踝关节骨关节炎是一种以踝关节软骨损伤后继发骨质病变，进而引起踝关节疼痛伴活动受限为主要症状的一类疾病，常合并踝关节内翻或外翻畸形。其中，以内翻型踝关节骨关节炎VOA最为常见，多继发于踝关节外侧韧带损伤，因此又称为韧带性骨关节炎。目前临床上仍以手术为主，但关于具体手术治疗方式的选择尚无统一标准，临床疗效也不尽一致。因此，本文就目前VOA的治疗方式及适应证、临床疗效及研究进展作一综述，旨在为临床治疗方案的选择及研究提供参考与指导。
一、病因及病理改变
踝关节由胫距关节及内、外踝关节组成，其中胫距关节面积最大。作为人体最大的负重关节，踝关节对线或对位异常，均可造成踝关节局部应力集中，导致踝关节内外翻畸形。VOA致病因素较多，包括踝关节不稳定、胫骨先天性力线异常、胫骨远端骨折术后畸形愈合、神经肌肉性疾病等。当踝内翻时，胫距关节应力中心向后侧转移，进一步加剧关节软骨的损害，以致踝关节内翻畸形更加严重，甚至出现同侧髋与膝关节负重立线异常、步态异常、局部疼痛等一系列问题。因此，治疗VOA应及时纠正踝关节负重立线，缓解胫距关节的局部压力。
二、影像学评价及分型
VOA影像学评价主要通过术前负重下踝关节正位X线观察胫骨与胫骨远端关节面纵轴线之间的内侧夹角，即胫骨关节面角（TAS），和胫骨轴线与距骨穹隆关节面的外侧夹角，即胫距角（TTA），以及胫骨远端关节面与距骨穹隆关节面的夹角，即距骨倾斜角（TT）的测量。正常TAS约为88.1°，TAS与距骨穹隆关节形成解剖对应关系，通常与TTA角度一致。踝内翻畸形导致距骨倾斜，即TTA角度小于TAS角度。另外，拍摄Saltzman位片可以评估跟骨内翻程度。目前广泛认可的VOA分型为Tanaka等提出的Takakura分期：1期，胫骨远端关节面与距骨穹隆关节面平行，软骨下骨硬化或骨赘形成；2期，距骨穹隆关节面相对胫骨远端关节面向内侧倾斜，踝内翻，无软骨下骨接触；3a期，踝内侧关节间隙闭塞，软骨下骨接触局限在内侧；3b期，软骨下骨接触延伸至距骨穹隆；4期，全部关节间隙闭塞，踝关节骨性接触。
三、非手术治疗
VOA由于长期存在踝内翻畸形可导致胫距关节面局部受力增加，进而导致关节面软骨磨损和OA出现，而OA又会进一步加重踝内翻成角畸形。目前，VOA治疗方式主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要采用NSAIDs、玻璃酸钠及激素关节内注射等；手术治疗方式多样，多采用关节镜清理、关节融合及关节置换等。
非手术治疗对于早期VOA，包括NSAIDs、玻璃酸钠及激素关节内注射等很多非手术治疗方法已广泛应用于临床。VOA患者疼痛为早期主要症状，口服NSAIDs可获得不错的疗效，但不可长期服用。目前，关节腔内注射玻璃酸钠可以很好地改善VOA的临床症状。姬维娜等报道了60例应用关节腔内注射玻璃酸钠的患者，平均随访6个月，术后VAS评分显著优于对照组。Seung等研究发现Takakura分期为1、2期的患者应用玻璃酸钠可缓解关节炎症及疼痛症状，但存在骨坏死的风险。非手术治疗主要适用于具有明显手术禁忌证患者及踝关节置换或关节融合患者的术前准备。目前无研究表明非手术治疗可以有效延缓VOA进展，因此对于中晚期VOA患者仍以手术治疗作为首选。
四、手术治疗
手术治疗根据患者病情分期可采用不同的手术治疗方法，早期患者可采用关节镜清理术，中晚期患者目前最常选用的手术方法为关节融合术及踝关节置换术。另外，踝上截骨术、关节软骨移植术等治疗VOA临床疗效显著。
关节镜清理术近年来，随着关节镜技术的日趋成熟，采用关节镜清理术治疗1、2期VOA患者可获得显著临床疗效。刘晨等应用关节镜清理术治疗62例踝关节骨性关节炎患者，术后AOFAS踝-后足评分优良率达80.8%。关节镜清理术能起到消除疼痛和缓解关节活动障碍的作用，利于关节软骨及微小骨折的恢复，对于早期VOA尤为重要，关节镜下踝关节清理术相比开放性清理术具有出血量少、软组织伤小、恢复快等优点。研究表明，关节游离体、骨赘撞击及软骨损伤均是关节镜清理的适应证，但中晚期VOA患者关节腔闭塞严重，行关节镜清理较困难，难以取得满意效果，且关节镜技术对手术设备及医师经验要求较高。
关节融合术针对非手术治疗无效的中晚期VOA患者，行关节融合或置换术的观点已达成一致，关节融合术在缓解疼痛和纠正畸形方面疗效显著，是目前治疗中晚期VOA的金标准。开放关节融合术存在手术切口感染、神经损伤、出血多等缺点，Schneider首次提出踝关节镜下关节融合术克服了这些缺点。Wang等将50例中晚期VOA患者分成两组分别行开放性融合术及关节镜下融合术，发现两组关节融合率、并发症发生率无显著性差异。Townshend等研究发现镜下融合术相比开放性融合术在改善疼痛及恢复踝关节功能方面具有显著优势,但镜下融合术对于VOA伴严重狭窄、畸形、关节僵硬患者有一定局限性。Winson等研究认为关节融合术适用于无明显内外翻畸形的接近正常的踝关节疾病，踝关节内翻角度超过15°是关节融合禁忌证。另外，有学者指出TTA超过15°为关节融合禁忌证。Dannawi等以踝关节内外翻畸形15°为界分为两组，比较两组关节融合的效果，结果发现两组术后踝关节功能评分及术后融合率无显著差异。
