努力做到淋巴瘤规范化诊断

北京友谊医院病理科
周小鸽

一、 淋巴瘤概况
淋巴瘤是常见的高发的恶性肿瘤，是全球十大恶性肿瘤之一，根据2011年全球癌症统计【1】显示，淋巴瘤已跃居所有恶性肿瘤发病率的第7位，并且增长速度非常迅速。对人类生命和健康构成了很大的威胁。所幸的是近10几年来淋巴瘤（特别是B细胞淋巴瘤）的治疗取得了突破性进展，获得了较好的治疗效果，淋巴瘤的总体5年生存率达到50%以上，有的淋巴瘤类型和早期淋巴瘤可以达到80%~90%【2,3,4,5,】。与其他癌症相比，淋巴瘤是治疗效果最好的一类恶性肿瘤。然而，淋巴瘤的治疗非常依赖于正确的诊断，没有正确的诊断就没有理想的治疗效果。在我国淋巴瘤的诊断问题正困扰着淋巴瘤治疗，影响了良好治疗效果的获得。由于淋巴瘤种类繁多、良恶性淋巴组织疾病难以鉴别、缺少专业淋巴瘤诊断医师、诊断报告不规范等，从客观和主观上造成了目前淋巴瘤诊断的滞后。为了提高我国淋巴瘤诊断水平，满足临床治疗需求，让患者获得更好的治疗效果，我们应该努力提高淋巴瘤诊断水平，做到淋巴瘤规范化诊断。

二、 淋巴瘤规范化诊断
什么是淋巴瘤规范化诊断？笔者以为应该是能够满足淋巴瘤规范化治疗需求的淋巴瘤诊断。淋巴瘤规范化诊断应该包括：正确的诊断、统一的淋巴瘤分类、规范的名称和用语、规范的诊断报告。目前淋巴瘤规范化治疗指南不止一种，但基本上大同小异。对我国影响比较大的是美国的NCCN淋巴瘤诊疗指南【6】。该指南所依据的诊断是2001年和2008年WHO淋巴造血组织肿瘤分类【7,8】。因此，规范化诊断应以WHO的分类作为依据。偏离了WHO分类的诊断，将不利于临床医生制定相应的治疗方案。然而，对于特殊的WHO分类中尚不存在淋巴瘤也不应牵强的归入其中，而应另行诊断并附说明。

三、 淋巴瘤诊断现状和存在的问题
虽然，淋巴瘤的治疗取得了长足进步，但是在我国淋巴瘤的诊断相对滞后，与西方发达国家相比我国淋巴瘤诊断的整体水平较低。不同地区、不同医院、不同医生的诊断水平都存在很大差异。对淋巴组织良恶性病变鉴别能力较低、难度较大。对淋巴瘤各个类型和亚型的区分认识不足，有的诊断仅停留在区分霍奇金和非霍奇金淋巴瘤、T细胞和B细胞淋巴瘤水平。在诊断中使用的淋巴瘤分类不完全统一，虽然目前多数医师使用了WHO分类，但Kiel分类、Lukes-Collins分类、工作方案（Working-Formulations）、甚至Rappaport分类仍然有少数人在使用。使用的淋巴瘤术语和名称也不完全一致，如：复合性淋巴瘤、组合性淋巴瘤、种痘水疱病样淋巴瘤、痘疮样淋巴瘤、蕈样霉菌病、蕈样肉芽肿；曾用名也偶尔在使用，如：淋巴肉瘤、中线恶性肉芽肿等。诊断报告形式多样，繁简不一。简单的报告只有一句话，如：滤泡性淋巴瘤。没有形态描述，没有免疫表型特征的记录。以上问题的原因是多方面的，主要有三点：（1）、我国幅员辽阔，医疗机构级别很多，各级医疗机构设备、人员、资金、技术等条件差别很大；（2）、我国刚刚建立起病理医师培训制度，还没有专科病理医师培训制度，更没有淋巴瘤专科医生培养制度，专业性淋巴瘤诊断医生很少，目前主要是靠普通的“全科”病理医师来兼顾非常复杂的淋巴瘤诊断。而发达国家有健全的血液病理专科医师培训制度，培养出专业的血液病理医师从事于专业的淋巴瘤诊断。（3）、缺乏淋巴瘤诊断规范。WHO分类是各类淋巴瘤的诊断标准，而不是诊断医师进行诊断过程中必须严格执行的行为规范。因此，每个医师可以按照自己的理解和意愿进行诊断，这样难免出现“五花八门”的诊断报告。

四、 如何实现淋巴瘤规范化诊断
1、做到正确而精确的淋巴瘤诊断。正确而精确的淋巴瘤诊断是实现规范化诊断的核心。规范化诊断首先要保证诊断正确。没有正确的诊断就没有正确治疗。但仅仅有正确诊断还不够，还必须尽可能的达到精确诊断。比如一个病例诊断为淋巴瘤，这个诊断提供的信息已经很重要了，它表明了这个病例是肿瘤性疾病，而不是非肿瘤性疾病，同时还表明了这是恶性肿瘤疾病，并且是起源于淋巴细胞的恶性肿瘤。这样的诊断已经可以给临床传递出一个信息，这个病例的治疗方案应该是化疗或/和放疗，而不是手术切除。但是对于目前的规范化治疗仍然不够，不同类型、亚型的淋巴瘤的预后和治疗方案可能有所不同（虽然目前尚未达到每种类型和亚型淋巴瘤都有各自独立的治疗方案），特别在B细胞淋巴瘤中更为明显。因此，理想的诊断应该是即能确定淋巴瘤又能区分出淋巴瘤的类型和亚型。对诊断具体要求应该是：能区分淋巴造血组织疾病与非淋巴造血组织疾病、良性与恶性淋巴造血组织疾病、淋巴瘤与其它造血组织肿瘤、霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤、经典霍奇金淋巴瘤与非经典霍奇金淋巴瘤、经典霍奇金淋巴瘤的4种亚型、灰区淋巴瘤或特殊类型霍奇金淋巴瘤、B细胞淋巴瘤与T/NK细胞淋巴瘤、各种类型和亚型以及变异型

