“ 神经梅毒的诊断及治疗”
一、传染与传播
梅毒患者是唯一传染源，梅毒螺旋体可存在于患者皮肤、血液、精液、乳汁和唾液中。
性传播：约95%的患者通过性接触经皮肤黏膜微小破溃处感染。未经治疗的患者梅毒螺旋体感染后1-2年传染性最强，此后逐渐减弱，感染后4年基本无传染性。
垂直传播：梅毒孕妇通过胎盘、脐带将梅毒螺旋体传递给胎儿，引起死胎、流产、早产或胎传梅毒。
其他途径：输血、医原性、接吻、握手、接触被患者污染的衣物或用具而感染梅毒螺旋体。
二、感染后分期
一期梅毒，主要表现为硬下疳和硬性淋巴结炎，治疗者于1-2周、未经治疗者于3-4周消失。
二期梅毒，系一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环而播散至全身，皮肤黏膜和全身各器官系统均可受累。在神经系统表现为：无症状性神经梅毒、脑（脊）膜血管梅毒；
三期梅毒，属晚期梅毒（病程>2年），系早期梅毒（病程<2年）未经治疗或治疗不彻底所致，此期的神经梅毒多发生于梅毒螺旋体感染后3-20年，发生率约为10%，包括无症状性神经梅毒、脑（脊）膜血管梅毒、实质型梅毒（麻痹性痴呆和脊髓痨）。
三、神经梅毒的主要表现
1.无症状性神经梅毒
未出现神经系统症状；
脑脊液抗梅毒螺旋体特异性抗体阳性；
可发生于二期或三期梅毒患者
2.间质型梅毒
侵犯脑膜、脊膜及血管。
脑血管型患者均呈急性脑卒中样发作，
脑脊膜脊髓炎型主要为肢体无力、头痛发热、步态不稳和腹部疼痛。
根据其临床表现可以进一步分为以下3种类型。①脑膜炎型，②脊膜炎型③脊髓炎型
见于早期和晚期梅毒，潜伏期相对较短，以中青年多见。
3. 实质型梅毒
三期梅毒，包括麻痹性痴呆和脊髓痨。潜伏期较长，多于梅毒螺旋体感染后3-30年发病。病程<1年者中9/10例脑脊液异常、病程1-5年者中50%脑脊液异常、病程>15年者中仅1/7例脑脊液异常。
4.其他分型
梅毒性树胶肿，临床表现类似占位性病变或脓肿， 还可表现为帕金森综合征，类似进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）、舞蹈病症状，部分患者还可出现肌阵挛、小脑共济失调等，亦有部分患者可出现听力障碍或视神经萎缩。
临床表现归纳为以下7种类型。
（1）神经精神障碍：
（2）脑卒中样发作
（3）脑膜与脑神经病变
（4）脊膜脊髓病变
（5）脑内树胶肿
（6）癫痫
（7）其他：出现各种锥体束症状时应与相应疾病相鉴别。
四、诊断标准
美国1996年版神经梅毒诊断标准为：
（1）临床存在梅毒螺旋体引起的中枢神经系统感染证据。
（2）梅毒血清学试验阳性（包括RPR 试验和 TPPA 试验），以及脑脊液RPR试验和TPPA试验阳性。
（3）可能的神经梅毒，任何阶段的梅毒，脑脊液RPR试验阴性，并具备以下两项条件，即无其他已知原因引起的脑脊液白细胞计数增加和蛋白定量升高、无其他已知原因导致的符合神经梅毒的临床症状与体征。
（4）确诊的神经梅毒，任何阶段的梅毒，符合神经梅毒的实验室诊断标准。2010年，美国疾病预防控制中心（CDC）制定的神经梅毒诊断标准仍以实验室检查结果结合临床表现为诊断依据。
五、筛查方法
（1）血清RPR试验。方法简便、快速，8分钟即出结果，可作为梅毒筛查试验，敏感性高、特异性低。
（2）血清TPPA试验。是梅毒螺旋体血清学试验。将从感染梅毒螺旋体家兔睾丸中提取的梅毒螺旋体纯化，粉碎后作为抗原与血液中抗体相结合进行凝集反应，阳性结果即可明确诊断。
六、治疗方法
水剂青霉素1800-2400万U/d（1次/4-6h）静脉滴注，连续治疗10-14天
再苄星青霉素240万U（1次/周）肌肉注射，连续治疗4周。
对于青霉素过敏患者可以头孢曲松钠替代，剂量为2g/d静脉滴注，连续治疗14天。
四环素类和大环内酯类抗生素亦可替代，但效果较差。
为防止赫氏反应（Jarisch-Herxheimer reaction），于驱梅治疗前1天开始予以甲泼尼龙0.50mg/（kg·d）口服，连续服用3天。
治疗后1、3、6、12、18和24个月复查血清和脑脊液指标，2年后每年复查1次，若出现阳性结果，仍需重复治疗，直至连续2次脑脊液指标正常，梅毒血清学和脑脊液检测均阴性。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络
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