陈潮祖：便秘一证，是大肠传导异常成为不通的病变。仅从表面来看，只需投以泻下之方，即可达到通便目的。但临证却又不然，每见庸医今日下之而通，明日又秘，实因不明其理使然。须知大肠传导全凭津气不虚、不滞才能保持正常。津气能够升降出入，有赖肺脾肝肾功能正常，才能升降不失其度，出入不停其机。水津亏损引起便秘，易为庸医理解，若因水津出入异常，不能反渗入肠，成为便秘，则不明其理，故唯施泻下而不计其他。
综合便秘机理，不外水津亏损、水津不布、三焦气郁、传导无力四种。
【水津亏损】
水津亏损，其理不外两端。
一是外邪相侵，气郁化热，热盛伤津，肠失津濡。
可用承气汤、苦寒泻下，润肠通便。
二是禀赋阳旺，阴津暗耗，肠乏津濡。
可用麻子仁丸、增液汤类增水行舟。
【水津不布】
是指水津不能反渗入肠，全身均无津虚证象，唯独肠燥而呈便秘。
导致水津不布机理，肺脾失其宣降者，有之;
肾阳失其气化者，有之;
肝气失其疏调者，亦有之。
故肺脾肝肾功能失调都能令入便秘，非独肠也。
若因肺脾之宣降失常而使水津不能下输大肠，当宣降其气而使津随气降，此即所谓肺与大肠为表里，肺气得开则腑气通调，胃气和降，则肠道通调之义。如一加减正气散治“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽”，方中配伍杏仁宣肺，陈皮、厚朴畅中，即是此意。
若因肾阳不足而气化不及，水津不布而呈便秘，是水湿停滞三焦唯独不能反渗入肠使然，可用五苓散、真武汤类温肾助阳，化气行水，使其水津化为水气伴随卫气反渗入肠， 则大便自调。
（补充医案）
某，女，50余岁，1982年4月16日初诊。
自述大便困难，5〜7日解便1次，服药无效有6年。询知曾服“上清丸”、“麻仁丸”等药，常服之即通，次曰又秘，治疗数年，终未痊愈。现除四肢乏力外，别无所苦，观面色淡黄，舌淡苔白滑，切得六脉均缓。遂书方如下：
桂枝15g白术20g茯苓20g猪苓12g泽泻12g
上方水煎服，每日1剂，连服6剂。
4月23日二诊：服上方1剂，大便1日解2次，连服6剂后，1日1行。
编者按：本案病人面色淡黄，四肢无力，舌淡苔白滑，脉缓，显系水津不布之征。便秘之成，系水湿内停，水津不能反渗入肠，虽有湿滞体表证象，肠道却见燥涩，与水肿而兼便秘同理。湿滞之因，当为脾失健运，肾失气化。责之于脾，乃病者面色淡黄，四肢无力也。责之于肾，一则肾司二便；二则病者年逾50,肾气始衰；三则大便困难数年，是久病及肾。故方用辛温的桂枝直达下焦，温肾助阳，恢复肾的气化功能；白术健脾输津，恢复脾胃运化水湿功能。津停为湿，又宜淡渗利湿，通调水道，故用二苓、泽泻通调三焦，利已停水湿。五药相合，令其水津四布，内渗肠道，大便自然正常。
【三焦气郁】
三焦气郁也属水津不布范畴，常呈大便不爽或秘结两种证象，是因气滞其津所致。此证只需疏畅三焦气机，使津随气布则大便自调。仲景用小柴胡汤治疗舌上苔白而大便不通，即属此种机理，还可用可用柴胡疏散加细辛、当归、桂枝、半夏、木香、乌药、厚朴以疏畅气机，津气能从肠壁进入肠道，则大便可通。此外便秘或大便不爽兼见胁、腹、腰、骶胀痛，余（陈老）用调肝散去牛膝、酸枣仁加柴胡、白芍、枳壳、台乌药、厚朴、槟榔治疗，投之彻效，即属三焦气郁机理。
（补充医案）
徐某，女，47岁。2003年11月4日，以便秘数年，前来（宋兴）就诊。
自述：数年来，大便或三五曰一行，或五七日一行，但便质不燥，条细而涩，排出不畅，口苦咽干不思饮，两眼胀涩。
问诊：因家事烦扰，平日多心情郁闷，每生气则食欲立减，且胁下胀闷走窜，常爱叹气；望诊：舌红，苔薄黄板滞，余无特殊表现；切诊：六脉细而弦。
诊断:便秘。
辨证：肝郁气滞。
治法：疏肝行气。
方药：小柴胡汤化裁。
柴胡5g 川芎5g 黄芩3g 法半夏5g 大枣10g 红参10g 生姜10g 青皮5g 佛手10g 藿香15g 炙甘草5g 桔梗10g
上方服1剂，排便即畅，患者惊喜，遂连服10余剂，便秘少有复发。偶发，仍以原方服用，一服即愈。
宋老按：
[1] 苔板滞、脉弦细是本病重要辨证依据。
[2] 小柴胡汤升降相因，寒温同用，补泻兼施，最能升发三焦郁闭之气，启肝疏泄之机，助膜腠津液流行，故最能通气郁之便秘。
【传导无力】
此是因三焦元气亏损，无力促进大肠螭动所致。病变中心在脾肺两脏。脾虚则肠道气机推动无力,肺虚则肃降之机衰减。治此不仅不能妄用通下，而且要塞因塞用，以益气举陷法，助其推运之力，行其肃降之机。可用补中益气汤加益母草，使其卫气得补，胃肠蟠动动力有源，则大便自调。
（补充医案）
吴某，男，63岁。1993年10月24日，以便秘4年，前来吾师（陈老）处就诊。
自述:近4年多来，排便一直不畅，每次登厕，小腹肛门均感十分胀迫，但却解出不多，大便呈细条状，先硬后软，排出却异常费时粍力，解后仍有便意。曾自服上清丸、黄连素无效。亦曾投中医治疗，医以通下、润下之剂治之，疗效仍不显著。
问诊：青年时曾患空洞型肺结核，愈后一直心累短气，动则汗出；望诊：形瘦，面灰青，舌胖苔润；切诊：六脉皆软弱无力。
诊断：便秘。
辨证：脾肺气虚。
治法：益气举陷，佐宽肠行气。
方药：补中益气汤加枳壳。
升麻10g柴胡10g红参15g黄芪30g当归6g白术15g陈皮10g炙甘草5g枳壳15g
上方水煎服，两日1剂。服1剂，解便时腹胀肛坠感消失，排便不甚费力，心累气短亦大有好转。原方续进3剂，诸症悉愈，精神倍增。嘱以补中益气丸再服1个月以巩固疗效。
上述四种便秘机理，若再追本溯源，皆因津气虚、滞使然。
若肾不化气行水与三焦气滞两种机理并存，成为便秘。可以胃苓汤与四逆散同用，既可温阳化气，疏通气机，又可利用枳实、厚朴促进胃肠蠕动，达到通便目的。
如果水津不布，三焦气滞，传导无力，三种机理并存，而呈便秘，则可再加人参、干姜，成为理苓汤、胃苓汤、四逆散三方同用的配伍形式。明白一切便秘机理，均与少阳三焦津气虚滞有关，即可将其机理联系起来分析，灵活变通，应用自如。
编辑｜袁韬
校对｜任珂慧
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