阳明病总结串讲（上）
一、阳明病的实质
六经来自于八纲。六经的本质是三个病位、两个病性构成的六个诊断。表有阴阳、里有阴阳，半表半里同样有阴阳。这六个诊断，在八纲看来，分别是表阳证、表阴证，里阳证、里阴证，半表半里阳证、半表半里阴证。在六经看来，张仲景称之为太阳病、少阴病，阳明病、太阴病，少阳病、厥阴病。
六经八纲对应关系表，是胡希恕经方医学核心的不能再核心的表格，通过这个表，阳明病的本质就是病位在里、病性属阳。阳明病即病位在里的阳证。阳证多实多热，故阳明病也是里实证、里热证，即里阳实热证。里阳证，在六经辨证体系下，仲景称之为阳明病。
二、阳明病的诊断
六经的诊断有两个方法：
1、患者症状典型时，依据提纲条文来诊断。如患者具备脉浮、头项强痛、恶寒，则判定为太阳病；如口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕的时候，判断为少阳病；胃家实属于阳明病。
2、患者症状不典型时，不能依赖提纲条文来诊断，则依据八纲辨证。因为六经来自于八纲，把八纲辨别清楚了，六经诊断也就能够确定了。
再强调一下阳明病提纲条文，第180条：阳明之为病，胃家实是也。要注意，胃家不是胃，而是胃肠消化系统和消化功能。实，一方面指的是胃家有实邪，如大便难。一方面说明胃气实。
胃家实，邪实、正气也实，更多指的是胃家（胃气）实，即正气实。如林黛玉属阴证，也有可能存在便秘，胃肠有实邪，但因林黛玉本身阳虚、胃气虚，机体功能沉衰不足，属太阴病的大便难，不是阳明病。胃家实，邪实正亦实，正邪交争剧烈，胃肠功能兴奋、亢进，机体功能亢奋，属于里阳证。
阳明病也可以认为是胃肠道的功能亢进，所以提纲条文称之为“胃家实”。反之，也可以说里阴证太阴病的本质是“胃家虚”。胃家的虚实，更多指的是胃肠道功能的虚实。
在表证篇提出过表证的诊断标准，下面归纳总结里证的诊断标准：
第180条：阳明之为病，胃家实是也。
第273条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。阳明病提纲条文的胃家实，强调了胃肠功能的邪实、正亦实，邪实在胃肠。太阴病提纲条文，强调太阴病的症状是腹满、吐、食不下、自利、腹自痛，也都是胃肠道的症状表现，所以我们明确，经方的里指的是胃肠消化系统，症状反应于胃肠道的，出现了胃肠道的症状反应，就是里证。
可以归纳凝练里证的常见症状表现，即诊断标准如下
1、大便的异常。如大便便质的异常（便秘、便溏等）、大便排便频次的异常（便秘、下利）；2、小便的异常。如小便不利、尿频、小便短赤热痛等；3、月经的异常。如月经量、周期、痛经等；4、胃部的症状：纳差、呕吐、呃逆、胃胀、胃痛等；5、腹部的症状：腹痛、腹满、腹凉，或者腹诊的异常，如拒按疼痛等；6、脉：多沉；7、重视腹诊。因胃肠道在腹部，所以容易合并腹部症状，除了问诊腹部症状的腹胀、腹痛外，需要重视腹诊的应用。如见到心下（胃脘）的痞满，可以加以腹诊，感觉手下是濡软还是鞕痛，见到腹痛，可以用腹诊去判断喜按还是拒按等。
临床上，只要见到二便、月经的异常，同时伴有胃部、腹部症状，就能确定是里证。若同时伴有它经症状，则属合病或并病。如表证未解的太阳阳明合病，合病半表半里的少阳阳明合病等。
三、阳证的诊断标准
第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。
表面来看，是发热恶寒，属于阳证，无热恶寒，属于阴证，其实发热恶寒、还是无热恶寒，决定因素不在于邪气，而在于机体正气的虚实。
假若张飞、林黛玉一同外出淋雨着凉，感冒了，张飞表现为发热恶寒的太阳病，而林黛玉表现为无热恶寒的少阴病。二人感冒的外因邪气一样，却为何二人表证不一样，一个表阳证，一个表阴证呢？
