妊娠合并心律失常的急诊处理

妊娠期心律失常在临床较为常见，心律失常和抗心律失常治疗均可能对胎儿产生影响，对该类患者的治疗具有特殊性，临床医师应给予重视。

一、妊娠合并心律失常的评估

通过详细的病史询问、必要的体格检查，以及心电图、超声心动图、Holter、血常规、电解质等检查判断病情的紧急程度。致命性的心律失常处理策略与非妊娠人群无异。而对于非致命性的心律失常，需判断血流动力学是否稳定，是否合并器质性心脏病，是否需要给予急诊处理。

二、急诊处理原则

1.需考虑到母体和胎儿双方的安全，警惕抗心律失常药物的致心律失常性，以及药物的致畸作用和致肿瘤作用。

2.权衡能否采取相对保守的措施，如观察、休息、刺激迷走神经、食道调搏等。

3.尽量避免在妊娠前3个月使用药物。

4.选择最为安全、有效的治疗手段。

三、妊娠合并心律失常的药物治疗

美国食品和药品管理局（FDA）按照药物对胎儿的影响将药物分为 5 类: A类：对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害；B类：对孕妇较安全, 对胚胎、胎儿基本无害；C类：仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予；D类：对胎儿危害有确切证据；X类：禁用于已妊娠期妇女。目前抗心律失常药物大多为C 类；B类药物有利多卡因，D类包括胺碘酮、阿替洛尔、苯妥英钠。

1妊娠合并阵发性室上性心动过速

（1）腺苷

腺苷是最常用的药物，FDA分级为C级，ACC/AHA/ESC推荐级别为Ⅰc类。转复成功率可达80%～100%；其半衰期短、不透过胎盘，无致畸报道；常规剂量为6～12mg，静脉注射，应避免大剂量使用。

若无腺苷，可用三磷酸腺苷（ATP）替代，初始剂量10mg，若无效可增至20mg。

（2）洋地黄

FDA分级为C级。该药起效较慢，长期使用应注意监测血药浓度，警惕洋地黄中毒。妊娠最后3个月血液循环中存在类洋地黄物质，可影响血药浓度监测。

（3）β受体阻滞剂

优先选择心脏选择性β受体阻滞剂，如美托洛尔。阿替洛尔可引起胎儿宫内发育迟缓或畸形，不推荐使用。

（4）钙拮抗剂

地尔硫?和维拉帕米的FDA分级均为C级。但地尔硫?可能会引起胎儿骨骼发育不全，故优先选择维拉帕米。

（5）其他

个案报道，胺碘酮可引发胎儿甲状腺功能减低、发育迟缓、早产，可能具有致畸作用；普罗帕酮在妊娠期的使用证据不足；索他洛尔的FDA分级为B级，可作为长期治疗用药，但需注意致心律失常作用。

2妊娠合并室性心动过速（VT）

利多卡因的FDA分级为B级，不增加致畸作用，但胎儿窘迫时容易发生利多卡因中毒；美西律虽未有致畸的报道，但临床使用经验有限；β受体阻滞剂索他洛尔可作为长期治疗用药；普罗帕酮和胺碘酮不建议使用。

3妊娠合并房性心律失常

多与孕妇存在先天性心脏病有关。阵发性房颤、房扑应及早转复以避免抗凝，奎尼丁、普罗帕酮相对安全，但目前临床很难获得；而普罗帕酮和胺碘酮不建议使用；伊布利特个案报道妊娠期使用安全有效，但总体使用经验不足。需长期进行节律控制时可选择索他洛尔和氟卡胺。

对于未能转复或不考虑转复者，需严格控制心室率。目标心率略比常人宽松，静息心率<90次/分，活动后<140次/分。可以考虑使用β受体阻滞剂、洋地黄类、维拉帕米。

临床应根据风险评分确定是否需要长期抗凝治疗，若为瓣膜性房颤或高危人群需给予抗凝。超过48h的转复，遵循'前三后四'原则进行抗凝。华法林有致畸作用，因此在妊娠前3个月以及34～36周以后避免使用。新型口服抗凝药达比加群、利伐沙班等FDA分级均为C级，有证据显示可能对胎儿有不利影响，不建议使用。

4妊娠合并缓慢性心律失常

相对较为罕见，即使发生往往多不严重，不需处理。起搏器治疗指征同非妊娠人群，如果决定置入起搏器，需给予严格的辐射防护以保护胎儿，并优先考虑单腔起搏器。

四、妊娠合并心律失常的非药物治疗

1直流电复律

血流动力学不稳定或药物治疗无效的持续性快速性心律失常，需给予直流电复律。其有效性与非妊娠者并无区别，成功率与心律失常的类型、持续时间、基础心脏病以及输出能量大小有关。通过胎儿的电流很少，且胎儿心脏的室颤阈值很高，总体而言，直流电复律是安全的，但有条件者，建议在电复律前后给予胎心监测。

电复律前的镇静处理需关注镇静药物对胎儿的影响，必要时需咨询麻醉科医师。丙泊酚作用迅速，半衰期短，FDA分级为B级，可考虑使用。

2射频消融

X线对胎儿可能产生影响，且妊娠后期患者摆放体位存在一定的困难，一旦发生并发症，心包穿刺和心肺复苏操作难度较大，因此，只有对药物、直流电复律治疗无效的无休止心动过速，对有复发可能而一旦复发可能致命的心律失常，才考虑射频消融治疗。

射频消融治疗应避开妊娠12周内，如有可能尽量延迟至分娩后，更好的选择是在计划妊娠前对已明确的心律失常即给予适当处理。如进行射频消融，患者及家属需有充分的知情同意，极端情况下可能需要建议患者放弃本次妊娠。

五、小结

妊娠合并心律失常的处理应遵循从无创到有创的原则，优先选择妊娠安全等级较高或使用历史较长的药物。此外，需注意任何干预措施都应充分评估获益与风险，并取得患者及家属的充分知情同意。