最凶险的妊娠合并症——肺动脉高压

中南大学湘雅医院 刘琼 张卫社 余再新

病例

患者女，25岁，因“呼吸困难”1月余入院。患者1月前活动时出现呼吸困难，休息后稍有好转，夜间可平卧。

停经19周。辅助检查示抗核抗体、抗SSA及抗RO-52等自身免疫抗体均阳性。心脏超声示右心房（RA）、右心室（RV）、左心室（LV）和肺动脉（PA）直

径分别为50 mm、43 mm、31 mm 和31 mm，肺动脉收缩压（PASP）102 mmHg。胸部X 线检查示肺动脉段稍隆突，左侧位片示心前间隙变窄，心胸比0.57。

右心导管检查示肺动脉压（PAP）73/28/47 mmHg，肺动脉楔压（PAWP）9/8/6 mmHg，心排出量（CO）4.2 L/min，肺小动脉阻力9.76 Woods、全肺阻力11.2

Woods、动脉血氧饱和度（SaO2）98%。急性肺血管扩张试验阴性，肺动脉造影未见明显肺栓塞。

入院诊断：①结缔组织疾病相关性肺动脉高压（PAH），心脏扩大，心功能3级；②宫内妊娠单活胎19周。与家属商议后，患者决定终止妊娠。入院后

给予支持治疗、吸氧、低分子肝素抗凝、利尿等处理。同时予肺动脉高压靶向治疗如下：2014年6月25日起予波生坦62.5 mg bid治疗，7月4日起予曲前列

尼尔治疗。

患者于7月8日在全麻下行子宫下段剖宫产术 双侧输卵管结扎术，手术顺利。7月17日患者出院，出院后继续予以曲前列尼尔10 ng/（kg.min）皮下

注射。7月24日开始逐渐减量曲前列尼尔，波生坦加量125 mg bid，7月28日停用曲前列尼尔。

跨学科对话——心内科

妊娠合并PAH 发病率为1.1/10 万，目前尚无统一诊断标准。约60% 妊娠合并PAH 患者在妊娠前即诊断PAH，约30% 在妊娠过程中诊断为PAH。我国妊娠合并PAH常见于先心病特别是艾森曼格综合征患者；亦有小部分结缔组织病患者，特别是系统性红斑狼疮。

以上两类疾病在妊娠前不易发现，妊娠后症状明显加重，心功能急剧减退，死亡发生率高达30%~50%。因此，世界卫生组织（WHO）建议，患有心脏病或具有心血管病潜在风险的女性，在决定妊娠之前建议进行风险评估。PAH危险度属于4级，死亡率高，建议采取积极有效的避孕措施；一旦妊娠，建议早期终止。若经多学科专家团队全面评估后判断可以妊娠，亦须严密观察监测。

PAH是一种以肺血管阻力进行性升高最终导致右心衰甚至死亡的疾病，妊娠血流动力学改变会加重进程。虽然随着肺血管靶向药物的不断出现，PAH 预后有

所改善，但总死亡率仍很高，因此建议此类患者至少采取2种避孕方式，禁止妊娠。但是对于已经治愈的患者，能否生育仍有争议。

妊娠期为何PAH高发？

妊娠期血容量和心排出量增加、全身血管阻力下降、高凝状态等，可导致PAH 加重，甚至出现PAH危象及急性右心衰。妊娠期耗氧增加，进一步加重肺血管收缩，低氧血症还可引起子宫收缩而致流产、早产、胎儿缺氧、胎儿生长受限，甚至胎死宫内。此外，妊娠期血液高凝状态及分娩过程中大量组织因子释

