症状最重，有谵语、有烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热胜神昏，独语如见鬼状，以致使人循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这种阶段，所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。 那么这样的话，心中懊憹，这个症状作为一个心烦的重证，我们在哪些方证中曾经见到过呢，我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们在大陷胸汤的适应证中曾经见到过，现在在大承气汤的适应证中见到过。栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因为是郁热，所以才心中那么烦。大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是 郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。 大承气汤的适应证，是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气 相结以后，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。

所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的共有4个方证，这就是栀子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。

三个承气汤证，阳明腑实证之所以出现腹满，那是燥热阻滞，腑气不畅的一种表现，调胃承气汤讲的是“腹微满、腹 胀满”，小承气汤的适应证，“腹大满不通”，显然它提出的腹满的程度 要比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多，而大承气汤适应证它不 仅有气滞的问题，它也有血脉不和的问题，所以它说“腹胀，腹满”。气 不利则满，血不和则痛，所以下面谈到了“绕脐痛、腹满痛”。它有了腹 痛，更有“腹满不减，减不足言”，这样明显的实证表现，肚子胀，二十 四小时持续存在。即使有减轻的话，这种减轻也是微不足道的。这是典 型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征，所以我们用腹满、腹痛这一组相比较，最重的腹部的实证表现是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重 的，是小承气汤证，腹胀满的程度最轻的，是调胃承气汤证。可是从热 的角度来看呢，调胃承气汤适应证蒸蒸发热，24 小时持续发热，里热炽盛的状态，而小承气汤适应证的状态并不是特别重的，或者是可以是发 热，或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些症状，我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热为主，小承气汤 的适应证是以腑气不畅为主。

大便的情况，调胃承气汤提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤 使用的禁忌证，以后我们会尝到“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”， 阳明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以后会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然 用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。小承气汤的适应证，它的大便情况提到了大便硬，这是燥热阻结所造成的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于下利还要专门谈燥热下迫的问题。大承气汤的适应证提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中 提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁 流不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个 肠梗阻。出现这种下利清水、色纯青是燥热太盛。  《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度， 有轻重的差别。

构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。

从发热来讲，由白虎汤 适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热 邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨 琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮 热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承 气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。

从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不 足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手 足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特别的表现。

三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。

三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和 心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现 谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现了。

至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。

从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就 用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。

下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气 汤适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说不吐、不下，没大便，说明它主要是热盛大便燥结的程度还不明显。

在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青，或者大便乍难乍易。下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。

小便短赤的，这是阳明里实热，如果小便清长的，那就是太阳有表邪，太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪，正气抗邪，阳明里气升降失调了，胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便。在《伤 寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，小承气汤适应证中提到了小便数，大承气汤适应证中提到了小便利或小便不利。大承气汤适应证中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足的表现，我们完全可以理解。尿多小便利是因为燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热，机体就要给热寻找一种出路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗，然后就导致小便多，短赤。

关于饮食，大承气汤汤适应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此不能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食。调胃承气汤适应证腑气不畅的症状并不严重， 所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。

调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实的话，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和腑气不利两者俱重，两者都比较重。

治法，调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除满、通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。

药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒硝这个药是咸寒软坚润下的；大黄是泻热通便的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力量很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速。

大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，那肠壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气 缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药 的很巧妙的配合。小承气汤有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，小承气汤不是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，很好的起到了通腑、通便的效果。

热盛的要泄热，用调胃承气汤，大便不通为主的要通腑，用小承气汤。而热盛和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，又特别想增强这个方子的泻热效果的，那你用三一承气汤。

“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”（278）

在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热， 就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为“发热如热气蒸腾，从内外达之象”，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎 么写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸 发热是里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳 明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的， 叫做里热炽盛，24 小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承 气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。

“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”（249）

这个强调了调胃 承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也 一定要有腹满。

“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”（207）

不是说明没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到“阳明病，其人呕多不 可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。 这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是 腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。       调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。

“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”（213）

这一条所描述的 过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中 燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相 结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原 因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。“若一 服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。

