中医治疗急性重症胰腺炎伴多脏器功能衰竭案

作者/于志勇

       中医本来拥有治疗急症重症的阵地，但如今中医治疗的多是些轻病小病及慢性病症，临床用中医治疗急症重症的少之又少。一些中医医生对于急症重症不会治也不敢治。其实从中医学的起源开始，其研究内容的核心就是急诊和急救。在中医学发展了近两三千年的历史过程中，中医急诊是整个医学发展的一个核心和主线。作为一个学科梳理起来，从理论到内涵有了非常大的发展，有了理论体系，有了诊疗学体系。这对于推动中医学的进步起到了非常好的作用。从下则医案的治疗过程中可以分析中西医配合的治疗思路在临床工作的重要地位。

      于某，男，年龄：51岁，住院号：00033638。因“上腹部胀痛伴恶心呕吐1天”于2020年01月25日入住我院EICU科。

       入院情况：患者于1月24日暴饮暴食后出现上腹部胀痛不适，恶心呕吐，就诊于当地医院，行腹部彩超示：“脂肪肝；胆囊增大；胆总管扩张。”遂就诊于寿光市人民医院，行腹部CT，诊断为“急性胰腺炎”，给予“生长抑素、奥美拉唑、头孢吡肟”等治疗后效果不佳，现为求进一步诊治，门诊以“急性胰腺炎”收入院。症见：上腹部胀痛不适，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发热寒战，全身乏力，胸闷心慌，活动后加重，咳嗽咳痰，未进饮食，睡眠差，小便量少，大便未行。查体：T：36.1℃ P：140次/分 R：22次/分 BP：100/80mmHg 患者中年男性，神志清，精神差，全身皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射均灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心率：140次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹肌略紧张，脐周压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及,胆囊未触及,移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿。。辅助检查回示血常规：白细胞22.22×109/L；C-反应蛋白157.80mg/L；肝功能：总蛋白58.0g/L，直接胆红素22.0umol/L，总胆红素49.8umol/L；肾功能:尿素12.58mmol/L，肌酐142.0umol/L，尿酸455.0umol/L；心肌酶：a-羟丁酸243U/L，乳酸脱氢酶346.00U/L；凝血四项：凝血酶原时间13.70S；D-二聚体3.51mg/L；血糖8.70mmol/L；降钙素原1.02ng/ml；淀粉酶336U/L；尿淀粉酶4909.5U/L。床旁自动分析心电图示：1、窦性心动过速。2、Ⅱ、Ⅲ、avF ST段改变。腹部立位平片示：中腹部肠管扩张。胸部+上腹部CT平扫示：1、双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全，请结合临床；2、双肺多发纤维灶；3、心包少量积液；4、胰腺炎，请结合临床，建议必要时增强扫描；5、腹膜炎并腹腔积液，请结合临床。结合患者辅助检查结果，考虑患者出现重症急性胰腺炎。给予血流滤过+血流灌注+腹腔引流治疗，无创呼吸机辅助呼吸，并给予静滴药物抗感染、抑制胰液分泌、保肝、护胃、促进外周组织灌注、补液、补营养物质等综合治疗。

        入院诊断：

1、急性重症胰腺炎

2、急性呼吸窘迫综合征

3、感染性休克

4、肾功能不全

5.、多器官功能衰竭             

       诊疗经过：入院后积极给予72小时持续血流滤过+血流灌注+腹腔引流治疗，并给予静滴药物抗感染、抑制胰液分泌、保肝、护胃、促进外周组织灌注、补液、补营养物质等治疗后，患者生命体征勉强稳定。但患者持续腹胀没有排气及大便。腹部立位平片示：中腹部肠管扩张。给予蓖麻油开塞露等灌肠无效后，2020年1月29日中医介入会诊治疗，舌质红，苔黄厚，脉弦滑实数。

       处方以大柴胡汤加减治疗，处方如下：

       柴胡18g   黄芩12g   姜半夏12g   枳实15g   大黄12g  白芍1og   芒硝10g  桃仁10g

14剂

       用法：鼻饲管注入一天三次一次150ml，保留灌肠一天两次一次400ml

      【按】：如果患者持续肠梗阻，体内的毒素、炎性物质则不能完全吸收，加重多器官功能衰竭。配合中药治疗后第二天患者泻出大量黑水变夹杂干结粪球。继续按方案中西医结合治疗，患者每天大便一次均为恶臭大便。10天后病情逐渐平稳转入中医科普通病房后续治疗。