放，进一步导致血栓性疾病发生增加。

PAH女性能妊娠吗？

避孕对PAH患者非常重要。但仍有部分PAH 患者坚持妊娠、或在不知情状况下妊娠，早就诊可以及时终止妊娠。若至妊娠中晚期再终止妊娠，危险性不亚

于继续妊娠，可在严密监测下继续妊娠。若患者出现难以控制的心衰而危及生命时，应及时终止妊娠。

PAH女性妊娠后，怎么做？

就诊：妊娠期PAH患者应及时就诊于具有肺血管中心的医院，进行严密随访。

产检频率：24周前每2周一次，24周后每1~2周一次。

产检内容：除常规检查外，还需监测患者症状、心脏彩超、心功能和肺功能

分级、血小板数目、红细胞压积、动脉血氧分压（SaO2）等。适当吸氧，建议维持血氧分压＞70 mmHg，SaO2＞92%, 适当限制液体和低盐饮食。

何时分娩：取决于心功能状态、肺动脉压和孕周。

·心功能1~2级，肺动脉压轻、中度升高，可以延长到32周以上；如压力高，

已经到30周，则在降低肺动脉压的基础上，尽量延长。

·心功能3~4级，重度PAH，则尽早终止妊娠，无论胎儿情况。

治疗原则：在一般治疗的基础上，建议予肺血管靶向药物治疗，但治疗时间

窗仍存争议。笔者中心的做法是，给予特异性降肺压药物，避免肺动脉压进行

性恶化甚至诱发PAH危象。

治疗药物：目前的几类肺血管靶向药物中，报道安全有效的有前列环素类、

5型磷酸二酯酶抑制剂和一氧化氮（NO），分别属美国食品与药物管理局（FDA）分类的B和C级。而内皮素受体拮抗剂和鸟苷酸环化酶激动剂属于FDA分级X级药，妊娠期女性禁用。

治疗注意事项：在围分娩期或者出现病情恶化时，及时给予静脉前列环素

类药物滴定治疗。术前放置右心漂浮导管，严密监测孕妇肺动脉压力、氧饱和

度、血压、心率等生命体征，术中根据肺动脉压力变化及时调整前列环素类药物的滴速；术后，该类患者进入ICU或者CCU严密监护。产后10天死亡率最高，避免容量大进大出改变，观察出血情况。如患者出现右心衰，及时给予强心药和利尿药物，维持血压（建议多巴胺和多巴酚丁胺，米力农）；目前仅推荐在应用多巴酚丁胺和多巴胺效果不佳或无法耐受的右心衰竭患者中谨慎应用左西孟旦。同时积极处理一切诱发因素，包括镇静止痛、改善缺氧、控制感染、预防PAH危象。

跨学科对话——产科

减少PAH死亡的关键在于妊娠前及妊娠早期的识别和评估、妊娠中晚期的动态监测和并发症防治、妊娠后期终止妊娠的时机和血液动力学管理。

妊娠合并心脏病发病率0.5%~3%，其中以心脏病发展为终末期、出现PAH最为严重。WHO妊娠风险评估中，任何原因PAH 都定为妊娠禁忌。

妊娠早期发现PAH患者一般劝其终止妊娠。部分PAH患者对自身疾病的严重程度以及妊娠风险认识不足，部分患者因没有临床症状而漏诊，还有少数患者盼子心切，隐瞒病史涉险妊娠，就诊时已是妊娠中晚期。对于这类患者，应根据PAH程度、心功能状态、医院医疗水平、患者及家属意愿和对疾病风险承受程度等综合判断是否继续妊娠。

PAH的诊断标准是指在海平面静息状态下用右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg。而临床上常用超声心动图估测肺动脉收缩压力（SPAP）≥40 mmHg，二者存在差异。许多妊娠患者因担心射线拒绝行右心导管检查，医生对患者的肺动脉压力、肺血管阻力及右心功能不了解。可以肯定的是，妊娠可加重肺动脉病变程度和右心功能损害，导致孕产妇死亡率高达17%~56%。终止妊娠过程中引起的轻微血液动力学改变都有诱发PAH危象的风险，因此PAH的孕产妇终止妊娠应到有心脏病综合救治能力的三级综合性医院进行。但即使这样，患有严重PAH的孕产妇仍有较高死亡率。

降低PAH孕产妇死亡率的关键在于孕前和孕早期评估，严格控制妊娠指征，杜绝冒险、侥幸妊娠的心理。对肺动脉压力和肺血管阻力增加不明显且右心结构和功能在代偿范围的妊娠期女性，继续妊娠者需要由产科和心脏科医生联合管理，接受妊娠风险评估、心功能动态监测、母胎并发症预防及早期识别、胎儿发育监测，选择合适时机终止妊娠。

对于没有心脏病治疗和抢救能力医院也应劝其在终止妊娠前到有条件的综合性医院接受妊娠期保健，降低紧急转诊及危急状态下转诊带来的风险。不宜妊娠的PAH女性，终止妊娠的时机一般建议在妊娠32~34周，在降低肺动脉压力到预期目标后择期进行，可降低围术期死亡风险。近5年，笔者医院收治的70余例PAH孕产妇中，引起死亡的主要原因是PAH危象、合并肺咯血及感染，其中最常见的是紧急转诊患者。