“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”（214）

小承气汤一方二法的方法，所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次服一升。

“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之则愈。”（250）

太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里热不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛， 只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果造成了大便硬， “大便因硬者”，这个时候以通便为主，用小承气汤。

大承气汤适应证的原文

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。十。用前第二方。[220]

“二阳并病，太阳证罢”，并病一经证候未罢又出现了另一个阴经证候。“但发潮热”，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气 汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热还是比较弥散的；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗。“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现， 求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。这样一个证候，热和实都具备。

“下之则愈，宜大承气汤”，可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉 药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮， 放上去之后，在火上开上一两开就可以了。“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。

“伤寒，若吐若下后，不解， 不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩 者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”（212）

“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。“不大便五六日，上至十余日”，提示了有阳明里实的症状。“日晡所发潮热”，阳明燥热内盛，热邪内敛。“独语如见鬼状”，这就是谵语。“若剧者，发则不识人”，是热盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。“发则不识人” 是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”，“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现热盛躁扰不宁的特征。“惕而不安”是精神失养。“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。“脉弦者生，涩者死”，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的预后还可能会好。“微者”就是证候轻一些的，“但 发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可泻下过头。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。二十七。用前第二方。[241]

“大下后，六七日不大便”，不大便，这是一个症状，“烦不解”，这是有里热，“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”，这就是有燥屎。“所以然者，本有宿食故也”，之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以再下。前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大 便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下，是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹满痛。汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后，止后服”和这个  “得下后，止后服”完全是根据具体情况下具体处理的。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作怫郁。不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。二十八。用前第二方。[242]

“病人小便不利”，这是津液被伤了。“大便乍难乍易”，大便难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。

阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗， 第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪气的一种表现方式。 “时有微热”就是微有潮热，定时有微热，但潮热不严重。“喘冒不能卧”，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒是头晕目眩，那是燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。

“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”（252）

一个外感病， 六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”，两目呆滞凝视无神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。阳明燥热内盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。 “无表里证”并没有明显的潮热，“心中懊恼，大汗出”，从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大满不通这些里证，只要有大便难，只要有身微热，这就是实！

“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”（253）

*汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。三十八。用前第二方。[254]

太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明邪气入里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气汤积极的泻下。这三条都用了“急下之”这三个字，后世医家把它叫做 “阳明急下三证”。

阳明病之所以要急下，就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下阳明来救少阴，以后讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证。

“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”（255）

*杂病的实证的腹满，前面谈到的大承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，现在谈到的是大承气汤，可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗。

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也,当下之，宜大承气汤。四十。用前第二方。[256]

“阳明、少阳合病”，阳明是有热的，少阳是有胆热的，所以这种阳热下迫“必下利”，是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利，应当属于热利。治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有宿食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下。

大承气汤的适应证，一个是阳明腑实证，一个是杂病的实证的腹满，再就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积内停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。

病人不大便五六日，绕脐痛、烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。[239]

“病人不大便五六日，绕脐痛”，就说明燥热内结，不仅气机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。“烦躁，发作有时”，阳明有燥热，在日晡前后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，“此有燥屎，故使不大 便也”，那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下。

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。七。用前第二方。[215]

“阳明病，谵语，有潮热”，典型的大承气汤适应证已经存在了，“反不能食” “胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统，在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它就不能食。“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。” 汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”，他同时说，这是还 兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。“须下者，过经乃可下之”因为里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪 气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”。

阳明病，下之，心中懊憹而烦；胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。二十五。用前第二方。[238]

“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。”这就是一下不解，可以再下， “心中懊恼而烦”是判断阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出现了心烦的重证。

心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼，可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。

阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上， 一般的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹证方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决。

