江炜炜，霍晓丽*
（南京医科大学附属脑科医院神经内科，江苏 210029）
[摘要] 目的：探讨神经梅毒的临床表现及预后。方法：回顾性分析32例神经梅毒的临床资料。结果：32例神经梅毒中无症状型6例，脑血管型12例，脑膜炎型5例，麻痹性痴呆型8例，脊髓痨型1例。对所有患者进行正规驱梅治疗，随访半年，其中24例治愈，8例好转。结论：神经梅毒临床表现多样，容易误诊，应尽早诊断、治疗，定期复查，积极改善预后。
[关键词] 神经梅毒；无症状型；脑血管型；脑膜炎型；麻痹性痴呆型；脊髓膜血管型；脊髓痨型；梅毒螺旋体明胶凝集试验
神经梅毒是由苍白螺旋体直接侵犯患者的神经系统而出现的临床综合征，属于三期梅毒，大多数是通过性途径传播，少数是由母体传染给下一代[1]。近年来神经梅毒的发病率有上升趋势，因其临床表现不典型，缺乏特异性，且目前没有诊断神经梅毒的金标准，因而容易漏诊或误诊，严重危害着人类的健康[2]。本研究选择我科2014年1月—2015年12月收治的神经梅毒患者32例，对其临床表现及预后进行分析，以提高对神经梅毒的认识，现报告如下。
1.1 一般资料32例患者中男性19例，女性13例，年龄25～63岁，平均46.3±8.1岁，病程1～10年，平均2.36±0.72年。患者的诊断均符合我国卫生部1996年制定的《梅毒诊断标准及处理原则》[3]，同时参考美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）2010年公布的性传播疾病治疗指南中神经梅毒的诊断标准[4]。
1.2 检查项目所有患者行血清及脑脊液螺旋体试验即梅毒螺旋体明胶凝集试验（treponema pallidum particle assay，TPPA）和非螺旋体试验即快速血浆反应素试验（rapid plasrgain test，RPR），行脑脊液常规、生化检查，检测乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）。所有患者行头颅或脊髓磁共振成像（MRI）检查。
1.3 治疗方法对32例患者给予青霉素钠盐2 400万U/d，分4次静脉滴注，连续给药14 d；然后继续给予长效青霉素320万U，每周1次，共给药21d。其中2例因青霉素过敏改为头孢曲松，2 g/d，静脉滴注，连续给药14 d。所有患者在使用青霉素的前一天开始给予泼尼松片，20mg/d，连续3d，以防止赫氏反应的发生。治疗后对所有患者随访半年。
2.1 临床表现（1）无症状型：6例，均为女性，无明显的临床表现。（2）脑血管型：12例，其中男性8例，女性4例，临床表现为反应迟钝、偏瘫、偏盲、偏身麻木、言语不清或失语。（3）脑膜炎型：5例，其中男性3例，女性2例。4例为急性脑膜炎，临床表现为头痛、发热、呕吐、脑膜刺激征阳性；1例为慢性脑膜炎，临床表现为面瘫和听力丧失。（4）麻痹性痴呆型：8例，其中男性7例，女性1例，临床表现为记忆力减退、认知能力变差、情绪易激动、精神行为异常、伴有各种妄想和幻觉。（5）脊髓痨型：1例，男性，临床表现为全身疼痛、肢体麻木、行走不稳、痛温觉减退和发冷。
2.2 实验室检查结果
2.2.1 梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）：患者血清TPPA均为阳性，其中5例滴度为1∶80～1∶160，15例患者滴度为1∶160～1∶320，8例滴度为1∶320～1∶640，4例滴度为1∶640～1∶1 280。患者脑脊液TPPA均为阳性，其中4例滴度为1∶80～1∶160，20例滴度为1∶160～1∶320，8例滴度为1∶320～1∶640。
2.2.2 快速血浆反应素试验（RPR）：患者血清RPR均为阳性，其中4例滴度为1∶2～1∶4，12例滴度为1∶4～1∶8，10例滴度为1∶8～1∶16，6例滴度为1∶16～1∶32。患者脑脊液RPR均为阳性，其中15例滴度为1∶2～1∶4，11例滴度为1∶4～1∶8，6例滴度为1∶8～1∶16。
2.2.3 脑脊液常规、生化检查：所有患者行腰椎穿刺检查，其中9例患者颅内压力增高，13例白细胞数> 0.01×109/L，27例蛋白含量>400mg/L。
2.3 影像学检查结果（1）无症状型：6例均行头颅MRI，其中4例无明显异常，2例有轻度脑萎缩。（2）脑血管型：12例均行头颅MRI，显示为长T1、长T2异常信号，呈多发性斑片状，主要分布在小脑、脑干、脑叶、基底节及放射冠区等不同部位。（3）脑膜炎型：5例均行头颅MRI，其中3例无明显异常，2例显示为右侧半球脑膜呈脑回样异常强化。（4）麻痹性痴呆型：8例均行头颅MRI，显示为脑萎缩、伴颅内多发性腔隙性病灶或伴脑积水，额叶、颞叶以及脑室周围白质区信号异常。（5）脊髓痨型：该患者行脊髓MRI，显示腰椎退行性改变。
