本文原载于《中华解剖与临床杂志》2015年第6期
Colles骨折是临床骨科常见病、多发病，其发病率占临床骨折病人的6.7%～11%[1]。手法复位石膏外固定是目前常用的治疗Colles骨折的手段之一，该方法有其优势所在[2]，但也存在复位失败或导致腕关节功能受限的风险。回顾性分析2010年11月—2012年11月甘肃省天水市第四人民医院外三科采用手法复位治疗且获得随访的Colles骨折203例患者资料，对其中复位失败的24例进行重点分析，旨在明确失败原因并提出解决策略。
1.1 一般资料
本组203例中，男81例，女122例；年龄15～83岁，平均52.2岁。均为新鲜骨折。桡骨远端骨折AO分型[3]：A2型45例、A3型62例、C1型39例、C2型57例。均采用手法复位石膏托外固定治疗。病例纳入标准：(1)符合Colles骨折诊断标准[3]；(2)骨折的AO分型属于A2、A3、C1、C2型；(3)有手法复位适应证；(4)患者知情同意，医从性好，能配合治疗完成实验观察者。排除标准：(1)不符合上述诊断及分型标准；(2)未完成随访者。
1.2 治疗方法
对骨折粉碎严重、移位较大及儿童、老年以及合并高血压、心脏病或耐受性差者行局部麻醉。(1)手法复位：患者取坐位或卧位，肩外展，屈肘90°。术者双手拇指并列置于患者桡骨远端背侧，余四指置于腕、掌侧紧扣大小鱼际。助手立于患者近侧，双手环抱前臂近段。拔伸牵引3～5 min，感觉重叠移位纠正后，术者双手握住患者腕部，拇指按压骨折远端向远侧推挤，余四指顶住骨折近端，加大屈腕角度，取消成角，然后向尺侧挤压。对于存在侧方移位者，可持远端向尺侧或桡侧挤压；关节面粉碎者，可反复屈伸腕关节以磨合关节面。(2)石膏托固定：固定时维持掌屈5°～15°、尺偏20°～25°牵引，固定后观察患者末梢循环及感觉；石膏凝固后复查X线片，对复位不满意者，再次行手法复位或X线透视下复位，掌屈尺偏位石膏固定。
对于不稳定骨折1周后复查X线片，如骨折移位或效果不满意则行再次复位或手术治疗。所有患者2周后换功能位石膏固定，4周后再次复查X线片，骨折临床愈合者去除外固定行功能锻炼。
1.3 评价标准
骨折复位成功标准[3]：掌倾角减少≤ 9°，尺偏角减少≤ 3°，桡骨短缩≤5 mm，关节内骨折移位<2 mm。疗效评价标准：根据Dienst功能评定标准[4]，骨折愈合后4周时对腕关节功能进行评价。纳入评价的复位失败风险因素如下：(1)性别；(2)年龄，分为<60岁，≥60岁；(3)就诊时间，分为<6 h，≥6 h；(4)骨折类型；(5)复位中操作不当，包括掌屈尺偏角度不够或过大、是否维持牵引、复位术后石膏外固定时再次移位等；(6)患者医从性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
根据复位标准，203例患者中共有24例复位失败，失败率11.8%。石膏凝固后复查X线片发现复位失败17例，其中15例经再次复位后效果满意、2例5 d后行手术治疗。不稳定骨折复位失败7例，初次手法复位治疗1周内发现6例(3例再次复位、3例行手术治疗)；1个月后发现1例，骨折已愈合，后经功能锻炼，腕关节功能仍受限。根据AO分型，失败率分别为：A2型4.44%(2/45)；A3型17.74%(11/62)；C1型7.69%(3/39)；C2型14.04%(8/57)。
不同性别患者的复位失败率差异无统计学意义(P>0.05)；不同患者年龄、就诊时间、骨折类型、掌屈尺偏角度、复位过程中是否维持牵引的复位失败率差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
复位失败24例随访6～18个月，平均11.5个月。根据Dienst功能评定标准[4]：优8例，良5例，可4例，差7例，不满意率45.8%(11/24)。7例功能差中，桡骨短缩愈合2例，下尺桡关节分离1例，桡骨畸形愈合2例，肌腱粘连2例；其中3例患者医从性较差：1例复位后未按时复查，1月后复查X线片示桡骨畸形愈合，腕背伸功能受限；1例未行有效腕关节功能锻炼，致肌腱粘连，关节活动受限；1例私自延长石膏固定时间，终致关节功能受限。典型病例见图1。
