遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）肝脏影像表现

遗传性出血性毛细血管扩张症（Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）系常染色体显性遗传性血管性疾病，临床以自发性鼻出血、毛细血管扩张、内脏血管畸形为特征。肝脏血管畸形在HHT中较常见，但多数无症状（90%），少数患者症状依血管畸形类型和严重程度而不同。动-静脉分流患者可引起高输出量性心衰，动-门静脉分流患者可引起门静脉高压。

机制

HHT常见的受累基因为内皮糖蛋白基因（ENG，9号染色体，1型HHT）和活化素受体样激酶1基因（ALK1,12号染色体，2型HHT）。两种基因的产物为转化生长因子（TGF-β）介导的血管通路的内皮受体，该通路意义在于诱导血管生成及维持血管完整性，在HHT患者中该通路缺陷或受损。

诊断标准

Curacao标准用于HHT的临床诊断，依据以下4种表现而定：

⑴. 自发性、反复鼻出血；

⑵. 特征性部位的皮肤黏膜毛细血管扩张；

⑶. 内脏受累；

⑷. HHT确诊患者的1级亲属。

当符合以上4种表现中的3~4项时，为确诊HHT病例；当符合以上4种表现中的2项时，为可疑HHT患者；当仅符合其中1项时，为排除病例。

基因检测为确诊依据，但应注意，HHT的遗传突变机制并未完全确立，因此对于临床标准符合而基因检测阴性的患者不能完全除外HHT的可能。

临床表现

HHT的典型受累部位包括皮肤黏膜毛细血管扩张导致鼻出血、消化道出血、肺&脑&肝脏的动静脉畸形。肝脏为HHT常见受累部位，约44-74%的HHT患者合并肝脏血管畸形，但仅8%的患者出现症状。

肝脏受累在2型HHT的女性患者中最常见，平均诊断年龄为48岁。严重肝脏受累患者最常见的并发症为高输出量性心衰（HOCF）和门静脉高压，少见并发症包括缺血性胆管炎和胆管坏死。

影像表现

弥漫性、不均一性血管扩张，另外毛细血管扩张可进展为更为复杂的血管畸形或分流。约21%的HHT肝脏受累患者长期随访过程中出现血管畸形的范围增大和分流复杂化，影像表现因分流类型不同而异。

1. 动-静脉分流

肝动脉与肝静脉直接沟通，动脉血流未经肝实质和毛细血管床，而是直接引流回体循环静脉或右心。以上结果导致体循环血流阻力降低、心脏前负荷和每搏输出量增加，继而引起心衰。

73岁女性，HHT，动-静脉分流。显著扩张、扭曲的肝动脉伴动脉瘤形成，肝静脉于动脉期提前显影提示存在动-静脉分流

69岁女性，HHT，动-静脉分流。超声、CTA、MR增强均可见扩张畸形的分流性动、静脉

2. 动-门静脉分流

肝动脉与门静脉直接沟通，高压力的动脉血流导致门静脉血流增加、窦前性门静脉高压，可出现脾大、腹水、静脉曲张。

51岁，HHT，动-门静脉分流。压脂T1WI强化动脉期可见门静脉右支显影，邻近可见扩张的肝动脉；并可见肝右叶的异常灌注

69岁女性，HHT，动-门静脉分流。选择性肝动脉置管及造影显示扩张的肝动脉（箭头）及早显的门静脉主干（箭）。门静脉期示进一步显影的门静脉主干及肝内门静脉分支

治疗

1. 对无症状患者，不建议进行过度治疗及干预；

2. 对于有症状患者，对症处理为一线治疗措施，如：对于动-静脉分流所致的高输出量心衰者，可使用利尿剂及限制盐入量来控制心衰；对动-门静脉分流所致的门静脉高压者，可限制液体入量、使用β阻滞剂。约63%的患者对以上对症处理效果反应明显；

3. 抗血管生长治疗：贝伐珠单抗，针对VEGF起作用。研究证明周期性的贝伐珠单抗注射治疗可减少HHT所致的HOCF的心输出量；

4. 对以上治疗效果较差的患者，可考虑肝移植治疗；

5. 由于HHT患者经血管内介入治疗存在较高的致死率和并发症发生率，因此HHT的肝脏血管畸形被视为“do not touch”病变

补充：HHT的肝脏特异性并发症

① 假性纤维化：系血流动力学改变诱发的肝细胞再生活跃导致的肝脏结构改变，表现为包绕异常血管结构的纤维成分，但保留正常肝细胞的形态，称为假性纤维化。与真性纤维化不同，该背景下HCC的发生风险并不增加

② FNH样病灶：肝脏对血管结构畸形的血供改变发生的反应性结节样增生。影像表现同FNH，普美显肝胆期多发结节样高信号具有确诊性价值

③ 缺血性胆道病：肝动脉系胆管血供的唯一来源，动脉血流的异常分流所致的胆管灌注的减少可引起胆管缺血/坏死、胆道狭窄、胆管炎，甚至肝脓肿

总结：

       肝脏血管畸形在HHT患者中较常见，多数无症状。动-静脉分流所致的高输出量性心衰系HHT患者发病和致死的主要因素；动-门静脉分流可导致门静脉高压。肝脏特异性并发症包括假性纤维化、FNH样病灶、缺血性胆道病。非侵入性的影像检查手段为HHT筛查、诊断、随访及评价并发症的主要手段，同时也为治疗方式的抉择提供可靠的依据。因此，影像科医师了解及熟悉HHT的临床及影像特征尤为重要。

参考资料：

1. Harwin J , MD Sugi,  Hetts S W , et al. The Role of Liver Imaging in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia[J]. Journal of Clinical Medicine, 2020, 9(11):3750.

2. Elsayes K M ,  Shaaban A M ,  Rothan S M , et al. A Comprehensive Approach to Hepatic Vascular Disease[J]. Radiographics, 2017, 37(3):160161.

3. Albers B K ,  Khanna G . Vascular Anomalies of the Pediatric Liver[J]. Radiographics, 2019, 39(3):842-856.