       目前情况：患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无胸闷、憋气等不适。昨天24小时总入量4330ml，出量5250ml（腹腔引流黄色液体约200ml）。

       查体:BP137/86mmHg，血氧饱和度95-98%，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，听诊肠鸣音较弱，双下肢无水肿。血气分析回示：pH7.482，pCO242.9mmHg，pO253.2mmHg，sO288.1%，FO2Hb86.7%，cGlu7.4mmol/L；血常规：红细胞3.45×1012/L，白细胞12.29×109/L，血红蛋白103.00g/L，红细胞压积31.70%，淋巴细胞绝对值1.21×109/L，淋巴细胞百分数9.84%，单核细胞绝对值1.16×109/L，中性粒细胞绝对值9.73×109/L，中性粒细胞百分数79.34%，血小板计数390×109/L；肝功：碱性磷酸酶127U/L，谷氨酰胺转移酶99.1U/L；血糖8.0mmol/L；心肌酶：肌酸激酶15.3U/L，a-羟丁酸320.5U/L，乳酸脱氢酶381U/L；电解质：氯97.4mmol/L；尿酸149umol/l；D-二聚体4.89mg/L。

       诊疗经过：患者自2020年2月5日转入中医科病房继续给予头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等控制感染，氨基酸、脂肪乳，白蛋白、血浆等营养支持治疗，乌司他丁抑制胰液分泌改善休克状态等治疗。2月15日开始出现发热，以午后高热为主，少气懒言，倦怠，头晕，有时伴有寒战、汗出，测体温值高达39.5℃，持续不退。腹部超声示：胰腺假性囊肿大小约20x15cm。加用泰能（亚胺培南西司他丁钠）治疗，体温持续不降，给予吲哚美辛栓一粒纳肛，1小时候后大汗淋漓，汗出退，第二天接着又持续高热，如此反复。2月20日,查房患者舌质干红苔黄燥少津，脉细紧数。此证属气阴亏虚，热入营血。

       处方以犀角地黄汤合青蒿鳖甲汤加减治疗，处方如下：

       水牛角18g  地黄15g   牡丹皮12g  玄参15g   青蒿9g   鳖甲15g  知母12g   石膏20g

红参10g   山药10g   黄精15g   生甘草6g

水煎服7剂

      【按】：急性重症胰腺炎的并发症胰腺假性囊肿合并重症感染，预后不良。此时积极配合中药治疗，中药服用一天三次，服用中药第一天午后体温升至39℃，微微汗出，体温降至正常。服药三天后未再出现发热。病人可以正常饮食并且开始下地活动。3月1日患者基本康复出院。舌质淡红，苔黄。左脉弦细缓，右脉濡滑尺沉紧。

       处方如下：

       柴胡18g  黄芩12g  姜半夏12 红参 10g  大黄12g  芒硝10g  枳实10g   郁金10g  肉桂6g   茯苓10g  白术10g  车前子15g   猪苓10g   甘草6g             

水煎服14剂

       后续治疗：患者在家期间一直口服中药治疗，由于饮食不善，自3月10日开始腹胀如鼓，不排气，没有大便。患者突然出现胸闷、喘息，双下肢重度水肿。患者家属紧急电话联系如何治疗？由于疫情期间出行不方便，给患者出具中药处方：调胃承气汤3剂，看看效果如何？嘱其如果无效则积极住院治疗。

       处方如下：

       大黄30g    芒硝15g      甘草10g

水煎频服3剂

      按：患者第一天频频饮用调胃承气汤后出现小便连续增加全天小便8次，每次约800ml，并且开始出现肠鸣音活跃，第二天清晨双下肢重度水肿完全消退。中午出现大便，并泻下半水桶恶臭大便夹杂核桃大小的干结粪球，当天连续大便3次，腹部膨隆迅速消退，腹部平软，精神状态大有好转。饮食如故。清明节假期，休假回老家顺便回访一下病人，初见病人虽然形体消瘦但面色红润精神矍铄，可以从事轻体力劳动。急性重症胰腺炎病情凶险，预后差，病死率20%—40%。在西医积极稳定病情的同时中医药参与治疗，改善并发症，挽救患者生命。

（作者：于志勇，山东寿光和信医院中医肿瘤科 ）