摘要：妊娠合并室性心律失常是一种常见的妊娠合并心血管系统疾病，严重时可致孕产妇心力衰竭、猝死以及胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产及死胎等不良结局。该疾病的管理需要产科、心脏科、麻醉科及新生儿科等多学科共同参与，文章从妊娠合并室性心律失常的孕前咨询与评估、治疗、孕期管理及分娩期管理等方面进行阐述，以减少母儿并发症的发生，同时强调多学科协作管理对疾病预后转归的重要性。
关键词：室性心律失常；妊娠；母儿并发症；药物治疗；多学科管理
妊娠期室性心律失常的治疗
3.1 药物治疗 妊娠期使用抗心律失常药物缺乏相应的循证医学证据，且抗心律失常药物可能存在胎儿毒性作用，使用该类药物可能有诱发胎儿心律失常风险，因此，使用时应权衡利弊，向患者充分告知风险，谨慎使用。治疗室性心律失常药物按照其作用的电生理特点分为4类，产科常用的药物有：Ⅰ类药物阻断心肌及传导系统钠通道，具有膜稳定作用如普鲁卡因酰胺、利多卡因、普罗帕酮及氟卡尼等；Ⅱ类药物是β受体阻滞剂，可降低心室率，如倍他乐克及普萘洛尔；Ⅲ类药物可抑制多种钾电流，如胺碘酮及索他洛尔；Ⅳ类药物为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米。
3.1.1 室性期前收缩 室性期前收缩是最常见的心律失常，其发生与多种因素相关，如高龄、电解质紊乱、精神因素、药物因素及原有心脏疾病等。妊娠合并室性期前收缩根据其类型和原发病进行治疗。对于无器质性心脏病孕妇，无明显症状可观察，若症状明显如心悸、胸闷及心脏停搏感等，可使用β受体阻滞剂倍他乐克（口服12.5～200mg/d）；伴有器质性心脏病时，早期可使用β受体阻滞剂，必要时行导管消融治疗，避免发生严重的心律失常。
3.1.2 室性心动过速 持续性室速患者无论有无器质性心脏病，常伴有明显血流动力学改变和心肌缺血，严重者可进展为室颤，须立即使用药物终止，降低心脏恶性事件或猝死的发生；伴有器质性心脏病患者，无论是持续性室速还是非持续性室速，均应治疗；无器质性心脏病患者发生的非持续性室速，如无症状或血流动力学障碍，可不必药物治疗。
3.1.2.1 合并器质性心脏病的室速 器质性心脏病孕妇发生非持续性室速时很可能是恶性室性心律失常的先兆，应积极寻找诱因并评估预后，治疗主要为器质性心脏病的处理和纠正诱因，在此基础上应用β受体阻滞剂有助改善症状和预后。对于上述治疗效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可按持续性室速用抗心律失常药物预防或减少发作。
器质性心脏病患者发生持续性室速多数预后不良，容易引起心脏猝死。除治疗基础心脏病及寻找可能存在的诱因外，必须及时治疗室速。反复发作的多形性室速可用β受体阻滞剂和胺碘酮治疗。有血流动力学障碍者（如症状明显、意识清但血压低者）可使用利多卡因（1mg/kg）后行电复律，对于意识不清者使用胺碘酮。血流动力学不稳定者，应立即行同步直流电复律治疗；情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可非同步转复。药物治疗无效应予电复律治疗，有条件者可选择植入ICD预防复发，若无条件者，可给予胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂。抑制或预防持续性单形性室速的复发可用索他洛尔（口服80～160mg/d）或倍他乐克及胺碘酮等［4-8］。需要注意的是器质性心脏病患者使用抗心律失常药物后易增加心律失常的风险，因此，该类患者药物治疗常作为植入ICD后的辅助治疗［4-9］。
3.1.2.2 无器质性心脏病基础的室速 无器质性心脏病的室速亦称特发性室速，根据心电图特征可分为起源于右室流出道的特发性室速和左室特发性室速。大多数的特发性室速患者对β受体阻滞剂的反应良好，由于易复发，分娩后应予导管消融治疗。左室特发性室速，首选维拉帕米（安全剂量＜480mg/d）静脉注射。非持续性室速且无器质性病变患者无症状时可观察，若症状明显或左心功能下降时，可使用β受体阻滞剂如倍他乐克或索他洛尔或维拉帕米治疗；若症状明显或药物治疗无效时，可考虑行导管消融治疗，特别是运动诱发的特发性非持续性室速。持续性室速患者可能与遗传性心律失常综合征有关，如长QT综合征是较为常见的遗传性心律失常综合征，孕妇易发生致命性室性心律失常，孕期使用的一些药物如阿奇霉素、红霉素和克拉霉素可能导致QT延长，在妊娠期和产后可口服β受体阻滞剂治疗长QT综合征［10-13］。
3.1.3 心室扑动和心室颤动 心室扑动和颤动为致命性心律失常，可致心脏骤停和心脏猝死，常见于缺血性心脏病，严重缺血、缺氧、预激综合征并房颤和极快心室率等均可引起，在妊娠期发生较少。心脏骤停者予以心肺复苏及除颤治疗，并静脉推注肾上腺素，对于难治性的室颤，可予以胺碘酮治疗。
