◎干姜附子汤证
干姜附子汤为伤寒误治后出现变证的治疗用方，对于伤寒误治之后出现的以白昼为主要发病特征的疾病是以阳气暴虚为突出表现，治疗应迅速恢复病人的阳气。对于干姜附子汤在临床该如何灵活加减运用，请看下文鲁老师的解析。
【条文】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（《辨太阳病脉证并治》第61条）
【提要】外感病发汗后烦躁的证治
【方药】干姜附子汤方：干姜一两附子一枚， 生用， 去皮， 切八片
【用法】上二味， 以水三升， 煮取一升， 去滓。 顿服
第61条，教材把这一条归结在太阳病篇的变证。所谓变证，就是太阳病没有把握好治疗的机会，没有采用正确的治疗方法，最后把病症治坏了，病情发生了变化，所以说叫变证又叫坏病。
在61条前面讲的是另外一条，说“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外皆虚故也。”这一条讲的是一个下法导致的损伤是伤阴又伤阳，发汗的方法对人导致的损伤也是阴阳两伤的。汗法，汗出之后伤了阴，阳气可以随汗外泄，所以说是阴阳两伤。但凡使用攻下法都会出现大便稀溏不成形，而这个大便稀溏不成形或者是大便比原来要稍微稀一些、软一些，客观上是对人体的津液导致了损伤，而大都数的下法都使用一些苦寒之品，所以又会伤人的阳气。所以下法、汗法这两个方法对人可能带来的损伤应该要考虑阴阳两伤。所以在60条当中说用了下法、又发汗，病人开始出现寒战，脉象很细而且还没有力量，为什么呢？原因是汗法、下法伤了人的阴阳。
那是不是在临床上只要病人是错误地使用了发汗的方法，或者是过用了攻下一定会导致病人的阴阳两伤呢？这个是不一定的。我们说对人导致的影响不完全取决于这个方法，更要考虑到这个病人的体质特征，或者说要考虑到这个病人本身内在正气强弱的这样一个特点。因此不同的人在使用了一些可能伤阴伤阳的这种方法之后，有的表现出来可能以伤阳为主，有的可能是伤阴比较明显。
所以接下来61条就说“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”这条其实给是举了个例子明确告诉你，用了下法又发了汗但是这个病人损伤比较明显的是一个阳气虚证，阴液亏损的特征不明显。“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，这个反映的是汗法、下法对人的阳气损伤较重之后病人体内存在一种阴盛而阳衰的表现。那么，阴盛与弱阳相争，争而不胜，所以说病人出现了在白天能够得到自然界阳气辅助之后了还可以跟相对强盛的阴寒邪气相抗争一下，所以“昼日烦躁不得眠。”到了晚上自然界一派阴气，人的阳气得不到自然界阳气辅助，这个时候就无力与邪气相抗争表现出一种安静的状态。
所谓昼日烦躁的烦躁是什么意思呢？烦，提示有阴液虚损，内热扰神；躁，这里指阳盛，肢体出现这种虚弱性的躁动不安。“烦”字旁边，左边是个火字旁，北京中医药大学的专家老师认为为了区别内热扰乱心神所出现的这个烦躁，为了区别这个病人可以表述出来的内心感受的这种烦躁，他们建议把这个烦躁调了个位置，叫昼日躁烦不得眠。我个人觉得没有太大必要，为什么这样说呢？“下之后，复发汗”对这个人到底是不是导致阴阳两伤了？从烦躁其实就看得出来，烦是有热，伤阴，阴虚，虚热扰乱心神；躁是阴寒较重，弱阳与盛阴较争，争而不胜，所表现出来的一种肢体躁动不宁。这种肢体躁动不宁，更多地表现为是譬如说搓空理线，循衣摸床等等这种相对力量较弱的一些动态表现。绝对不是病人心里面非常非常的烦躁。烦是烦，躁是躁，这是要分开的，咱们中医也好，中国的文字也好，很多字要把它一分为二来解说，它们说的是两码事。