3.1 患者年龄
本研究结果显示，≥60岁患者复位失败率明显高于<60岁者，差异有统计学意义(P<0.05)。主要原因是老年患者多为骨质疏松性骨折，受伤后骨质压缩，致骨质缺损、难以复位，或手法复位虽纠正了外形，但骨缺损仍然存在[3]，故复位后多数仍不稳定。对于此类型骨折，复位时手法宜轻柔，在维持拔伸牵引时，小力道、多推挤，尽可能使受压缩骨质复位而恢复其稳定性。老年患者对患肢功能要求多为满足日常生活，故不必为追求解剖复位而加重骨折[5]。
3.2 患者就诊时间
患者骨折至就诊时间越长，手法复位效果越差，甚至错过复位时机。本组中患者骨折后6 h内就诊者，手法复位失败率明显低于6 h以上者(P<0.05)。患者受伤后应及时就诊，随时间推移，患处肿胀症状加重、张力性水泡形成，或患肢末梢循环及感觉受损，致无法复位或无法早期复位。
3.3 骨折类型
研究显示，骨折类型是影响复位成功与否的重要因素[1,3]。本组患者中，A3、C2型骨折手法复位失败率远远高于A2型、C1型(P<0.05)。受伤时能量大、粉碎严重、关节面塌陷者，复位后易出现关节面缺损、塌陷、桡骨短缩、畸形愈合，骨折断端嵌入软组织[6,7]。此类骨折患者如手法复位不满意，应尽早手术治疗。
3.4 复位中操作不当等因素
(1)掌屈尺偏角度不够或过大。复位后应维持掌屈5°～15°、尺偏20°～25°固定[8]。掌屈位固定使背侧肌腱紧张，压迫骨折断端，利于骨折复位，防止断端向背侧移位。尺偏角利于恢复下尺桡关节解剖关系，纠正下尺桡关节分离移位。掌屈角度不够可发生再次移位，掌屈角度过大可导致骨折远端向掌侧移位、增加正中神经损伤风险[9]。尺偏角度不够常无法纠正下尺桡关节分离，尺偏角度过大致骨折远端向尺侧移位。(2)石膏固定时未维持牵引致骨折移位。对于急诊患者复位时患者或家属不能较好协助医师，出现石膏固定时或石膏凝固前未维持牵引、牵引力量不够，致断端再次移位。作为骨科临床医师，应有扎实的理论基础和较强的操作能力，复位前应详细了解受伤过程、仔细阅读X线片，对可能出现的情况作出预判，不可因盲目复位而给患者带来不必要的痛苦。(3)不稳定性骨折术后再次移位。Webb等[10]研究显示，有85%以上再次移位发生在石膏固定1周内。本研究中，共有7例不稳定骨折复位后发生再移位，其中6例再移植发生于术后1周内。所以对于不稳定骨折，我们主张术后1周或病情有变化时复查X线片，1周时部分患者还有再次复位机会，对于有手术指征者，仍可行手术治疗[11,12]，避免不良后果。
3.5 患者医从性因素
在治疗过程中，要注意医患沟通，对骨折愈合过程中有可能出现的并发症及解决对策要详细告知患者，同时嘱患者按时复诊。本组中，1例复位后未按时复查，1个月后复查X线片示桡骨畸形愈合，腕背伸功能受限；1例未行有效腕关节功能锻炼，致肌腱粘连，关节活动受限；1例私自延长石膏固定时间，终致关节功能受限。临床工作中，笔者还常遇到部分患者不遵医嘱，在骨折未愈时拆石膏，未及时复查，对骨折复位后再移位可能导致的严重后果认识不够，或过分相信复位后X线片等情况，而致骨折断端移位，不愈合或畸形愈合。
综上所述，Colles骨折手法复位失败原因主要有患者年龄大、伤后未能及时就诊、骨折类型选择不当、复位中操作不当以及患者医从性较差等。治疗中对于有手法复位指征者，应尽可能早期复位、恢复关节的解剖结构、保持关节面平整、恢复桡骨长度、稳定固定、早期进行有效的功能锻炼；同时，针对不同患者制定个体化治疗方案，以期取得最佳的治疗效果。
参考文献（略）
（收稿日期：2014-09-20）
（本文编辑：张萍 ）
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