胡希恕先生讲，机体功能亢奋有余者属阳，机体功能沉衰不足者为阴。正邪交争贯穿于疾病的始终，决定机体功能亢奋、沉衰的不是邪气，而是正气。机体正气足，则正邪交争有力，症状则表现为亢奋、有余，为阳证；机体正气不足，则无力抗邪，症状则表现为机体功能沉衰、不足，为阴证。
因为张飞正气足，正邪交争有力，机体功能亢奋，所以表现为表阳证的太阳病，发热恶寒；林黛玉正气虚，正气无力抗邪，机体功能沉衰不足，所以表现为表阴证的少阴病，无热恶寒。这里的正气，经方更强调阳气，所以决定因素，不在于邪气的外因，而在于正气的内因，在于正气（阳气）的虚实，张飞是阳气足，林黛玉阳气虚，决定了二者发病后，前者为阳证，后者为阴证。因此辨阴阳的时候，更关注正气（阳气）的虚实。
我们在表证篇，强调过世间疾病的病性，不是阴证就是阳证，所以阴证、阳证共用一个诊断标准，非此即彼。阳证的诊断标准如下：
1、精神状态：有神，亢奋，烦躁，甚则谵语。
2、口渴。口渴喜凉饮，饮后舒服。如白虎加人参汤的口大渴、欲饮水数升者。
3、二便不利。热伤津耗液，往往大便干燥、便秘，小便热痛短少不利等。
4、舌诊：舌苔干燥，舌苔的润燥比黄白更重要。
5、脉诊：正气（阳气）的虚实决定了寒热，决定了阴阳，因此更强调脉诊沉取有力者为实，为阳证。
从八纲角度来诊断，八纲确定了，六经就明确了，因此辨八纲就是辨六经。正邪交争，症状反应于胃肠系统的为里证。机体功能亢奋者为阳证。无论何种疾病，只要同时符合里证、阳证的诊断标准，从八纲角度来看，是里阳证，仲景称之为阳明病，可以作为阳明病的诊断标准。
四、阳明病的分类与治法
阳明病为里阳证，热证、实证归属于阳证，所以里阳证的阳明病，具体又分为里热证、里实证。
里热证，强调是里有热邪，但无实邪，即无形之热，如阳明经证的大热、大汗、大渴、脉洪大等，并无大便难等实邪。里实证，强调的是里有实邪，热与邪实狼狈为奸，形成了有形之热，如大便难的阳明腑实证、血不下的蓄血证、水热互结的陷胸证。
太阳病分为太阳中风、太阳伤寒，即桂枝汤证、麻黄汤证。论中把阳明病分为阳明外证、阳明里证，后世把阳明病分为阳明经证（阳明外证）、阳明腑证（阳明里证），其实就是里热证、里实证。
论中有“阳明外证”，但没有“阳明里证”一词，之所以提出阳明里证的概念，基于以下两点：1、论中明确提出阳明外证，与此对照，当有阳明里证。2、条文中多次提到“热结在里”一词。基于以上两点，我们认为阳明病主要分为两大类型：阳明外证、阳明里证。即里热证、里实证。里热即无形之热，里实即里有实邪、有形之热。代表方分别是白虎汤、大承气汤。
阳明病的两大类型
阳明病分为里实证（阳明腑证、有形之热）、里热证（阳明经证、无形之热），前者以邪实为主，有明显的胃肠道症状，如大便难、腹胀、腹痛等。但后者为无形之热，无邪实，往往并无明显大便难，如何确诊阳明病？
阳明病本质是里有热邪、里有实邪，其实根本在于里热证。热证是功能亢进的表现，所以胡希恕先生提出热证必然属于阳证，寒证必然属于阴证。热证的热属于无形之热，不一定有明显的胃肠道症状。此时，虽然无里实，但存在里热，依然属于阳明病。如胃肠道功能亢进，表现为机体代谢功能增快，经口饮水增多、小便黄等，也属于胃肠功能亢进的表现，即里热证、阳明病。
三阳证的热
表阳证太阳病的热，是阳气、津液郁遏，欲汗不得汗所致，不需要清热，只需要辛温发汗解表即可，体若燔炭汗出而散。太阳病的恶寒，也可以理解为阳气郁遏、不展而形成的类似于阳虚的恶寒，但本身阳气不虚。
半表半里阳证少阳病的热，并不实，是半表半里的郁热，表现为人体上半部孔窍为主，如口苦、咽干、目眩、胸闷、心烦等，同时存在血弱气尽的病机，治法为和解半表半里，并不是以清热为主，如小柴胡汤的清热力量是不足的，柴胡、黄芩的清热，配合人参、生姜、甘草、大枣的补益，构成了和解法。因此，小柴胡汤证基础上，热象明显的时候，不是单纯少阳病，就是少阳阳明合病，往往需要加入生石膏。
