极简医学——术中唤醒

清醒开颅术

Awake craniotomy, AC

清醒开颅术，最常用于在皮层功能区域附近脑肿瘤的定位切除，偶尔也用于癫痫手术。

患者仅需在涉及测试的操作期间，保持意识清醒并能够配合。

清醒开颅术的成功，有赖于仔细选择患者，以及经验丰富的麻醉团队、与手术团队的相互配合。

常在清醒状态下实施、但无需定位功能区、或皮层脑电监测的操作包括：立体定向脑活检、脑室造口术、和小型脑部病变切除术。一些医院会常规实施清醒开颅术，以切除幕上肿瘤。

手术指征

指征：对靠近皮质功能区的脑肿瘤、血管病变、或致癫痫灶进行皮质功能区定位，但后两者不多见。皮质功能区，是指大脑中控制运动、感觉、或语言功能的部分。

术前评估和禁忌证

谨慎的患者选择和准备是清醒开颅术成功的关键。

术前气道评估非常重要。应识别镇静后可能发生气道梗阻的患者，例如重度肥胖者、阻塞性睡眠呼吸暂停患者。

绝对禁忌证

患者拒绝、和重度幽闭恐惧症。

相对禁忌证

焦虑障碍、情绪不稳定、幽闭恐惧症，严重言语障碍，意识模糊或嗜睡，酒精或药物滥用，慢性疼痛障碍，对疼痛的耐受度低，重度肥胖，阻塞性睡眠呼吸暂停，预计困难气道，未控制的咳嗽，平躺时呼吸困难

清醒开颅的麻醉策略

首选的技术是清醒镇静。

策略包括：输注丙泊酚和右美托咪定，同时间歇推注芬太尼。接受脑皮质电图(皮质脑电图)的患者不应使用咪达唑仑，并应在皮质脑电图前停用丙泊酚至少20分钟。

对于可能无法在清醒镇静下耐受手术的患者，采用睡眠-觉醒-睡眠技术。

应诱导全身麻醉、保持气道开放，并维持麻醉至硬脑膜打开。然后唤醒患者，取出气道装置，并实施皮层定位。接着再次诱导全身麻醉，在余下手术过程中维持患者麻醉状态。

该技术常采用全凭静脉麻醉(全静脉麻醉)，包括：丙泊酚诱导后，再输注丙泊酚、给予短效阿片类药物，如推注芬太尼或输注瑞芬太尼，有时还会输注右美托咪定。

若手术时间预计>4小时、和/或计划使用甘露醇，会放置导尿管。

并发症

癫痫发作

最常出现在刺激操作中。一线治疗方法应是用冰盐水灌洗脑部。必要时应静脉给予丙泊酚(10～20mg)、或咪达唑仑(1～2mg)。

恶心呕吐

恶心发生率约为4%，相关因素可能包括使用阿片类药物、焦虑或手术刺激。若在恶心后使用止吐药，很少会发生呕吐。 

地塞米松是开颅术前大多数患者都会使用的药物，丙泊酚是常用的麻醉或镇静药物，两者有协同止吐作用。

若患者诉恶心，会在术中给予昂丹司琼，并在手术结束时再常规静脉给予4mg以防术后恶心呕吐。相比其他一些止吐药，昂丹司琼在清醒开颅术期间使用的优点是不会引起镇静。

清醒开颅术失败

是指非计划性中转全身麻醉、或未能完成脑部定位，其原因多种多样，包括与患者交流失败、术中癫痫发作失控、气道事件、或脑肿胀。

据报道，清醒开颅术失败率为0～6%左右，适当选择患者可能会降低失败风险。