姚焰:介绍一种改良的房间隔穿刺技术·365医学网

  房间隔穿刺技术是心脏介入治疗的关键技术，临床上存在不同的房间隔穿刺方法。由于传统的放射解剖定位法存在标准模糊，定位不准等缺陷，使得在部分发达国家，操作者必须依靠食管甚至心内超声进行定位，穿刺鞘也为可调弯式。此种模式显然不适于中国的经济水平。事实上，即使在欧洲，绝大多数的操作者也依靠放射透视下的解剖定位进行穿刺。经过多年的摸索，我们总结出一种相对简单实用并且安全的穿刺方法，介绍如下。
　  操作步骤
1在LAO 30o下将可调弯式（股静脉途径）或固定弯式（上腔静脉途径）10极冠状静脉窦（CS）电极远端置于3点处（图1）。
2 经右侧股静脉途径在后前位（PA）透视下将0.035英寸（SR0）或0.032英寸（SL1）145cm长导丝送至右上腔静脉，然后将Swartz鞘沿导丝送至上腔静脉口部。
3 撤出导丝后经内鞘管匀速将71cm Brockenbrough-1 (BRK-1)房间隔穿刺针(St. Jude Medical，MN, USA)送入，其近端指示器距内鞘末端一横指（约2cm）以使其穿刺针尖不超出Swartz鞘头端。
4 后前位透视下，将BRK穿刺针指示器指向4－5点处，将Swartz鞘和BRK穿刺针同步回撤至卵圆窝。卵圆窝的定位方法：除典型的穿刺鞘/针弹跳征提示卵圆窝位置外，本方法强调后前位下穿刺鞘头端与CS远端电极在同一水平 (图2)，同时结合在RAO 45°下，以心影后缘与CS电极远端之间连线的中点做为做为卵圆窝穿刺部位（图3）。在该处尝试推送鞘/针穿过卵圆窝时一般可有明显的突破感，以造影剂确认穿入左心房后，右手固定BRK针，左手将Swartz鞘推送1cm左右，使其内鞘头端进入左心房。
6 拔除BRK针，将长导丝送入Swartz鞘并使导丝远端置于左上肺静脉内（图4），此时继续推送Swartz鞘直至外鞘头端(透视下的环形影)进入左心房中央，然后同时撤出内鞘和长导丝，抽吸后以肝素盐水冲洗。
将导丝送入左侧肺静脉一则可再次验证是否在左心房内，二则可在指引导丝保护下，增加支撑力前送内外鞘管更加顺畅，防止刺破左房，尤其是心耳。

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图1. LAO30°示冠状静脉窦10极电极远端相当于二尖瓣环3点位置（图A示右股静脉途径置入CS电极，图B示颈内静脉途径置入CS电极）。

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图2.后前位示房间隔穿刺点高度与冠状静脉窦电极1-2位置平齐（图A示右股静脉途径置入CS电极，图B示颈内静脉途径置入CS电极）。

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图3. RAO 45°示房间隔穿刺点位于心影后缘与冠状静脉窦电极远端连线的中点（图A示右股静脉途径置入CS电极，图B示颈内静脉途径置入CS电极）。

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图4. 后前位下将导丝送入左侧肺静脉，然后在指引导丝保护下，前送内外鞘管至左心房腔内（图A示右股静脉途径置入CS电极，图B示颈内静脉途径置入CS电极）。
近年来采用此方法，我们累计行房间隔穿刺2000余例，穿刺成功率大100％，其中一次穿刺成功率98.9％，无穿刺相关的出血或栓塞性并发症。在此介绍与各位同道分享。相关论著其将在中华医学杂志（英文版）2012春季发表。