前面说的脾主运化，那是运还是化呀？其实运化是指两方面的问题，运是指的运转，化是指的化生、转化。这个地方烦是由热，躁是因为阴寒。后面讲了很多，不呕、不渴、无表征。不呕提示这个病不在少阳，伤寒论96条讲到了少阳病的小柴胡汤证的特征性症候，其实就讲到了心烦喜呕，喜呕是指的频繁发生呕，因此很多地方为了作鉴别的时候会用呕来替代病已经传到了少阳。这个地方说不呕，说明病不在少阳。不渴说明不在什么地方呢？说明不在阳明。太阴病渴不渴？太阴病是不渴的。少阴病渴不渴？少阴病渴也不是主要特征。厥阴病会渴不渴？厥阴病有渴的有不渴的。厥阴病有寒证，有热证，还有寒热错杂证，所有这些都不足以说明他的一个厥阴经的特点。呕是少阳病的特征，渴是阳明病的特征，说不呕，不渴，病虽然有一点“烦”，但是这个“烦”的热在什么地方呢？这个烦的热不在少阳，不是胆热；不在阳明，不是阳明胃肠的热。那有没有可能是外感表邪没有彻底散去类似于大青龙汤证一样郁而化热所导致的无汗而烦呢？不是，为什么？条文说无表证，那么既然无表证，那么就是不是表证当中所讲到的郁热。那到底是什么病？在什么地方？条文说脉沉微，脉沉提示这个病位偏深，脉微提示阳气虚衰。一锤定音把病定位在了少阴。太阴的脉也许会沉，但是太阴的脉不会有微。
厥阴脉微只是其中的一小部分，厥阴病当中有一类是实证，如果是有少阴偏盛，阳气虚衰，传入到厥阴的话叫脏厥。病人全身几乎都发冷就不在四肢厥冷了，脉象可以出现脉沉微，但不是厥阴病的特征脉象。那少阴病倒是轻还是重呢？少阴病当中一般的肾阳虚有刚得的肾阳虚，有阴盛格阳的，有阴盛戴阳的，那么当下病人到底有没有那么重呢？后面再细说。身无大热者，所谓身无大热，就是告诉说病虽然是一个少阴肾阳虚衰的病症，但虚衰并不是很重，为什么不重？因为身无大热。所谓身无大热就是说还没有出现那种阴阳格拒，虚阳外越的症状。身无大热，不是指的这个人体温有多高，更多的强调的是肌肤摸上去不怎么发烫。阴阳离绝，阴盛格阳以外之时的真寒假热之象并不见得是体温会有很高的变化，更多的是他的肌表的皮肤用手触摸上去是一种热象，这是真寒假热的一个常见特征。
那么对于这样一个病位在少阴，但又没有重到阴阳格拒、阴阳离绝的这么一个病症该怎么治疗呢？除了要考虑到这个病症已经少阴虚弱之外，更要考虑到的是病人一定是一个外感病发汗、攻下导致的一个的人。这个病人的病程是不长的，但是病程不长，一来就到达少阴，说明这个病有一个什么特点呢？这个病有一个特点就是急，病程短，来得快，病势比较猛。既然是急，就要急救用药，所以在方后强调以水三升，煮水一升，去滓，顿服。顿服就是告诉你一次喝完。
而所用的药有干姜、附子，附子用的是生附子，生附子到底用多少呢？在前面给大家介绍桂枝加附子汤证的时候说，按照今天考证一般来讲生附子是10-20g，所以这个方用到一个大量的话也就是20g生附子，一般我们用到10g生附子。要说明的是今天在临床上几乎没有用生附子的了，一是药房没有贮备，第二个是生附子的毒性确实比较明显的，因此大家都已经换成了炮制过的附子。炮制过的附子实际上就是把生附子中的水蒸发了，到底蒸发了多少呢？把一枚生附子变成一枚炮附子丢失的水分大概是生附子总体重量的50%--60%，如果这枚附子是20g那么炮制的附子大概就在10g左右。干姜一两，附子一枚虽然只有两味药，总的重量也不是很重，但是有三点决定了这个是一个急救用药，是一个临时用药，不是一个常规用药。哪三点呢？第一、用的生附子不是炮附子。第二、用了生附子但是煮的时间很短，以水三升，煮取一升，取生附子的骏猛之性来回阳救逆、大温其阳。第三点是顿服，一次喝完。这三点决定了只有两味药构成的干姜附子汤在临床上是急救用药，是临时用药，不是一个可以长期服用的药物。
在附子干姜汤的基础上加一味甘草就成了四逆汤。四逆汤的回阳救逆作用也是比较强的，但是跟干姜附子汤比较起来四逆汤的作用表现得更加的平缓和持久。干姜附子汤没有用甘草作用就更加直接了当，更加峻猛。所以这个药在今天看来有的像临床上使用的西地兰或者是地高辛等这类强心肾的药物。这类强心剂肯定不作为常规药物使用的，而是在一定在一些特殊的情况下使用。
