硬膜外注射地塞米松竟是脊髓圆锥梗死的罪魁祸首

【 据《Pain Physician》2016年10 月报道】题：经右侧L4椎间孔硬膜外注射地塞米松后脊髓圆锥梗死1例（作者Christopher Gharibo 等）

几十年来，硬膜外类固醇注射已成为包括腰神经根病在内的许多疼痛相关疾病的有效治疗方法。据报道，神经根病在某种程度上是由于椎间盘突出导致炎性介质释放造成的，而非单纯的神经根机械性受压。硬膜外腔注入局部麻醉药和类固醇具有镇痛、神经调节、神经滋养以及抗炎作用，可降低患者疼痛敏感性、减轻炎症并缩小神经根受压范围，从而改善神经根病的症状。有研究发现，经椎间孔硬膜外类固醇注射（Transforaminal Epidural Steroid Injections，TFESI）可能导致中枢神经系统梗死，经椎板硬膜外类固醇注射（Interlaminar Epidural Steroid Injections，ILESI）可以提供同等的效能，尚未报道致中枢神经系统梗死。中枢神经系统梗死是硬膜外注射治疗的一种罕见但严重的并发症，可导致失明、中风、瘫痪甚至死亡。一些专家已将其发生归因于血管损伤后继发的血管痉挛、血栓形成夹层、以及在所谓的“安全三角”进行穿刺。另有专家提出其是由颗粒类固醇继发血管栓塞所致，因此在进行TFESI 时，推荐使用可溶性类固醇如地塞米松，尽管尚不能确定其疗效且可能存在潜在的神经毒性。此外，也有多个研究表明，静脉输注地塞米松有镇痛的效果，而神经周围予地塞米松并未较静脉输注显示出更好的疗效。

近日，来自纽约大学医学中心的 Christopher Gharibo 等教授对经右侧 L4 椎间孔硬膜外注射地塞米松后发生脊髓圆锥梗死的病例进行了报道。病例为一个 60 岁的患者，右背部及神经根性下肢疼痛 3 年，几年前两次行右侧 L4 TFESI 倍他米松获得了满意的效果，直至病人疼痛复发持续 6 周。患者再次接受右侧 L4 TFESI 地塞米松，2 周后疼痛得到缓解。患者再次接受右侧 L4 TFESI 地塞米松后很快出现进行性下肢麻木、无力以及尿失禁，与马尾神经综合征（Cauda Equina Syndrome，CES）一致。病人在麻醉恢复室获得轻微改善后，被送往急诊室，CES 持续存在。最初的磁共 振 成 像（Magnetic Resonance Image，MRI）没有发现任何急性表现，次日复查MRI 发现T12-L1 存在脊髓圆锥梗死（见图 1）。患者持续存在脊髓圆锥梗死后的表现，未得到缓解。

此为第一次公开报道一例经腰椎椎间孔注射非颗粒类固醇地塞米松后脊髓圆锥梗死的病例，但随着临床实践中使用地塞米松的增加，其发病率可能也随之上升。此报道也反映出，无论操作过程中使用何种类型的（颗粒或非颗粒）类固醇，都可能发生严重的不良事件，TFESI 相关脊髓梗死的发生可能与多种机制相关。

（北京大学人民医院 韩侨宇 报道） 转自：医学参考报疼痛学频道