作者：江苏省人民医院介入科 赵林波
来源：介入家园
病情信息：
女性，78岁。
主诉：右侧肢体乏力伴失语2小时。
既往：“房颤”病史3年余，规律服用华法林。3周前因冠脉支架术后服用 “阿司匹林、波立维”抗血小板治疗，穿刺点皮下出血淤青停用华法林。
病史描述：当日13:00左右起床后下肢乏力，双上肢肌力正常，家属搀扶上床休息。至当日14:50左右突发失语，表现为言语不能，不能听懂指令。右侧肢体无力较前加重，表现为上下肢不能移动，于16：15送至我院急诊。
查体：BP158/85 mmHg，房颤心率。神情淡漠，混合性失语，额纹对称，右上肢肌力1级，右下肢2级，右侧巴氏征阳性，右侧偏身针刺觉略减退。
NIHSS评分：16分。
当日下午16：30左右完成头颅CT平扫及头颈部CTA检查：
治疗疗过程：
结合患者房颤病史、体征及影像检查结果，考虑患者左侧颈内系统急性闭塞。由于患者血栓负荷大，现服用“阿司匹林、波立维”抗血小板治疗，静脉溶栓治疗风险大，与家属沟通后，直接行急诊血管内机械开通治疗。下午17：05完成动脉穿刺。
术中：
根据CTA显示颈内动脉闭塞，考虑颈内动脉大量血栓可能，遂直接置入8F鞘，以备术中使用8F导引导管进行抽栓。插管造影发现患者为Bovine弓，用Simmon导管交换上8F导引导管至左侧颈总动脉造影，见颈内动脉起始处闭塞，微导管通过闭塞段造影，见颈内动脉起始处充盈缺损，颈段远端也闭塞，未见造影剂顺行征象，结合房颤病史，考虑颈内动脉为血栓栓塞。
导丝引导下将8F导引导管引致左侧颈内动脉起始处，抽吸颈内起始处血栓。50ml注射器直接接导引导管尾端进行抽吸，未能抽出血栓，仅抽出少量血液。上下移动导引导管，排除导管头端嵌在血管壁的可能，负压情况下导引导管仍不通，考虑为大块血栓堵在导引导管内。由于导引导管长时间负压抽吸，管腔内空气不能排尽，不能用肝素盐水冲导引导管，遂将导引导管在负压抽吸情况下缓慢后撤，直至导引导管头端退至右侧髂外动脉时，导管仍不通。继续后撤导引导管进入鞘内并退出体外，导管内并未发现血栓。而此时抽吸血管鞘，发现血管鞘堵塞。
分析原因，可能原因为血栓体积较大，且质地较硬，不能完全负压吸入导引导管，血栓主体位于导引导管头端，在负压情况下被导引导管拖至动脉鞘处。此时血栓可能在血管鞘内，也可能在血管鞘头端。若血栓在血管鞘内，此时经鞘造影则有可能将血栓冲入股动脉内。而若退出导管鞘，则失去股动脉通道。我们将导丝通过鞘置入股动脉，保留通道，退出血管鞘，冲洗血管鞘并未发现血栓，考虑当时血栓卡在血管鞘的头端，并未进入鞘内。遂经导丝再次置入血管鞘，并经鞘造影，发现右侧股动脉闭塞，闭塞处位于动脉穿刺点处，考虑在退出血管鞘时血栓卡在动脉穿刺点附近（图2）。
图3：经右侧股动脉血管鞘造影，显示右侧股动脉闭塞，闭塞处位于右侧股骨头上缘水平，即动脉穿刺点附近
此时，考虑颅内血管开通更为迫切，股动脉取栓可等颅内血管开通后再进行。遂再次在Simmon导管交换下将导引导管引至左侧颈内动脉，造影发现颈内动脉起始处血栓消失，而颈内动脉颈段远端仍为血栓性栓塞。遂再将导引导管引致血栓进行抽吸，再次发生血栓堵住导引导管抽不出来的情况。
此时面临几种选择，一是用导丝疏通导引导管，然后再继续抽吸，但血栓仍可能再堵住导管；二是用支架取栓，这么大负荷量的血栓可能需多次支架取栓，消耗大量时间；三是继续把血栓拖入右侧股动脉，反正股动脉已经有血栓，应尽早开通颅内血管要紧，然后再行股动脉取栓。
我们选择第二种方式，继续在负压情况下将导引导管撤出，导引导管撤出过程中在体内全程不通，撤出体外后仍未发现血栓，考虑血栓同样卡在了血管鞘的头端。
