【2018CHC】高传玉教授：ACS合并急性心力衰竭的治疗策略

2018年中国心脏大会（CHC）暨国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC），来自阜外华中心血管病医院河南省人民医院的高传玉教授进行了题为《ACS合并急性心力衰竭的治疗策略》的学术报告。高传玉教授结合指南，从急性心力衰竭衰（AHF）/心原性休克现状、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心力衰竭合并急性心衰处理、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合合并急性心衰处理等多角度阐述了ACS合并急性心力衰竭的诊治。心力衰竭网将其精华内容整理如下。

一急性心力衰竭现状

高传玉教授指出，AHF具有高发病率、高死亡率的特点。慢性心力衰竭患者中发生AHF比例高达65％-87％；AHF的住院死亡率在2％-20％之间；AHF患者的中位生存期男性为1.47 年，女性为1.39年。其中心原性休克的死亡率高达41.1％。而急性心肌梗死是心源性休克的主要原因之一。

二急性心衰的处理原则

高传玉教授认为，因AHF的高致死率特点，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间，尽早提供循环支持和/或通气支持。同时正确判断患者是否存在五种威胁生命的临床情况和/或易感因素尤为关键:急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械并发症（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acutePulmonary embolism），简称为CHAMP。其中，ACS多引起左心衰，其发生心力衰竭的关键因素是心肌缺血，处理关键在于血管再通治疗。

三STEMI合并心力衰竭的处理要点

我国心肌梗死救治现状

高传玉教授首先指出，在我国，95%的心梗患者未得到有效救治，其中患者认识不足、院前院内衔接不及时、缺乏标准流程、救治欠规范，是造成就诊、转诊、分拣、救治延迟的主要原因。高传玉教授接着根据《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》进一步阐述STEMI合并心力衰竭的治疗。

STEMI合并心力衰竭

心原性休克的治疗

轻度心力衰竭

轻度心力衰竭（KillipⅡ级）时，利尿剂治疗常有迅速反应（Ⅰ类推荐，证据水平C）。如呋塞米20～40 mg缓慢静脉注射，必要时1～4h重复1次。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者可能需加大剂量。无低血压患者可静脉应用硝酸酯类药物（Ⅰ类推荐，证据水平C）。无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24h内开始应用ACEI（Ⅰ类推荐，证据水平A），不能耐受时可改用ARB（Ⅰ类推荐，证据水平B）。

严重心力衰竭

严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者，应尽早使用机械辅助通气（Ⅰ类推荐，证据水平C）。适量应用利尿剂（Ⅰ类推荐，证据水平C）。无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类。急性肺水肿合并高血压者适宜硝普钠静脉滴注，常从小剂量（10μg/min）开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺（5～15 μg/kg/min）（Ⅱb类推荐，证据水平C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa类推荐，证据水平B）。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（＜3 μg/kg/min）。STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（Ⅰ类推荐，证据水平C）。同时，STEMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗。

STEMI合并心原性休克

（1）正性肌力药物：除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。多巴胺＜3 μg/kg/min可增加肾血流量。必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min）。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8 μg/min。

（2）急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的远期预后（Ⅰ类推荐，证据水平B），直接PCI时可行多支血管介入干预。伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者，也应直接PCI（Ⅰ类推荐，证据水平B）；除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（Ⅱa类推荐，证据水平B）。STEMI合并机械性并发症时，CABG和相应心脏手术可降低死亡率。不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，证据水平B），但静脉溶栓治疗的血管开通率低，住院期病死率高。

（3）辅助装置：血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（Ⅱb类推荐，证据水平B）。

（4）经皮左心室辅助装置可部分或完全替代心脏的泵血功能，有效地减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应。

高传玉教授根据丰富的临床经验建议，所有发生心梗的患者都应该寻找心源性休克进展的预测因子，尤其是对于心率＞75次/分并有心衰迹象者（强烈推荐）；无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心梗后继发的心原性休克都应行冠脉造影检查，之后进行冠脉重建术，包括应用血管成形术或特殊情况进行心脏搭桥术（强烈推荐）；继发于急性心梗的心原性休克或可能发展为心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外科专业治疗中心（强烈推荐）。冠状动脉造影可以为STEMI风险分层提供重要信息，并反映患者预后。

NSTEMI合并心力衰竭的处理要点

高传玉教授接着结合《中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016更新）》、《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》介绍NSTEMI合并心力衰竭的处理要点。

ACS治疗前的缺血和出血风险评估

常用缺血风险评估系统有GRACE、TIMI或PURSUIT，常用出血风险评估系统有CRUSADE或GRACE。以GRACE评分系统为例，GRACE评分包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、危险因素等项目。根据得分，≤108分是低危组，109-140分是中危组，＞140分是高危组。

NSTE-ACS患者危险分层及血运重建推荐

（1）极高危患者：①血流动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏骤停；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。极高危患者推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2 h）（I类推荐，证据水平C）；

（2）高危患者：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。高危患者推荐早期侵入策略（＜24 h））(I类推荐，证据水平A)；

（3）中危患者：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或充血性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦GRACE评分>109但<140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。中危患者推荐侵入策略（＜72>）(I类推荐，证据水平A)；

（4）低危缺血患者：先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略 (I类推荐，证据水平A)。

NSTEMI合并心原性休克的治疗要点

（1）对合并顽固性心绞痛、ST段改变或心原性休克的急性心衰患者，建议采取紧急的冠脉造影（Ⅰ类推荐，证据水平B）；

（2）合并心原性休克的患者，若冠脉解剖适合时，建议采取即刻PCI（Ⅰ类推荐，证据水平B）；

（3）合并心原性休克的患者，若解剖不适合PCI时，建议行紧急CABG（Ⅰ类推荐，证据水平B）；

（4）如果因为机械性并发症导致血流动力学不稳定/心原性休克时，应当考虑主动脉内球囊反搏（Ⅱa类推荐，证据水平C）；

（5）对合并心原性休克的患者，可以考虑短时间的机械循环支持（Ⅱb类推荐，证据水平C）；

（6）不建议合并心原性休克的患者常规应用主动脉内球囊反搏治疗（Ⅲ类推荐，证据水平B）。

交感电风暴的处理

高传玉教授还提到，缺血性心衰或心原性休克时，可能出现交感电风暴，严重威胁患者生命，需紧急处理。交感电风暴的定义是24h内自发2次或2次以上室性心动过速或心室颤动。临床特点包括室速和室颤反复发作，发作间隔时间有逐渐缩短的趋势，室颤每次发作前窦性心率有升高的趋势；平素可能有效的抗心律失常药，包括一些被称为“化学除颤”的药物，如胺碘酮等可能无效或疗效不佳。其处理在药物基础上（β受体阻滞剂，胺碘酮），往往需要电除颤和电复律。对于缺血造成的反复室速/室颤，应尽早完成血运重建。