身临其境讲解
课程由7位电生理手术例数超过5000的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。
<<本期主讲>>
詹贤章 教授
广东省人民医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
病例介绍
临床资料
患者男性，21岁，因阵发性心悸5年，再发3天住院。心悸发作常以剧烈运动为诱因，需急诊用药治疗。既往体健。平时心电图示：窦性心律，未见束支传导阻滞，心脏超声检查未见异常。
图1：入院前急诊心电图
分步解析：
此图为患者心悸发作时急诊描记的标准12导联体表心电图，频率约180次/分，为宽QRS波心动过速，呈右束支阻滞图形，伴心电轴左偏。患者平时心电图QRS波时限正常，无右束支阻滞表现。胸导联V4～V6，R/S＜1，考虑左后分支室性心动过速（left posterior fascicular ventricular tachycardia，LPF-VT）。
电生理检查
图2：心内电生理检查时描记的体表图
图3：腔内心电图
图4：鉴别诊断
分步解析：
常规进行心内电生理检查，右心室S1S2程控刺激，VA呈递减性传导，HBE电极记录到最早逆传A波；S1S1=280ms刺激时诱发心动过速，周长约290ms，图形与临床心悸发作时记录的标准体表心电图相同，呈右束支阻滞图形，QRS波时限为110ms；腔内心电图示VA呈向心性1:1室房传导。单纯从体表心电图及腔内电图来看，还需考虑室上性心动过速伴差异性传导的可能。测量心动过速时HV间期为-18 ms，于冠状窦电极（CS7-8）超速刺激（S1S1=270 ms）见房室分离（AA间期＜VV间期）。根据以上电生理特点，诊断为LPF-VT。
窦性心律下行电解剖基质标测及
导管射频消融治疗
图5：三维Carto3.0系统指导下于窦性心律时进行左室间隔面高密度标测
分步解析：
在X线透视或三维标测系统指导下将标测消融导管（非盐水灌注导航星导管）跨过主动脉瓣至左心室，伸直导管的远端，顺钟向旋转导管至间隔面，导管远端轻微打弯使之朝向间隔面并进行逐点取点标测。左后间隔即左后分支区域需确保导管到位及贴靠，此区域为重点标测部位。标识碎裂的异常电位（粉色点）和二尖瓣环电解剖位置。标测前/中间隔时导管需逆钟向旋转到位。一般从靠近心尖间隔部开始采点，拖动导管逐点标测。
图6：窦性心律下标测到的三维电解剖图
分步解析：
在左后中上间隔面标测到小片状的碎裂前向浦肯野氏纤维电位（fragmented antegrade purkinje potential，FAP）（小粉色点所示），整体FAP形态呈长条状，单个FAP以分裂双电位为主（有等电位线），其振幅（蓝色点所示）远低于毗邻浦氏电位的振幅（绿色点所示），两者之间出现电压“锐减”现象。其时限宽于邻近正常浦氏电位的时限。提示左后间隔部存在异常电解剖基质，存在缓慢传导区。三维图中最红区域为his束区域。
图7：窦性心律下消融靶点图
图8：窦性心律下消融三维靶点图
图9：窦性心律下消融靶点图（Visitag显示）
分步解析：
在窦性心律下以FAP小片状区域上段为消融靶点（三维图中深红色点所示），消融导管远端（ABL1-2）局部记录到明显碎裂、长时程、低振幅P电位；采用温控模式放电，预设功率为35W、温度为55℃；三维Visitag可显示消融范围，显示放电过程中导管保持相对稳定状态。放电1次，共75s。
图10：消融效果及心电图变化
图11：消融效果及心电图变化
分步解析：
消融效果评估：电解剖基质标测完成后，再次重复标测前诱发条件诱发心动过速，消融后反复于多部位（右室心尖部；CS；左室间隔部）刺激，并联合药物（异丙肾上腺素、阿托品）不能诱发心动过速即达消融终点。本病例经一次放电消融后即不能诱发心动过速；未出现并发症。已随访14个月，心动过速未复发。