关节置换术踝关节置换术与融合术相比，可保留踝关节活动，降低邻近关节骨关节炎的发生率。Joo等比较踝关节置换术对中、晚期VOA患者和无内外翻畸形的骨关节炎患者的影响，术后随访51个月，发现两组术后AOFAS、VAS评分、活动范围及并发症发生率无显著差异，均较术前明显改善。Queen等报道了113例行踝关节置换术的患者，按踝关节内外翻角度大小进行分组：其中17例内翻或外翻＞15°、21例外翻畸形5°～15°、27例内翻畸形5°～15°、38例内外翻畸形＜5°。术后两年AOFAS评分及踝关节疼痛症状均较术前显著改善，且与内外翻角度大小无关系。对于VOA患者，踝关节置换术虽然可以保留踝关节活动度，但假体昂贵、感染及后期松动等并发症导致失败率增高，少数患者术后会出现关节假体周围骨溶解、异位骨化等，相关致病机制尚需进一步深入研究。
踝关节截骨术1995年，Takakura等首次报道踝上截骨术（SMOT），近20年也不断有新证据从临床及生物力学角度来支持此术式：对于VOA，SMOT可以纠正踝关节负重力线，改善关节协调性，缓解胫距关节内侧压力，延缓其进展，但目前对此术式的矫正能力文献报道不一。丁文鸽等报道了6例SMOT患者，平均随访8个月，术后VAS疼痛评分平均2.3分，踝关节负重力线及疼痛症状较术前明显改善。赵宏谋等报道了22例早中期VOA患者行SMOT治疗，术后13例（62%）Takakura分期较术前有改善，其认为SMOT可以明显改善早中期VOA的临床功能与负重力线，但对踝关节活动度改善效果较差。
SMOT的目的是矫正踝关节内翻或外翻畸形，恢复踝关节的正常力线。SMOT手术治疗方式多样，主要包括内侧撑开截骨、外侧闭合截骨、楔形截骨等。相关研究表明对于VOA，内侧撑开截骨在手术操作性及术后功能恢复方面优于外侧闭合截骨；在恢复患肢原有长度方面，胫骨开放楔形截骨具有较大优势。有学者认为不同术式的选择并不影响临床和影像学结果及骨愈合时间,但SMOT是否及何时需要辅助腓骨截骨目前尚无定论。另外，踝关节外侧韧带在维持踝关节的稳定中起重要作用，对于Ⅱ期VOA，如果软骨受损面积在50％以下，踝关节外侧韧带重建，辅以SMOT可获得良好的临床疗效。
SMOT截骨位置一般取内踝的顶点以上5cm，因此处有较多的松质骨，且距离关节面有一定的距离，固定方便且容易愈合。文献报道在内踝顶点以上5cm截骨时，植骨块外侧壁每增加1mm的高度可纠正2°的内翻畸形。但对于踝内翻至何种程度(即TAS小于多少度)作为踝上截骨的指标，目前尚存争议。Stamatis等将TAS角减小超过10°作为SMOT的指征。然而，Tanaka等报道SMOT治疗踝内外翻畸形患者中，最大TAS角达87°。有研究表明SMOT既可以从生物力学角度重新恢复踝关节力线，改善踝关节稳定性，使患者自身踝关节发挥最大生理功能，有效改善疼痛症状，且能保留自体关节。但其在国内还属少见术式，有待于进一步的临床研究。
踝关节牵引成形术踝关节牵引成形术治疗原理为通过外力牵引降低关节负重，使踝关节间隙增宽，促使损伤的关节软骨自行修复，达到缓解疼痛的目的。Zhao等认为踝关节牵引成形术可维持踝关节内侧间隙并纠正TTA角度。Zhao等采用该术式治疗1例Takakura分期为3b期VOA患者，术后3年患者Takakura分期提升至1期，TT角度由术前21.3°降至3.3°。但是由于该术式操作繁琐，治疗周期长，虽然国内外很多研究证明关节软骨可以在牵引后得到修复，但仍然缺乏高级别的证据来证明该治疗方法的疗效。
五、总结
综上所述，VOA的早期诊断及有效治疗，多数可以采取非手术治疗缓解症状及改善踝关节功能，但尚无研究表明非手术治疗可以有效延缓VOA病情进展，伴随着诸多新型关节假体的不断出现，踝关节置换术已经逐渐成熟起来，手术适应证也不断扩大,但对于中晚期VOA，踝关节融合术仍是治疗的首选术式，并且随着微创技术的发展，如关节镜技术，其术后效果已有很大改善。虽然国内外均有文献报道SMOT及踝关节牵引成形术可以延缓甚至逆转VOA的进展，但长期临床结果仍有待于进一步随访观察。
来 源
足踝外科电子杂志
2019年3月第6卷第1期
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