2.4 治疗效果24例临床症状缓解，包括精神症状减轻，意识障碍好转，记忆力及定向力改善，沟通能力增强，肢体肌力恢复，无抽搐发作或发作次数减少，无发热，头痛缓解，视力好转，复查实验室检查结果均转为阴性。8例患者临床症状均有好转，复查RPR滴度均不同程度下降，但未转阴，需要进行重复治疗。患者在治疗过程中均未发生赫氏反应。
梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病，病程发展缓慢，根据临床表现可分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒和先天梅毒等[5]。神经梅毒属于三期梅毒，是由苍白螺旋体直接侵犯患者的神经系统而出现的临床综合征，在梅毒病程的各个阶段均可发生。随着使用抗生素治疗梅毒，梅毒的发生率一度下降，但近年来梅毒的发病率在逐年升高，神经梅毒患者也逐年增多[6]。
神经梅毒按临床表现及神经系统受累部位的不同大致可以分为6种不同的类型，即无症状型、脑血管型、脑膜炎型、麻痹性痴呆型、脊髓膜血管型和脊髓痨型[7]。在本组32例研究对象中，包括无症状型6例，脑血管型12例，脑膜炎型5例，麻痹性痴呆型8例，脊髓痨1例，可见神经梅毒以间质型为多见，尤其是脑血管型神经梅毒，因其临床表现常类似痴呆或脑梗死，容易与其他神经系统疾病混淆，从而导致误诊或漏诊。目前，临床诊断神经梅毒主要通过实验室、影像学检查和临床表现进行系统分析。本研究对所有患者进行血清及脑脊液试验，其中TPPA试验特异性强、敏感性高，是梅毒诊断较好的确证试验；RPR试验敏感性高，是梅毒常用检查方法之一。根据患者的临床表现，血清及脑脊液RPR、TPPA均阳性，9例颅内压力增高，13例白细胞数升高，27例脑脊液蛋白含量升高，同时结合影像学检查结果，32例患者均符合神经梅毒的诊断标准。
目前神经梅毒治疗的首选药物仍然是青霉素，本组经过青霉素治疗后，24例临床症状缓解，包括精神症状减轻，意识障碍好转，记忆力及定向力改善，沟通能力增强，肢体肌力恢复，无抽搐发作或发作次数减少，无发热，头痛缓解，复查实验室检查结果均转为阴性；8例临床症状均有好转，复查RPR和TPPA滴度均不同程度下降，但未转阴，需要进行重复治疗。对于青霉素过敏者则使用头孢曲松治疗。在整个治疗过程中本组患者均未发生赫氏反应。
神经梅毒临床表现多样，识别率低，误诊率高，应高度重视神经梅毒的早期诊断，血清、脑脊液试验及影像学检查对于诊断神经梅毒有重要指导意义，尽早治疗，定期复查，积极改善患者预后。
[参考文献]
[1]赖汉林，黄幼珍.神经梅毒的临床特征及临床诊治分析［J］.吉林医学，2014，35（25）：5714-5715.
[2]徐志鹏，黎红华，陈文军，等.神经梅毒的临床特征分析［J］.神经损伤与功能重建，2014，9（1）：44-46.
[3]国家质量技术监督局.梅毒诊断标准及处理原则［S］.北京：中国标准出版社，1996.
[4]Workowski KA，Berman S.Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Sexually transmitted diseases treatment guidelines，2010［J］.MMWR Recomm Rep，2010，59（RR-12）：1-110.
[5]吴亚琼，季必华.神经梅毒的诊治进展［J］.中国皮肤性病学杂志，2015，29（4）：418-420.
[6]温瑶，郭阳，徐锦锦，等.45例神经梅毒的临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2015，32（2）：179-180.
[7]唐永刚，齐立，刘开祥，等.神经梅毒的临床特征及影像学分析［J］.中国全科医学，2013，16（12）：1376-1378.
[中图分类号] R759.1+1
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（2016）06-0609-02
[收稿日期] 2016-10-16
*[通信作者]霍晓丽，E-mail：1592412284@qq.com
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