对比消融前后术中的体表心电图，结果显示消融前后心电图各导联无明显的变化。消融靶点位于缓慢传导区起始部，消融精准，对左后分支传导影响小。
LPF-VT
据文献报道，LPF-VT的机制为折返机制，左后分支区域存在缓慢传导区。目前有多种标测消融方法，每一种方法均有其优势，亦有其不足之处。长期随访复发率约15%。
广东省人民医院电生理团队对LPF-VT患者窦性心律下电解剖基质作了较深入的研究。连续纳入50例LPF-VT患者为研究组，20例左侧房室旁道患者为对照组。在三维Carto3.0系统指导下首次应用消融导管逐点高密度标测技术探讨LPF-VT患者的电解剖基质。研究结果显示，LPF-VT患者的左后间隔存在小片状的FAP，FAP检出率明显高于对照组，分别为96%、5%；单个FAP具有显著性的特征包括连续或不连续碎裂、低振幅与宽时程；FAP整体形态呈长条形（56.3%）、椭圆形（22.9%）、圆形（18.8%）；分布于左后分支偏后中段（68.8%）、远段（27.1%）、近段（4.2%）；心动过速时最早P电位区域位于窦性心律时FAP分布区域的远端；于FAP区域进行拖带，起搏可以夺获浦氏纤维并呈隐匿性拖带（见附图），提示此部位为折返环的关键峡部，推测此部位存在极轻微的病变，推测FAP可能是室性心动过速发生的电解剖基质。提示以FAP为消融靶区域，消融折返环的关键峡部可成功治疗LPF-VT。
附图：A图 心动过速时于FAP区域进行拖带：以S1S1=260ms起搏，拖带P2电位（如红色箭头所示），PPI-TCL≈0 ms，刺激时间（ST）=局部激动时间（AT），均为20ms，呈隐匿性拖带；B图 拖带P1、P2（如红色箭头所示）， PPI-TCL=16ms，ST=AT，均为44ms，QRS波形态接近室速时的QRS波形态。提示拖带位于关键峡部。
应用FAP标测消融方法治疗LPF-VT。靶点的选择：FAP呈圆形和椭圆形形态者放电消融部位位于FAP中央、低电压区内；呈长条形者于FAP区域中上部或上部；到目前为止，以FAP为消融靶点共完成115例LPF-VT患者的导管消融治疗，其中12例为儿童患者。少数患者于FAP处消融不成功，导管需逆钟向旋转至FAP与正常P电位交界处消融方获成功；经中远期随访，复发率为5%。
FAP标测消融方法有以下优势：① 窦性心律下标测不受心动过速持续与否、不受室性心动过速诱发难易程度的限制；② FAP可能是心动过速发生的电解剖基质，改良基质即消除致室性心动过速发生的基质，消融部位位于折返环的关键部位，中远期随访复发率低；③ 消融部位并非同一个解剖区域,呈个体化分布，靶点可位于左后分支偏后的间隔部中段、远段和近段，无过度放电消融现象；④ 消融导致左后分支阻滞比例小，对左后分支传导只产生轻微的影响，左后分支阻滞发生率仅8.5%。不足之处：① 导管种类的选择可能影响标测结果，需选择操纵性好的标测消融导管，导管性能硬度适中、要有良好的扭矩；② 少数患者标测不到FAP，原因考虑FAP范围非常局限或有轻微病变的浦氏纤维位于心肌内层；对此类病例只能采用激动标测或/和解剖消融方法进行消融；③ 少数病例FAP区域位于左后分支区域近段，消融位置靠近左束支、希氏束，消融时需保证导管的稳定性，否则，有导致房室传导阻滞的风险。
综上所述，LPF-VT患者左后分支区域存在缓慢传导区，局部浦氏纤维可能存在轻微的病变。窦性心律下通过高密度标测左后分支区域可标测到异常电位即FAP。FAP标测消融方法相对简单、实用，成功率高，对左后分支传导影响小，尤适合于心动过速不能诱发、难于诱发或心动过速术中不持续患者及儿童患者。
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