病 史
患者，女性，42岁。2月前因胃动脉瘤破裂出血行动脉栓塞术前检查时发现肝脏弥漫性增大伴多发病灶。既往鼻衄史。胸部CT（外院）检查右下肺动静脉畸形。
CT和MRI图像如下：
影像表现
CTA:肝总动脉、肝固有动脉、肝内动脉分支增粗，走行迂曲，肝总动脉直径约12mm，肝内见多发迂曲小血管影。三支肝静脉动脉期早显，副肝右静脉显影(MIP)。
MRI:肝内多发大小不等T1稍低信号、T2稍高信号结节影，增强后持续明显强化，肝脏实质强化不均匀。肝内血管影增粗迂曲，门脉系统及肝脏静脉早显。
基因诊断
符合遗传性出血性毛细血管扩张症
在患者的测序数据中，发现ACVRL1基因的上述已知致病突变。ACVRL1基因是遗传性出血性毛细血管扩张症（Telangiectasis, hereditary hemorrhagic, type2, HHT2）［MIM:600376］的致病基因。
检测结论：检测到可以解释患者临床表型的致病突变
讨 论
遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT）又称Rendu-Osler-Weber综合症，是一种常染色体显性遗传性疾病，发病率约1/10000~1/5000。HHT主要病理改变为皮肤、粘膜或内脏毛细血管、小动脉及小静脉管壁的结构异常，病变处血管壁菲薄且缺乏弹力纤维和平滑肌，导致病变处毛细血管扩张、动静脉畸形、动脉瘤形成，严重时可引起出血。HHT血管变异本身无脏器器质性病变，早期大部分患者无相应临床症状。鼻衄是HHT最常见的症状，50%的患者在10岁之前发病，约95%的患者最终进展为反复发作性鼻出血。皮肤黏膜的毛细血管扩张是最常见的体征，尤其于手部、脸部、嘴唇等特定部位见点样至大头针针帽大小非弥漫性的多发病灶，通常在20岁以后开始出现，病程后期几乎100% 的患者有此体征。HHT常合并动静脉畸形，常累及脑、肺、胃肠道和肝脏。
HHT的发病机制尚未明确，可能与相关基因发生突变有关。分子学上9号染色体ENG 基因突变表型为HHT1（OMIM 187300），12号染色体上ACVRL1基因突变表型为HHT2（OMIM 600376），18号染色体SMAD4基因发生突变表型为幼年性息肉合并HHT：JP/HHT(OMIM 175050)。对于临床怀疑HHT的患者，ENG和ACVRL1基因测序临床灵敏度约75%～85%，Smad4基因突变低于2%，约15%临床症状怀疑HHT的患者以上三个基因的检测结果为阴性。Wooderchak-Donahue等学者检测出少数临床怀疑HHT患者的10号染色体 GDF2 和5号染色体 RASA1 存在基因突变。
HHT传统上依据其临床特点确诊，主要参照2000年颁布的临床诊断标准共识——Curacao标准：1、鼻衄，自发性的反复鼻出血；2、皮肤粘膜毛细血管扩张，特定部位多发（唇、口腔、手指、鼻）；3、脏器损伤，肺动静脉畸形、肝动静脉畸形、脑动静脉畸形、脊髓动静脉畸形、伴或不伴有胃肠道出血的胃肠道毛细血管扩张；4、家族史，根据上述诊断，直系亲属中至少有1位诊断为HHT。符合3条及以上标准，诊断“明确”；符合2条标准，诊断“可能或疑似”。HHT的症状和体征出现与年龄相关，Curacao标准对儿童和青少年临床诊断敏感性差。对于出现肺动静脉畸形或脑动脉畸形的这部分群体，或HHT患者无症状的幼年子女建议利用基因检测排除HHT。
HHT患者中肝脏受累约32%～78%，HHT2表型更易累及，其中仅有8%的患者出现临床症状（高输出量心衰、门脉高压、胆管疾病、肝纤维化、肝性脑病等）。影像学上可检测到肝脏受累病灶主要包括特征性的增粗的肝动脉、肝动脉瘤、肝脏毛细血管扩张、肝血管异常分流，血流动力学改变引起的非特征性的肝硬化、肝脏纤维化、局灶性结节样增生（FNH）。动脉增强CT扫描主要通过肝血管畸形和肝实质灌注情况评估肝脏受累情况。
肝血管异常分流主要包括：
1、肝动脉－门静脉分流，动脉早期可见肝动脉及其分支增粗迂曲，门静脉提前并持续强化是此型典型表现；
2、肝动脉－肝静脉分流，动脉早期肝静脉提前显影。大量的左－右分流可引起高排量充血性心力衰竭；
以上两种分流均可造成门静脉增粗，但后者有可能并不引起门静脉内压力增高。增强动脉早期是观察肝动脉－肝静脉分流和肝动脉－门静脉分流的关键期相，门静脉期及平衡期敏感性明显降低。肝动静脉分流和肝动脉－门静脉分流在HHT患者中常同时发生，但很少同时发生于其他疾病，因此当这两种分流同时存在时，需要提示临床HHT的可能。
3、门静脉－肝静脉分流或门静脉－体静脉分流，门静脉期扩张的门静脉与增粗的肝静脉或体静脉沟通，此型罕见，常规影像学检查不易显示。
肝脏增强CT扫描外周多发类圆形明显高密度结节（直径10mm的血管团，形态不规则，小片状，动脉期、门脉期呈均匀或不均匀高密度，实质期稍呈高密度。区别于单纯的肝脏异常灌注。
2009年多伦多版HHT诊断和治疗国际指南专家组认为肝脏受累病灶基于影像诊断即可，不需要肝脏活检。建议不管是已经确诊的还是临床可疑的HHT患者都应避免肝脏活检，活检可使患者承担不必要的出血风险。介入栓塞治疗的效果暂时且伴有严重的并发症和较高死亡率，目前存在风险和争议。临床上可根据患者自身情况和并发症出现严重程度进行对症、个体化治疗。肝移植是理想选择，而最佳移植时机目前尚未明确。
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