小李今年21岁,大学刚毕业、未婚,平素身体健康,无高血压、糖尿病、冠心病,无烟酒不良嗜好。
毕业后工作、相亲的一系列事宜让他焦头烂额、倍感压力,身体也出现了一系列不舒服的症状。
最明显的是突然发作的心慌,心慌发作时,他觉得自己的心都要跳出来,有一点点头晕,没有胸闷、胸痛,也没有意识丧失。他只能把手头的事情放一放,去了当地的医院,检查一下。
到了医院先做了心电图(图1),医生告诉他,T波倒置,可能是冠心病。小李很郁闷,也很困惑,我这大学刚毕业,生活很健康,没工作、没结婚,倒是先得了冠心病。
图1:患者窦律心电图,可见V1-V5导联T波倒置,怀疑为“冠心病”。但是看到最近新闻上时不时传出冠心病猝死的案例,生命要紧,还是住院查一查吧。
住院后小李再次出现了心慌的症状,心电图准确记录到了当时发生的心律失常事件(图2),是宽QRS波的室速,当地医院分析,有T波倒置、有室速,这可能是心肌缺血发作的表现,赶紧做造影,结果冠脉造影阴性。
图2:患者发作宽QRS波心动过速心电图,类左束支传导阻滞,可见房室分离,考虑为室速。医生和小李都很不解,不是冠心病?还能是什么病呢?
诚然,冠心病是导致心源性猝死最常见的原因,但对于21岁生活健康的小伙子,没有任何的危险因素、没有典型活动后胸痛的症状,这个概率还是太低了……想要揭晓小李T波倒置和室速的原因,我们还是要回到心电图(图1)上。图1中,最显眼的异常,当然是导致误诊为冠心病的T波倒置,累及了V1-V3导联。而除了T波倒置外,还存在诸多的异常,只是隐藏于细微处,需要我们精心发现。比如V1-V3导联QRS波终末,存在一个低矮隆起的小波(图1,红色箭头)。又比如,相比于S波的降支,其升支更加钝而宽(图1,蓝色箭头)。而室速也有其特点,它表现为类左束支传导阻滞,说明起源自右室,冠心病最常见的罪犯血管为前降支,主要支配左室,这一点上来看,小李的心脏病,也不会是冠心病。青年男性,发作右室室速,心电图表现为V1-V3导联T波倒置,存在Epsilon波,熟悉的人都知道,一切的证据,指向了ARVC——致心律失常性右室心肌病。非心内科专业的人可能对这个疾病有一些陌生,那我换一个方式介绍,ARVC是导致青年男性猝死的第二大原因,排在第一位的是肥厚型心肌病,其病理特点为——右室心肌被纤维和脂肪组织替代,犹如有一个幕后的凶手,一点点地蚕食正常的心肌组织(图3)……图3:ARVC病理特点,右室扩大、变薄(B),纤维和脂肪浸润(C、D),又如虫蚀。当正常的心肌组织逐渐被纤维和脂肪替代后,他们就如同一层窗户纸一样,没有正常的舒缩功能、出现心衰……
而在出现心衰之前,甚至疾病的早期,心肌组织的变异就足以引发恶性心律失常,如室速和室颤、造成猝死!ARVC除了上述的心电图异常外,心脏影像学也会有所体现,比如后来小李的心脏超声和MRI,提示右室心尖和流出道变薄,右室心尖可见微小室壁瘤形成,就是常见的变现之一(图4)。图4:患者心脏MRI可见右室室壁瘤形成,为ARVC的典型影响学表现。