副肿瘤神经综合征 (PNS) 是指由肿瘤继发的自身免疫反应而导致周围、中枢、自主神经系统受累的临床综合征, 若边缘叶系统受累则称为副肿瘤性边缘叶脑炎。在PNS患者脑脊液或血清中可发现肿瘤神经抗体, 抗Hu是其中的一种特异性抗体。
患者, 女, 50岁, 主因头晕14 d, 右侧肢体麻木11 d, 记忆力减退7 d于2016年12月1日入我院。患者14 d前出现头晕, 呈头部昏沉感, 无肢体活动障碍及言语不利, 无大小便失禁及抽搐, 症状持续存在, 未予重视。11 d患者出现右侧肢体麻木, 伴左侧颜面部多汗, 右侧颜面部无汗, 无肢体无力、言语不利, 上述症状呈阵发性, 持续时间不详。
患者遂就诊于当地医院, 查颅脑CT示:双侧基底节区可疑腔隙性脑梗死灶。颅脑核磁:1.颅脑MRA未见异常;2.右侧颞叶深部海马区信号稍高 (图1) , 给予患者“阿司匹林及活血药物治疗” (具体不详) , 患者右侧肢体麻木较前有所好转。7 d前患者出现记忆力减退, 主要表现为近事记忆力减退, 常将日常所做的事和常用的物品遗忘, 为求进一步诊治而来我院。
发病以来, 精神、饮食、睡眠可, 体重无明显变化。既往:“非萎缩性胃炎”病史1个月, 未正规诊治。
入院后查体:血压147/90 mm Hg, 意识清楚, 言语流利, 记忆力减退, 余神经系统查体未见明显异常。
入院后化验回报:血常规:血小板计数359.5×109/L, 单核细胞百分比10.57%, 余正常;肾功:肌酐41.45 μmol/L, 余正常;心肌三项、凝血四项、D-二聚体、电解质、随机血糖、肝功能、血脂、心肌酶谱、血同型半胱氨酸、尿常规、便常规、血沉、C-反应蛋白、抗核抗体谱、安卡均正常。腰穿检查, 脑脊液压力120 mm H2O, 脑脊液化验回报:常规:细胞总数2 055×106/L, 白细胞数29×106/L, 红细胞数2 026×106/L, 单核细胞2%, 小淋巴细胞80%, 嗜中性粒细胞18%, 需氧培养无菌生长;生化:蛋白0.60 g/L, 余正常;墨汁染色阴性, 未发现抗酸杆菌;革兰染色未发现细菌;癌胚抗原阴性。肿瘤标记物:NSE 20.20 ng/ml, CYFRA21-1 3.87 ng/ml, 余正常。
胸部CT示:双肺局限性肺气肿, 双肺间质性改变。请呼吸科会诊, 结合患者病情, 暂无特殊处理。患者出现一过性发热, 无咳嗽、咳痰等不适, 复查血常规示:WBC 11.11×109/L, LY 11.59%, EO% 0.390%, NE% 80.8%, 余正常。患者血象高, 有间断发热, 考虑存在细菌感染, 给予抗感染治疗。
送检北京协和医院血液标本化验结果示:血Hu阳性, 余正常;脑脊液标本结果示:脑脊液Hu阳性, WBC 1 200/0.5 ml, 淋巴细胞百分比90%, 激活淋巴细胞阳性。
部CT示:胃底部管壁增厚, 建议增强扫描;左肺下叶异常密度影。因患者病情复杂, 建议进一步至上级医院查找相关肿瘤病灶以明确病因。
上级医院查全身PET-CT示:1.气管隆突下 (7区) 、左肺门 (11L区) 代谢增高淋巴结, 恶性病变可能性大, 不除外为转移性;左肺下叶前内基底段代谢增高微结节, 亦考虑恶性, 不除外为原发灶可能;2.双肺小叶中心性肺气肿, 左肺上叶前段胸膜下陈旧性细索条影;3.双侧鼻咽部轻度炎性病变;4.脑代谢未见明显异常;5.部分椎体退行性变;头、颈、胸、腹及盆腔其余部位PET/CT显像未见异常。
PET-CT提示:肺小细胞肺癌 (T1N2M0 ⅢA期局限期) 。见图2。
抗Hu抗体属于多克隆IgG抗体, 其靶抗原是神经元细胞核中的蛋白, 该蛋白是RNA结合蛋白, 在mRNA编码蛋白质中起重要作用[1]。在正常状况下, 主要在后根神经节的感觉神经元和小脑浦肯野细胞中表达, 病理状况时在肿瘤患者中表达[2]。
对于PNS的诊断, 抗Hu抗体检测有非常高的敏感性 (>80%) 以及特异性 (>95%) [3,4]。依据国际上普遍认可的Graus诊断标准[5], 若患者临床症状为经典的临床综合征, 只要检测到抗Hu抗体为阳性, 不管是否发现肿瘤, 都可以诊断为PNS。
本病例中, 患者内50岁女性, 以头晕起病, 右侧肢体麻木, 记忆力减退, 头颅MRI可见右侧颞叶深部海马区信号稍高, 检测到血清及脑脊液抗Hu抗体阳性, 因此可确诊为副肿瘤性边缘叶脑炎。
PNS比较少见, 在肿瘤患者中的发病率<1%[6]。但一些特殊肿瘤, 如小细胞肺癌, PNS的发生率会明显增高, 3%～5%的小细胞肺癌患者会有PNS表现[7]。有研究通过调查上百例抗Hu抗体阳性的PNS患者, 约71%患者先出现的神经系统症状, 之后才发现肿瘤, 平均时间间隔为 6.5个月, 有的患者甚至出现神经系统症状5 年后仍未发现肿瘤[8]。
可以引起抗Hu抗体阳性的肿瘤中最常见的是肺癌, 特别是小细胞肺癌。有调查显示, 在合并有副肿瘤综合征的小细胞肺癌患者中, 只要检测到阳性的抗神经元抗体, 基本上都是抗Hu抗体[9]。所以, 对于考虑诊断为PNS的患者进行相应抗体的检测, 有助于PNS的诊断, 从而有助于早期发现肿瘤。但是仍有50%的PNS患者副肿瘤抗体表现为阴性[10], 所以具有PNS常见临床表现时, 即使相关抗体阴性, 也不能排除肿瘤, 仍需要进行肿瘤的筛查及长期随访。
当前对于PNS的治疗包括对原发肿瘤的治疗, 以及对PNS本身的治疗。有学者对63例PNS患者进行观察和随访, 发现通过治疗原发肿瘤, 能够显著改善患者的预后状况[11]。然而也有文献报道, 对PNS患者进行免疫治疗, 可以尽快稳定患者神经系统症状, 并且可以改善神经功能缺损[12]。
本病例患者间断化疗, 目前无头晕、肢体麻木等症状, 记忆力减退好转, 无其他不适, 一般情况可, 患者定期复查, 目前为止未发现转移病灶。
根据本病例患者的特点, 我们应提高对于副肿瘤性边缘叶脑炎的认识。若患者诊断为抗Hu抗体阳性副肿瘤性边缘叶脑炎, 在普通CT未明确肿瘤的情况下, 应进一步查PET-CT寻找肿瘤证据。对于未发现肿瘤者仍应密切随诊和复查, 以防漏诊或误诊。
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文献出处：陈向东,冯银玲.副肿瘤性边缘叶脑炎的临床及影像学特征[J].中华肿瘤防治杂志,2019,26(S1):8-9.
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