这位肾衰患者的肾功能是怎么恢复的？

天津大学泰达医院  李青

一位46岁男士，年轻时发现高血压，收缩压180～200mmHg，但未重视，只是不规律服用降压药，没有经过正规的检查、治疗。

4年前突发脑梗，住院检查发现血肌酐高，肾功能显像（ECT）检查肾小球滤过率为49.24ml/min，已经是中度肾衰了。

进一步检查发现是特发性醛固酮增多症，这是一种肾上腺增生导致的内分泌疾病，年轻时发病，主要表现高血压和低血钾，血压非常高，而且难以控制，常因高血压又导致心、脑、肾损害。

临床上，许多年轻人难治性高血压可能就是肾上腺出了问题。

也就是说，他的疾病脉络是这样的：醛固酮增多症引起了他高血压，高血压又导致脑梗和肾衰竭。

对高血压性肾衰竭，严格控制血压是最有效的治疗。于是在原有降压药的基础上，我们给他加用了沙坦类降压药和醛固酮拮抗剂螺内酯治疗。此后血压降下来了，而且能长期控制达标。

前两天复诊，又复查了ECT，复查结果竟然出乎我的预料，肾小球滤过率为52.89ml/min。

我原来以为，经过4年的治疗，这位患者的肾小球滤过率不低于45m/min就已经达到非常好的疗效了。没想到的是，他的肾功能反而比4年前还要好。

正常人的肾小球滤过率为90ml/min以上，但从40岁以后，肾功能会逐年下降，平均下降速度为每年0.75~1.00 ml/min。

各种慢性肾脏病，会加速肾功能的下降速度。如果同时合并有高血压和蛋白尿等，则肾功能的下降速度将会更快，更容易进展到肾衰竭。

高血压与肾脏的关系非常密切。

1、高血压损害肾脏

长期高血压导致心、脑、肾等重要脏器的损害，肾脏是高血压损伤的主要靶器官。据2000年国际医学机构统计，发达国家27%的尿毒症是由于高血压引起，仅次于糖尿病占第二位。我国目前统计占第三位。

高血压是肾脏病的一个主要病因。

2、肾脏病引起高血压

肾脏供血减少或者受到各种损伤后，就会分泌一种物质叫肾素。肾素就像一把能够打开魔鬼之门的钥匙，一旦分泌增加，便会启动一个系统，称肾素-血管紧张素-醛固酮系统（简称RAS），经过一系列的过程，导致高血压，称肾性高血压。

一般来说，60%的肾小球肾炎，或者90%的慢性肾衰竭患者都会出现高血压。高血压是慢性肾脏病的症状和结果。

3、高血压又是肾功能恶化的罪魁祸首

上面已经提到，即使一个健康人，肾功能也是逐年下降的，但肾小球滤过率的下降速度是每年不超过1ml/min，如果出现疾病的状况，肾小球滤过率便会快速下降，一般认为，年下降速度超过4 ml/min为快速下降。

三个因素导致肾功能快速下降：原发病活动、高血压和蛋白尿，其中持续度高血压是罪魁祸首。

从这个图我们可以发现，如果收缩压维持在正常范围，肾功能也就稳定。但是，随着收缩压的升高，肾小球滤过率的下降速率便会加快，血压越高，下降的越快。如果收缩压持续超过180mmHg，肾小球滤过率的年下降速率将达到12ml/min，为正常情况的12倍。

4、控制血压是各种肾脏病的核心治疗措施

严格控制血压达标，130/80mmHg以下，则可以大大延缓肾功能的下降速度。控制血压是各种肾脏病的核心治疗，应贯穿于肾脏病治疗的始终。

延缓肾功能的下降速度，就是最好的“保肾”治疗。

普利类或者沙坦类降压药，都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三大作用，是慢性肾脏病的核心治疗药物。根据指南，慢性肾脏病人即使没有高血压而有蛋白尿，也应该使用。

此外，慢性肾脏病合并的高血压，血压都非常难控制，常需联合长效地平类降压药和利尿剂。

至于这位患者的高血压是因为醛固酮分泌增多引起的，从控制血压角度考虑，加用了醛固酮拮抗剂螺内酯后，血压得到了有效控制。

控制血压达标，肾功能就能获益。