再次经鞘引入导引导管至左侧颈内动脉，造影见颈内动脉近端充盈缺损消失，远端血管仍闭塞。遂引入Rebar 27微导管至左侧大脑中动脉M1段远端造影，见M1段闭塞，M2段及远端血管通畅。遂引入6*30mm Solitaire支架，支架释放后造影，见左侧颈内动脉末端、大脑中动脉广泛血栓。留置5分钟后，负压抽吸导引导管情况下取出支架，见大量暗红色血栓，在造影示左侧颈内动脉及大脑中动脉完全开通，远端血管血流通畅，分支未见闭塞（图4）。此时为下午18：30分，准备行股动脉取栓。
穿刺对侧股动脉，置入8F血管鞘，经鞘置入8F导引导管至右侧髂动脉，经导引导管将导丝引致右侧股浅动脉，再引入5F导管通过闭塞段造影，见股浅动脉中远端通畅。边回撤导管边造影，见血栓位于股动脉分叉处。再次使用导引导管抽吸，还是出现血栓堵塞导管现象。遂引入支架至血栓处（图5a），取栓的同时负压抽吸，经支架取出大量暗红色血栓，但是导引导管再次堵塞。当时分析导引导管堵塞原因，因已使用支架取栓，考虑为血栓被支架带入导引导管导致导管堵塞，遂再次在负压情况下退出导引导管至体外，但导管内仍未发现血栓，而抽吸左侧血管鞘时发现左侧鞘也发生堵塞，考虑为血栓被拖至左侧髂外动脉，卡在鞘的头端。
经左侧血管鞘引入微导管至左侧髂外动脉近端造影，见左侧髂动脉血管鞘头端处充盈缺损（图5b）。遂经微导管引入Solitaire支架，释放在血栓处，在负压抽吸鞘的情况下退出支架，见支架表面附着多发细碎暗红色血栓，考虑血栓主体被血管鞘的阀门卡在鞘内。遂再次经鞘引入导丝，保留股动脉通道，退出血管鞘，从鞘内冲洗出大量质硬的陈旧性血栓。经导丝引入左侧血管鞘，造影见左侧髂外动脉、股浅动脉完全通畅，部分股深动脉分支闭塞（图5c），未行进一步处理。
再次经右侧血管鞘造影，见右侧股动脉仍闭塞，考虑虽然取出大量血栓，但仍有部分血栓残留在右侧股动脉。遂再次经左侧血管鞘引入导引导管至右侧股动脉进行抽吸，血栓仍不能抽出，但发现血栓可以随导引导管引动。而对侧髂外动脉血栓经鞘结合支架取栓的经验给我们提示，如果我们把血栓从右侧股动脉处移至右侧髂外动脉导管鞘的头端附近，则可经右侧血管鞘用支架进行取栓。遂负压抽吸导引导管，将导引导管头端移至右侧血管鞘的近心端，经右侧血管鞘造影证实血栓已移至右侧血管鞘头端处，而原血栓栓塞处，即股动脉分叉处血栓已消失，股浅动脉通畅（图5d）。经鞘引入支架，释放于血栓处，再用左侧同样的方法取出大量血栓。再次置入右侧血管鞘后造影，见右侧髂外动脉及股动脉管腔通畅(图5e)。至此，为晚上20：00，历时近3小时，结束此次取栓手术，抽出大量陈旧性血栓(图5f)。
图5：a，经左侧血管鞘置入8F导引导管至右侧股动脉血栓处，结合导引导管负压抽吸用Solitaire支架进行取栓；b，左侧导管鞘闭塞，经鞘引入微导管至左侧髂外动脉造影，见导管鞘头端充盈缺损；c，经鞘置入支架至血栓处进行取栓，发现血栓被拖入鞘内，引入导丝后退出导管鞘，冲洗出大量陈旧血栓，再置入鞘造影，见左侧髂外动脉股浅动脉完全开通；
图5：d, 导引导管将右侧股浅动脉处血栓吸至右侧髂外动脉血管鞘远端，经右侧血管鞘造影见原股动脉闭塞处已完全开通；e，用左侧相同办法取栓后，再造影示右侧髂外动脉、股动脉完全消失；f，本次取栓治疗总共取出的血栓
次日，患者神志清楚，右侧肌力恢复至四级，能够听懂指令，仍有运动性失语。复查头颅CT，左侧颞叶小面积梗死灶，基底节及其他部位未见明显梗死（图6a）。NIHSS评分8分。
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