里阳证阳明病的热，是机体功能亢进的表现，就像摩擦生热、钻木取火一样，邪实正也实，正邪交争剧烈，形成了功能亢进的热，这个热是多余的，同时阳气不虚，所以不伴有恶寒，反恶热。阳明病的热需要祛除，用清热的治法。
也可以这么说，需要清热的，就是阳明病。需要用汗法的，就是表证。需要和解的，就是半表半里证。如老百姓常说的上火，表现为口舌生疮、心烦易怒、痈疽疔疮等，需要清热，因此老百姓用金银花、菊花、栀子等清热解毒来治疗，就是阳明病。
阳明病的基础是里热，需要清热。在里热的基础上，伴见有邪实，如大便难、血不下，就形成了里实热证，属有形之热，用下法。
因此，阳证基础上，若有二便异常等胃肠道症状或月经异常，可直接诊断。若无二便异常，只要属于里热的，需要清热的，皆属于阳明病范畴。所以阳明经证的症状，表现为发热不恶寒反恶热、汗出、口渴、心烦、小便黄、舌红苔干、脉洪大等。除了上述症状外，还有一些临床也比较常见的症状，如能食、心烦、眠差、谵语、鼻衄、喘、汗出不恶寒等。
按照合病，具体又分为太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明。
太阳阳明，即太阳阳明合病或并病，治法为先表后里或表里双解。表里双解代表方如大青龙汤、麻杏石甘汤。越婢汤、桂枝二越婢一汤、麻杏苡甘汤、葛根芩连汤，也归属于太阳阳明范畴。
正阳阳明，即单纯的阳明病，又分为无形之热、有形之热，即里热证、里实热证，治法为清法或下法，前者代表方为白虎汤，后者代表方为承气汤。邪实在胃的，用吐法，代表方为瓜蒂散。
少阳阳明，即少阳阳明合病或并病，治法为和解半表半里兼以清热或攻下，代表方分别为小柴胡加生石膏汤、大柴胡汤。
阳明病的治法
阳明病为里阳证，机体功能亢奋，因阳证具体又分为实证、热证，所以阳明病具体又可称之为阳明里热证、阳明里实证。阳明病的基础为里热，所以里实证实际上是里实热证。
阳明里热，无形之热，并无邪实，治法为清法，以生石膏、芩连柏（黄芩、黄连、黄柏）、栀子为代表药物，代表方分别为白虎汤、大黄黄连泻心汤、栀子豉汤。
阳明里实，实一方面指阳明病的时候正气实，一方面邪气也实，属有形邪气，因此针对里实证的治法是祛邪，具体为吐法、下法。有形邪气在胃和胃以上，用吐法，代表方是瓜蒂散。有形邪气在肠，用下法，代表药是大黄，代表方是承气汤类方。若有形邪气为瘀热，即阳明蓄血证，代表药依然是大黄，代表方是桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸。若有形邪气为水热互结的结胸证，代表药依然是大黄，代表方是大陷胸汤、大陷胸丸。
阳明病的核心药物及代表方
阳明病可以归纳为三个治法，分别是吐、下、清。四个核心药物，分别是大黄、生石膏、芩连柏、栀子。因为黄芩、黄连、黄柏都属于苦寒清热，性味近似，我们称之为芩连柏，当成一个药物来看待。
吐法的代表方是瓜蒂散。
下法的代表药是大黄。大黄代表方证又分为三种：1、阳明腑实证，大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸；2、阳明蓄血证，桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸；3、水热互结的陷胸证，大陷胸汤、大陷胸丸。
清法代表药有石膏、芩连柏（黄芩、黄连、黄柏）、栀子。1、生石膏代表方：白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤。太阳阳明合病，有大青龙汤、麻杏甘石汤、越婢汤。少阳阳明合病，有小柴胡加生石膏汤。2、芩连柏代表方：大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、白头翁汤、葛根芩连汤、黄芩汤、黄连阿胶汤、小陷胸汤。3、栀子代表方：栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、枳实栀子汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤。