B细胞淋巴瘤、各种类型和亚型以及变异型T/NK细胞淋巴瘤、各种淋巴造血组织肿瘤的各种级别，如有可能，诊断出淋巴瘤的新类型，同时能提供预后和治疗相关的免疫标记资料，如CD20（与美罗华治疗有关；Ki-67与恶性程度有关）等。
2、提高淋巴瘤诊断水平。诊断水平是关键，只有病理医师的诊断水平提高了才能保证淋巴瘤的正确和精确诊断。要提高病理医师的淋巴瘤诊断水平应该做以下几件事：（1）、淋巴瘤诊断专科（或叫亚专科）建设。在有条件的科室将大病理细化，分出淋巴瘤诊断专科医师专门从事淋巴造血组织疾病诊断，或安排医师侧重于淋巴造血组织疾病诊断。（2）淋巴瘤专科诊断中心。在有条件的城市和地区可以成立淋巴瘤专科诊断中心，形成更大的规模，专门从事淋巴造血组织疾病诊断，类似于发达国家的诊断中心模式。（3）、淋巴瘤诊断专科诊断人员培训。从长远的理想的情况看，应该是由国家建立起淋巴瘤专科医师培训制度并实施。从目前现实情况看，应建立淋巴瘤专科医师培训点，完善目前淋巴瘤诊断能力较强的几个单位的条件，尽可能的接纳淋巴瘤诊断专科学员，通过一段时间系统的强化训练达到提高淋巴瘤诊断水平。（4）举办淋巴瘤学习班、学术交流会、网络教学、读片会、临床病理讨论会等活动宣传普及淋巴瘤知识，提高淋巴瘤诊断的认识。（5）、改进和完善淋巴瘤诊断技术。良好的组织切片和免疫组化染色、可靠的流式细胞学和分子遗传学检测结果是正确诊断的基础。（6）、加强临床与病理的沟通和交流。临床信息是淋巴瘤诊断的宏观依据，是淋巴瘤诊断不可缺少的组成部分。疑难病例的诊断更显得临床信息的重要。
3、制定淋巴瘤规范化诊断指南。以WHO分类为诊断依据，结合我国实际制定实用的淋巴瘤诊断指南，规范淋巴瘤诊断行为，统一诊断分类、术语、名称。减少和避免低级错误，从整体上提高淋巴瘤诊断水平。
4、推行规范化诊断报告。诊断报告是病理医师向临床医师传递信息的主要媒体，病理报告的书写方式、书写内容、书写的正确性直接影响到临床医生对病理诊断的理解和掌握。理想的病理报告应该具备诊断及其相关的依据，同时传递出尽可能多的与治疗、预后有关的信息。规范的病理诊断报告应该包括：一般信息（姓名、年龄、性别、取材部位、病理号等）；临床信息（最好有要点）；形态学；免疫表型；分子遗传学（必要时）；诊断；说明（必要时）；医师签字；诊断日期。
五、小结
淋巴瘤诊断直接关系到淋巴瘤的治疗，关系到患者是否可以获得长期生存甚至治愈的可能。目前我国淋巴瘤诊断水平参差不齐，不能完全满足临床规范化治疗的需求，亟待实施淋巴瘤规范化诊断。希望大家共同努力，为早日实现淋巴瘤规范化诊断做出积极的贡献。

参考文献：
1、 Jemal A, Bray F, Center M M, Ferley J,Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011; 61:60-90.
2、 Flowers CR, Armitage JO. A decade of progress in lymphoma: advances and continuing challenges. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010; 10(6):414-23.
3、 Straus DJ. Chemotherapy only for localized Hodgkin lymphoma (Review). J Intern Med 2011; 270: 197–205.
4、 Freedman A. Follicular lymphoma: 2012 update on diagnosis and management. Am J Hematol. 2012, 87(10):988-95.
5、 de Leval L, Bonnet C, Copie-Bergman C, Seidel L, Baia M, Brière J, Molina TJ, Fabiani B, Petrella T, Bosq J, Gisselbrecht C, Siebert R, Tilly H, Haioun C, Fillet G, Gaulard P. Diffuse large B-cell lymphoma of Waldeyer's ring has distinct clinicopathologic features: a GELA study. Ann Oncol. 2012, 23(12):3143-51.
6、

National comprehensive cancer network (NCCN) clinical practice guidelines in oncologyTM: Non-Hodgkin’s lymphomas. 2012.
7、 Jaffe ES, Harris NL, SH, Vardiman JW. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.
8、Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France:
IARC Press; 2008.