我在读硕士研究生的时候全国发生了非典，当时我在老年科，当时老年科和呼吸科是一块的，所有的有医师资格证的研究生都充实到一线值夜班。有一天我值夜班的时候，有一个病人76岁，有肺心病、肺气肿，晚上值班的时候护士发现这个病人的心跳已经达到了110次/分，病人烦躁，不能平卧，非常的急，然后他的儿子也非常着急就过来说，医生能不能想个办法让我父亲晚上能够好好地休息一下。然后我起来一看他的心跳确实很快达到110次/分，这个可以把诊断为慢性心衰，那么慢性心衰怎么办呢？当然要控制他的心率了，要考虑使用强心针，说实话，这类药在之前我是从来没有用过的，我对这类药没有很深的印象，只记得一个大体的使用量。晚上二三点钟把你叫起来，人还昏昏沉沉的，再加上家属比较着急，恨不能马上这个父亲的心跳要降下来。也没有过多地考虑我给他下了医嘱了，西地兰说0.6mg肌注。当我把这个0.6mg肌注的医嘱开给那个护士之后呢，我就迷迷糊糊地回值班室睡觉去了。这个怎么能睡得着呢？睡不着呀，很多初上临床的医生呀都有这个体会，就像我们中医给病人开的一个方子后始终都在心里挂念着这个方开出去到底有没有效？有几成效果？这个病人下次还来不来？来会反映什么情况？其实我也在想这个病人我给他开了0.6mg的西地兰，这个0.6mg到底对他有什么作用？是会让他的心脏搏动有力，然后频率降下来呢？还是有可能因为用量太大导致的心脏剧烈搏动几下之后而发生心脏骤停？我始终在想这个问题，尤其更多地想这个病人是会不会发生心脏骤停，更加不相信自己开的这个药量合适不合适。于是翻身起床查药理书，药理书上说西地兰的使用剂量是0.4mg--0.8mg，我取了个0.6mg,既没有用0.4mg,也没有用0.8mg 。但是我又在想，那这个病人用0.6mg对他来说是不是超量呢？所以我非常着急，然后我要去看一看这个病人以前有没有用过西地兰，如果用过西地兰用到过0.6mg及以上，那么我这个量也是没有问题的。
我把这个病人所有在系统里边能够找到的的住院资料我都翻阅了一遍，这个病人从来没有使用过西地兰。我一看心里面就紧张了，我想这个0.6mg或许会导致心脏强有力的搏动几下后就心脏骤停了？我老是担心这个病人会因为用0.6mg西地兰会出现心脏骤停，所以那一晚上根本就没有睡着。隔10分钟去床头去看一看，看看心电监护仪，还好他的心电监护仪显示心脏搏动的频率慢慢慢慢地降到94次/分左右，就没有再发生明显变化了。然后到了7：30分顺利地把这个病人交班，交给了下一位值班医师。
我举的这个病案是想告诉大家像干姜附子汤一类大辛大热的药，哪怕开的炮附子构成的干姜附子汤对于病人的作用强度来讲是一个急救用药，温肾回阳的作用是很强的，只能把当作一个临时用药，不能当作一个常规用药。要给病人开的干姜附子汤应该也就是开一副或者开半天或者开一顿。而不是吃二天、吃三天、吃一周，这个是要慎之又慎的。当一个病人的阳气虚衰相对较重的时候，还一直持续地用这种辛甘化阳的方法去激发鼓舞阳气，最终导致的后果就是在强有力的搏动、鼓动之后带来的是急剧的衰弱。甚至会像我刚刚所讲到的，会因为过度的辛甘化阳，过度的西地兰强心而导致心脏最终走向衰弱，而出现心脏骤停。所以这是我们在临床使用这个方的时候要引起重视的。
按：以上文章摘自鲁法庭老师《川派伤寒践习·精简实战90条文诠解》，由中医家整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。
作|者|介|绍
鲁法庭
医学博士
川派伤寒传承者
成都中医药大学伤寒教研室主任
四川省中医药管理局巴蜀伤寒学术流派工作室负责人
临床20年，日诊过百人，深受患者好评
教学18年，理论实践相结合，深受学生爱戴
川派伤寒系统传承实战
川派伤寒学术流派具有悠久的历史渊源和鲜明的学术特色：
· 强调条文病案化，《伤寒论》每一条原文在临床均有应用与发挥的实际意义；
· 重内难经、重本草，强调六经为纲、脏腑为目，用药不唯“扶阳”，以脏腑系统生理病理为基准；
· 重视《伤寒论》条文背诵，更重视症状机理分析，处方用药非死扣条文症状，而是紧扣病证病机；
· 强调病证恒动，方药不可死守，既强调经方经用，也倡导经方今用。
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