黄芩汤，我们曾经在太阳病篇《太阳阳明合病的下利》章节讲过。
172.太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩三两芍药二两甘草二两，炙大枣十二枚，擘。
以方测证来看，本方并无解表作用。以黄芩为主药，黄芩苦寒清热坚阴止利，芍药、甘草、大枣属于益气养阴，因此属于热性下利，当属于阳明病。热利的同时，伴有津伤、腹痛症状表现。当然本方证内热不如白头翁汤方证。若热重，需要合入黄连，甚则白头翁、秦皮等。后世芍药汤（芍药、黄芩、甘草、黄连、槟郎、大黄、当归、官桂、木香）也可以看做是本方变化而来的。
阳明病篇，仲景同时重点关注了四个症状。
第一个是下利，有三个方证，葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤。前面也讲过葛根芩连汤和白头翁汤的鉴别，阳明病下利伴表不解，用葛根芩连汤，单纯阳明病下利，用白头翁汤。热轻且伴有津伤腹痛，用黄芩汤。
第二个是咽痛，伤寒论中咽痛方证有五个，属于阳明病的是甘草汤、桔梗汤、猪肤汤。热轻用甘草汤，再重用桔梗汤，当然临床上热重的时候常用小柴胡加桔梗、生石膏汤。猪肤汤属于阴虚燥热。苦酒汤、半夏散及汤属于阴证的咽痛，苦酒汤属寒热错杂，半夏散及汤属阴证且表不解。
第三个是发黄，也就是黄疸。有三个方证，茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤。
第四个症状是结胸证。大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤。攻逐水热力量最大为大陷胸汤，缓之用大陷胸丸。痰热互结于心下用小陷胸汤。
阳明病也可以从病机上来归类。
1、无形之热，不伴有实邪，用清法，如生石膏类方、芩连柏类方、栀子类方。
2、邪实在胃。用吐法，瓜蒂散。
3、邪实在肠，多伴有热，更常见为里实热证，大便难，用下法，大黄类方，承气汤类方。
4、蓄血证，血不下，瘀血与热相结，表现为实热，用下法，大黄类方，桃核承气汤、抵挡汤丸。
5、结胸证。水热互结，大陷胸汤、大陷胸丸，痰热互结，小陷胸汤。
6、发黄，多为瘀热在里。治法为通利二便，给邪以出路。多用大黄、茵陈、栀子等。伴有二便不利，以大黄为主，用茵陈蒿汤。表不解，用麻黄连轺赤小豆汤。热轻、无明显表证、无明显大便难，用栀子柏皮汤。
7、咽痛。轻者甘草汤、重者桔梗汤，再重小柴胡汤加桔梗、生石膏汤。
8、下利。以芩连柏为核心方药。葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤。
这样一来，阳明病的治法、药物、方药，基本概括全了。
黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；
师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；
师从全国名中医庞国明教授；
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。
2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。
擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。
崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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