干姜附子汤也属于附子的四逆汤类方。
59．大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。
60．下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片
右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
第59条、第60条、第61条都是下之后、复发汗的错误治疗。下之后，伤津液伤阳气，复发汗，更伤津液伤阳气，亡津液，内外俱虚，遂陷入于阴证。
可以把第61条看做仲景的一个医案。一个患者，下之后，复发汗，出现了昼日烦躁不得眠。烦躁不得眠看似精神亢奋，属于阳证，但需要整体来辨别。烦躁不得眠有两种可能：阳盛热证的烦躁不得眠，阴证的阴不敛阳、阳气外越的烦躁不得眠。前者是阳证，当昼夜都有烦躁。但这个患者却是夜而安静。因为昼日属阳，夜晚属阴，昼日的时候，人体阳气借助于自然界阳气的帮助，能够奋起抗邪而烦躁。夜晚属阴，人体阳气无力抗争而安静。加上后面的不渴、脉沉微、身无大热，故辨证为阴证的烦躁不得眠。
本条更多强调了排除法。就像前面讲过，渴属阳明，不渴就排除了阳明，属于太阴。从病位角度而言，世间疾病只有三种，表、里、半表半里。
不呕，除外了半表半里，不渴，除外了热证的阳明病，无表证，除外了表证的太阳和少阴，那么只剩下里证的太阴病了。因此本案诊断为太阴病。太阴病本应精神状态沉衰，出现了昼日烦躁不得眠，不是什么好事情，且脉沉微，属于阴证重症基础上伴见有假热，诊断为格拒证，阴盛格阳。
第174条的“不呕，不渴”也体现了排除法。所以阳性症状有助于确诊，阴性症状有助于排除。所以有些症状是必问的，比如有无鼻塞、流鼻涕、喷嚏？有，则确诊为表证，无则排除了表证。比如有无口渴？有则属于阳明病，无则排除阳明病，考虑太阴病。
174．伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。
为何去甘草？
本案诊断为格拒证，阴盛格阳。治疗上需要附子、干姜温阳治疗。可以用四逆汤治疗，甚则通脉四逆汤。为何仲景去甘草，只用附子、干姜？
甘草味甘性缓，有缓急迫的作用。大承气汤重点在于攻下，所以无甘草。调胃承气汤不在泄下，故加甘草。所以四逆汤重症的通脉四逆汤，只是加大附子、干姜剂量，并没有增大甘草剂量。在危急重症时，回阳救逆急迫的时候，也常常单用参附之类的，不加甘草。
从煎服法来看：
四逆汤和通脉四逆汤煎服法都是：以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
干姜附子汤是：以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
干姜附子汤可以认为是四逆汤去掉甘草，单用附子一枚、干姜一两，虽然干姜量比四逆汤略小，但一方面是煮取一升，顿服，且少了甘草的甘缓，故实际温阳力度较四逆汤为大。
胡希恕先生认为本条无下利清谷等急迫症状，故去甘缓的甘草。方证的发展都是从单方到复方，从简单到复杂，对于阴证，古人可能单用附子或干姜，后来发现附子、干姜合在一起，温阳力度更大，就形成了干姜附子汤。临床实践中，古人发现如果见到了下利清谷等急迫症状，再合入一个甘缓的甘草，疗效更好，这样就形成了四逆汤方。因此，干姜附子汤要早于四逆汤。与其说干姜附子汤是四逆汤去甘草，不如说四逆汤是干姜附子汤加甘草而来。
干姜附子汤，有昼日烦躁不得眠，属于阴盛格阳的表现，但夜而安静，并不总是烦躁，与已经四逆的患者相比，相对偏轻，本方证也可以直接用四逆汤来治疗。若症候急迫，可去甘草。
四逆加人参汤
385．恶寒，脉微一作缓而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。
甘草二两，炙 附子一枚，生，去皮，破八片 干姜一两半 人参一两
右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
本条也是下利导致津液伤、阳气不足，出现了恶寒、脉微，属于四逆汤证。此时利止，原因可能有二。一者有可能是阳气来复、机体功能恢复的利止。二者是下无可下的利止。本条属于后者，故曰利止亡血也。亡是丢失、亡失的意思。较四逆汤证的下利清谷更重，已经利无可利了，津液已经亡失了，所以仲景在四逆汤的基础上，加人参健胃生津液。
本方证可与白虎加人参汤互参。都是津伤不足、津气损伤明显的时候，加人参健胃益气生津液。
茯苓四逆汤
69．发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之[]。
茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半
右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
发汗、若下之，病仍不解，已经属于坏病了。如何治疗？仲景在第16条提出，要坚持辨证论治，观其脉证，知犯何逆，随证治之。发汗、若下之，病仍不解，一方面说明不是表证，所以发汗不解，不是阳明腑实，所以下之不解。一方面发汗、若下之，伤津液，伤阳气，陷入于阴证。病仍不解的基础上，出现了烦躁，说明是阴证的烦躁，不能清热。
16．太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。
单纯从症状来看，类似于干姜附子汤，都有发汗、下之的错误治疗，陷入于阴证，同时出现了烦躁的表现。只能确定属于四逆汤类方方证。为何加茯苓？
61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
之前讲过方证相应的思想。方从法出、法随证立。方是据证而来的，我们开的方要和患者的证相应，就是方证相应。因此可以采用以方测证的思路，帮助我们理解。
茯苓四逆汤就是四逆加人参汤基础上，再加茯苓四两。就像白虎加人参汤=白虎汤+人参药证一样，四逆加人参汤=四逆汤+人参药证，茯苓四逆汤=四逆加人参汤+茯苓药证。
四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤是生附子。真武汤、芍药甘草附子汤、附子汤、桂枝加附子汤等是炮附子。
四逆加人参汤，是因为利无可利，津液亡失，加人参健胃益气生津液。在四逆加人参汤的基础上，见到了烦躁，肯定是发汗、下之，损伤阳气津液，陷入于阴证的烦躁。如果是一个阴盛格阳的烦躁呢？此处应该是用通脉四逆汤，甚者需要加猪胆汁的通脉四逆加猪胆汤方证。但没有用通脉四逆汤，也没有加猪胆汁，是只加入了茯苓四两来治疗烦躁。
《神农本草经》茯苓：味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓能治疗主胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干。本质上都是水饮上逆、水饮内停所致。所以茯苓的宁心安神，在于水饮上逆的凌心则悸。本条的烦躁用茯苓来治疗，说明是水饮上逆、凌心的烦躁。
烦躁是一个症状，如果属于热证的烦躁，我们需要用黄连、栀子来清热，用龙骨牡蛎来镇静安神，能用茯苓解决的烦燥，必然不属于热性的烦躁，应该是属于水饮上逆、凌心所导致的心悸烦躁的症状表现。假若是单纯的阳虚津液虚，没有水饮内停上逆，仲景也不会用茯苓来进一步淡渗利水加重津液的损伤。所以本条应该是在四逆加人参汤的阳虚、津液不足的基础之上，存在一定的水饮凌心导致的心悸烦躁的表现，所以不用黄连、栀子清热，不用龙骨牡蛎镇静安神，只是加入茯苓四两来利水、宁心安神治烦躁。
小结
见到下利清谷、四肢厥逆、脉微弱，属于四逆汤证。可以认为四逆汤是阴证的代表方。干姜附子汤可以直接用四逆汤来替代。阳虚重症或轻度的格拒证，加大附子、干姜剂量，即通脉四逆汤。格拒证明显，如伴见有烦躁等，加猪胆汁、人尿等，即通脉四逆加猪胆汁汤。
四逆汤基础上，伴有津气大伤，如表现为利无可利的时候，加人参，即四逆加人参汤。伴有水饮而烦躁心悸者，再加茯苓，即茯苓四逆汤。
黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；
师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；
师从全国名中医庞国明教授；
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。
2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
联系客服