3.2 电复律 妊娠期心脏复律是安全的，电复律不影响胎儿血流，并且诱发胎儿心律失常或早产的风险很小。对于血流动力学不稳定的心动过速，应立即进行电复律。
3.3 导管消融术 射频消融治疗室性心动过速和室性期前收缩均有效，对部分患者不适合药物治疗或药物治疗效果不佳时，可考虑在妊娠中期行射频消融治疗，以减少射线对胎儿影响的风险［14-15］，使用非荧光镜电子解剖标测和导管导航系统，在治疗经验丰富的中心进行治疗。
3.4 ICD 对于室性心动过速患者，建议妊娠前植入ICD。若在妊娠期出现适应证，特别是对于胎龄超过8周者，首选超声心动图指导或电子解剖标测帮助下单腔室植入ICD，妊娠期间植入ICD安全，不会导致ICD相关并发症的风险增加。
4.1 定期检查 孕早期应评估妊娠合并室性心律失常患者妊娠风险，告知妊娠过程中有可能发生的各种并发症，根据妊娠风险分类，指导孕妇到相应级别的医院进行定期规范的检查，并定期监测心功能。对严重室性心律失常或难治性室性心律失常的孕妇，应行人工流产终止妊娠。
孕中、晚期的大部分室性心律失常心功能正常的孕妇产检次数同正常妊娠者，若妊娠风险经再评估后增加，应增加其检查次数，缩短产检的间隔时间。严重室性心律失常的孕妇，医师需充分告知病情，并综合医疗条件、患者和家属的意愿等因素来决定是否终止妊娠；但是难治性室性心律失常、心律失常症状加重、以及出现严重心脏并发症和心功能下降者则需立即终止妊娠。
4.2 胎儿监测 在孕中期行胎儿心脏超声筛查胎儿心脏病，若胎儿有先天性心脏病，应产前诊断排除胎儿染色体异常。妊娠合并室性心律失常患者常见的胎儿并发症有早产、胎儿缺血缺氧及低出生体重等。应用抗心律失常药物者应加强监测胎儿心率和心律。
5.1 终止妊娠的时机 终止妊娠时机的选择需根据心脏病妊娠风险及心功能分级。不伴有器质性心脏病的多数室性心律失常孕妇可以妊娠至足月；严重室性心律失常如恶性室性期前收缩、频发阵发性室性心动过速者，若选择继续妊娠，即使心功能Ⅰ级，也建议在妊娠32~34周终止妊娠；部分孕妇经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠，严密监测可适当延长孕周；但当孕妇有严重心脏并发症或心功能下降时需立刻终止妊娠。难治性室性心律失常者属妊娠禁忌证，一旦诊断需尽快终止妊娠，如患者及家属在充分了解风险后仍拒绝终止妊娠，需要转诊至三级综合医院诊治，以保证及时和有效的抢救，根据孕妇病情和胎儿情况，考虑适时终止妊娠。
5.2 终止妊娠方法的选择 妊娠合并心律失常的孕妇，决定分娩方式的因素主要有患者血流动力学及心功能的情况和产科指征。妊娠合并心律失常本身并不是剖宫产分娩的绝对指征，但心律失常的发作难以控制引起血流动力学的不稳定者，则建议行剖宫产术结束分娩。
5.2.1 经阴道分娩 大多数室性心律失常且心功能Ⅰ级的孕妇可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要加强心电监护，注意询问孕妇的自觉症状，监测心脏情况；有条件者可行分娩镇痛，有助于减轻疼痛，保持血流动力学稳定；必要时可使用产钳或胎头吸引器助产，尽量缩短第二产程，减轻心脏负荷；产程中持续胎心监护。
5.2.2 剖宫产
5.2.2.1 手术指征 心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级，严重心律失常如恶性室性期前收缩或频发的阵发性室性心动过速，伴有不稳定型室性心动过速的器质性心脏病或先天性心脏病，高风险儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，或者有产科剖宫产手术指征者，建议行剖宫产术终止妊娠［5-6］。
5.2.2.2 围术期处理 剖宫产术以择期手术为宜，应尽量避免急诊手术。术前准备充分，请麻醉科和心脏科医师会诊，选择合适的麻醉方法，无禁忌证首选硬膜外阻滞，全身麻醉适合伴有其他严重疾病如凝血功能障碍使用抗凝或抗血小板药物、穿刺部位感染等椎管内麻醉禁忌证者及严重胎儿窘迫需紧急手术者等情况。
术中持续心电监护，应注意控制心室率，保证血流动力学稳定。必要时进行血流动力学有创监测，控制补液速度和胶体液的应用，防止心脏负荷的增加。胎儿娩出后腹部沙袋加压，防止腹压迅速下降而导致的血流动力学改变。术中可用缩宫素预防产后出血，但要注意监测血压，防止过度波动。术后进行心电监护，限制液体量和输液速度，评估心功能情况。分娩后72h内发生严重心脏并发症的风险仍较高，术后应继续实施有效的镇痛，以减轻疼痛引起的应激反应。
综上所述，妊娠合并室性心律失常患者孕前应进行风险咨询和评估，孕期加强母儿监护，早期识别并治疗患者心律失常，选择适宜的终止妊娠时机和方法，由产科医师、心脏科医师、麻醉科和新生儿科共同管理，以保证母婴的安全。
参考文献 略
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