任星姝 赵春光 翻译 马新华 校对
颅高压是颅脑损伤患者(TBI)的一种高危的并可致命的并发症。颅内压(ICP)的突然升高可导致脑疝；持续的ICP升高可使脑灌注压降低并引起弥漫性脑缺血。关于颅高压危险性的基本得到公认，但当理论上的危险性落地为实际的临床治疗阈值--即颅高压高于多少毫米汞柱(mmHg)需要干预时，出现了一系列不同的观点。
一些重要的TBI临床试验使用不同的ICP阈值来管理患者的颅内压。DECRA试验将ICP>20mmHg的患者（即使颅内压升高持续时间很短）随机分组进行颅骨去骨瓣减压术，而在最近的RESCUE-ICP试验中，ICP持续高于25mmHg数小时的患者方有指证随机接受颅骨去骨瓣减压术。
日常临床实践以及外部试验表现出一定程度的一致性。例如在一项对66个欧洲神经损伤中心的调查中，有三家机构在ICP>15mmHg时开始治疗，但绝大多数(83％的受访者)使用的阈值为>20mmHg。这一实践方向(即ICP>20mmHg时治疗)被纳入国际共识，该共识的干预阈值范围相对灵活，将ICP>20-25mmHg作为干预阈值，并建议将ICP测量与临床症状观察和反复影像学检查相结合来管理TBI患者。
针对严重TBI的最新美国脑创伤基金会(BTF)指南将推荐治疗阈值更新至>22mmHg，2级证据；该值作为IIB级推荐意见公布。新推荐基于低质量证据，并存在基础数据能否有力地支持该推荐的合理性问题。但新指南也引出了一个显而易见的问题，20和22mmHg的干预阈值差别在实践中存在有意义的差异吗？
目标或阈值？
最新的BTF指南从一项评估脑血流自动调节、ICP和预后关系的单中心(剑桥)回顾性研究中得出ICP推荐阈值。该研究从不以明确ICP治疗阈值为目的，而是报告单独的ICP值(整个监测期间的平均值)与TBI后6个月预后之间的关联。不出所料，死亡患者的平均ICP高于幸存者，与先前的研究一致。
ICP和预后之间的相关性采用重复序列卡方分析进行检验，该分析确定死亡的阈值为22mmHg，良好预后的阈值为18.15mmHg。
该研究中，ICP值与预后的直接关联过于简单粗糙，多变量方法相对更可取。显然，整个颅内压监测期间ICP的变化反映了脑损伤严重程度、不断演变的病理生理过程和多种积极的治疗干预措施。在该剑桥的研究中描述的数据亦即平均ICP值与严重TBI患者的预后有关，这些患者尽管接受了充分治疗但仍无法存活。尽管对22mmHg的ICP值有完全不同的理解，但被提议作为开始治疗的阈值。
尽管实际上ICP阈值控制为22而不是20mmHg不太可能对临床产生影响，但BTF指南推荐产生了很大的潜在混淆的可能性。
我们需要阈值吗？
ICP升高与预后差之间的联系已得到充分证实，但没有明确的证据证明一个ICP数值是有益的，而其他数值则是“有害的”。由于缺乏有效证据，如不建立阈值可能导致临床医师产生消极态度，而ICP需要密切监测和快速反应，因此阈值可能有用。
从历史上看，颅高压被定义为20mmHg，是公认正常ICP的两倍。一旦以此数值作为警报阈值，则没有严格的理由选择20或25mmHg。经验丰富的临床医生知道，一些患者可能耐受中度升高的ICP(因此可以接受25mmHg的阈值)，而另一些患者可能会受到巨大的损伤，甚至在ICP值低于20mmHg时也可能发生脑疝。应通过此警报阈值提醒治疗团队，并认真考虑导致ICP升高的原因。
我们需要医生来治疗ICP吗？
支持临床上设置ICP干预阈值不代表支持出于使ICP监测数值正常化而行简单粗暴地治疗。一旦ICP水平出现问题，医生就会开始一系列复杂的、通常快速的流程：验证ICP信号的可靠性，排除ICP病理性升高的常见原因(如发热或咳嗽)，评估脑干反射的完整性，并考虑紧急行CT扫描的必要性。而后临床医生有一系列治疗选择，从渗透性脱水治疗到紧急神经外科干预。
ICP监测是颅骨内部监测的一个窗口，它提供了使颅内压升高的病理事件的最少但至关重要的信息。治疗团队有责任对ICP报警作出反应，找出问题所在，并尽可能针对病因进行治疗。
经验教训
最新发布的严重TBI指南，旨在通过最严格的文献综述更新以前的指南。在ICP阈值的特定情况中，更新导致了最小的(2mmHg)临床上并不显著的变化，而这是由一项有误的研究支持的。临床医生和统计学家之间更好的互动可以避免平均ICP值与开始治疗的有效启动因素之间的混淆。
有趣的是，同一指南正确地建议“将ICP值与临床和脑CT检查结果结合起来，可用于做出管理决策”。不幸的是这个陈述被评为III级，因为与“臭名昭著”的22mmHg信息相比其依据较少。由于缺乏数十年临床经验的合理、实践指导的情况下，坚持严格的统计学方法会有损TBI指南制定的现代流程。
再次重申，更好地了解临床实践中真正重要的内容，可以帮助读者在颅高压的管理中做出明智的选择。
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