实证脾约证

“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”（247）

*趺阳脉就是足背动脉，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，可以用来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，仲景自己说“浮则胃气强”就是胃有热，胃气盛的表现，当然这个胃气盛是指邪热了，“涩则小便数”是因为胃阳盛，脾它能够把津液向全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。  脾为胃行其津液的功能包括两个方面，一个是把胃肠的水谷精微和 水液吸收，向全身输布，还有就是把已经气化好的津液还入胃肠道，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天所谈到的，肠道的吸收机能和分泌机能。现在胃阳盛而脾阴不足，脾只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，主脾阴虚。“浮涩相搏”，这个相搏不是相争，而是相合，结果就导致了大便硬，“其脾为约”，所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约，不能够把津液还入胃肠道。

脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简称它是“脾约证”。

治疗用麻子仁丸，是一个润肠通便的一张方子，它的药物组成用小承气汤作底方，为了润肠加了麻子仁，杏仁，这两个都是含油脂的药，为了养血阴，加了芍药，所以我们说“二人（仁）一勺（芍）小承气”。

津亏便结证

“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。”（233）

阳明病本身就有自汗出，再去发汗，小便自利，津液就从汗，从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结，因此把它叫津亏便结证。

这种证候没有全身的毒热症状，只是因为津液不足，使大便干燥。 “导而通之”，是再个并列的动词，用蜜煎方导便通便。

阳明蓄血证

“阳明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑， 宜抵挡汤下之。”（237）

瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬，反易解是因为瘀血是阴性物质，它有濡润的作用，所以虽然干燥反而容易解。因为有瘀血，所以大便是黑的。

下法的辩证，讨论了两个问题，一个是讨论大小承气怎么区别，一个是讨论大便和小便的关系。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。方二。[208]

*阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚，也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利。汗出是热迫津液外越的表现，不恶寒是在外没有风寒表证；身重是实热邪气壅滞气机，经气不利，热重则身重。短气是阳明腑气不得通降，

阳明浊热迫肺，不仅有短气而且有喘；这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候，“有潮热者，此外欲解，可攻里也。”只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，就可以攻里。 “手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”提示了燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。  在临床上见到手、 脚汗出如流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作为一个辨证的指标。“若汗多”，这个汗多是阳明里热，“微发热恶寒者，外末解也”。 “若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”，不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明确了。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。三。用前第二方。[209]

*“不鞕者，不可与之。”大便不硬的话，尽管有潮热也不可以大承气汤。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到，说“阳明病，有潮热，大便溏，小便 自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，为什么说他是阳明病呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳 明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而 是小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。

大便和小便的关系。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，一云不大便。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。三十五。用前第二方。[251]

*“得病二三日，脉弱”是正虚，“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦燥，心下硬”这是有里热的表现，但不是典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里有心下硬，这是典型的阳明腑实证的病位。“至四五日虽能食”，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，“以小承气少少与，微和之，令小安”，有烦燥，有里实的表现，症状不典型，不要贸然使用大承气汤，用小剂量的小承气试试看。“至六日，与承气汤一升”，用完小承气汤以后，病情没有恶化或者新的变化，但大便还没有下来，那到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的“少少与”是小剂量的，现在加到一升，是大剂量的。

“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”说明这是运化失司，水谷不分。小便量少，那水肯定在肠道，那就是初头硬，后必溏。没有其它伤津液的途径，不要盲目的去攻下。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。”只要看到小便多的，提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身的那些毒热症状，有腹部的实证表现，才可以用下法。

前面提到了手足濈然汗出的可用大承气，这里提到小便利，小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。       阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，

中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。[203]

“阳明病，本自汗出，医更重发汗。”发烧已经退了，“尚微烦不了了者，此必大便硬故也。”“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”这是因为原来就有汗出，又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。“当问其小便日几行”， 这个时候观察小便的次数，“若本小便日三四行”，“今日再行”，今天只有两次，“故知大使不久出”，就不要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了。

下法的禁例

“伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。”（204）

*在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果少阳和阳明同病，只能和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。

“阳明病，心下硬满者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”（205）*心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主，心下硬满。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病情恶化，所以心下硬满的不可以攻。阳明腑实证的病位不在心下，而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。

“阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。”（206）        “ 面合色赤”，合者通也，面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现。如果攻的话，攻会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然后湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。[189]

*这个证候看成是三阳同病，邪气都偏于经脉。邪气在经脉的话，“若下之，则腹满，小便难也”，它里面有实邪，误用下法，必然伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，就会出现小便难，会出现腹满。运气失司，水湿不能外排，就会出现小便难。外来的邪在经的不可以下。

“阳明病，不能食，攻其热，必哕（yǔe）。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕（yǔe）”(194)

这里的“阳明病，不能食”，是胃家虚寒，受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞，不能受纳。用承气汤来攻热泻实的话，那么就更伤里气，于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。

上述阳明的禁下证我们简单归纳的话: 邪在经不可以下，心下硬满不可以下，呕多的不可以下，胃家虚寒的不可以下。

阳明病的变证

湿热发黄证

阳明湿热发黄，它的成因是阳明的热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。素体脾气不足，水湿内盛，阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成湿热发黄的证侯。

形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现:小便不利，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄,“湿热相合，如油入面，难解难分”,所以它表现了小便不利;“但头汗出，身无汗”，就是热欲外越，因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳 之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。

湿热郁蒸体内，迫使脾之本色外露，按照古人的思维，当然脾之本色就是黄色，所以把发黄归属于太阴病，阳明病。身黄如橘子色提示了热大于湿，因为热是阳邪，湿为阴邪，湿热发黄，湿热相合导致的这种发黄，判断为阳证还是判断为阴证，主要看看热和湿谁轻谁重。对阳明湿热发黄来说，它之所以归属为阳明病篇来讲，是热大于湿的，腹满是湿热阻滞气机，湿热阻滞，气机不利，它在阳明、在太阴嘛，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机，当然它可以有腹满这个症状。“渴饮水浆”是湿热互结，津液不化，同时也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化这个因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是心烦的重证，只有郁热扰心，热 郁在体内而不能向外发越的时候，上扰心神才出现了心烦的重证——心中懊。

有四个方证可以出现心中懊憹：栀子豉汤证，它是无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热扰心，轻的心烦不得眠，生的反复颠倒，心中懊憹;大结胸证，水热互结，这也是热郁，郁热扰心也可以出现心中懊憹；大承气汤适应证，大承气汤的适应证是邪热和阳明糟粕相，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的，所以郁热扰心可以见到心中懊憹；阳明湿热发黄证，湿热互结，郁热扰心可以有心中懊憹。

治法显然是清热利湿退黄，茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。

“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”（199）

*阳明有热，热迫津液外越，理应当多出汗，这个“无汗”是因为湿热相合，热不得外越的表现，“小便不利”是湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹”，我们刚刚讲过，正是湿热相合，郁热扰心的表现，热不得外越，湿不得泄，郁蒸体内，其结果必然会导致发黄，说是阳明湿热发黄的成因。

“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。” （200）

*这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热 伤营血的发黄。阳明病是热证、是实证，“被火”是误用火攻，“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的，但病机不同。这个“额上微汗出”是因为热病用火疗，热盛伤阴，汗出无源，因为汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的汗出。“小便不利”，这个小便不利也是阴液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少，热伤营血，营气不布，所以身必发黄。

热伤营血的发黄放在这里 和湿热发黄相鉴别。

“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也， 但从汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此类瘀热在里， 身必发黄，茵陈蒿汤主之。”（236）

* “渴引水浆”这是湿热互结，津液不化又有热盛伤津的表现，“此类瘀热在里”，这里的瘀，提示了湿热瘀结于血分，所以我们在治疗湿热发黄的时候要加血分药。

茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的最基本的方子，它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味药。茵陈蒿汤中的大黄，有催胆、利胆的这个作用。

“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利， 腹微满者，茵陈蒿汤主之。”（260）

*外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色， 病情发生的新的变化，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞气机，腹部气机不畅我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。

“伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。”（261）

*有身黄有发热， 这就是湿热发黄的两个主要症状。湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿�