专家述评：关注血管性脑功能障碍

动脉粥样硬化性血管狭窄、小血管病变、血管炎、心源性栓塞、动脉-动脉栓塞等多种原因的脑血管病均可致脑血管结构和功能的改变，引起脑组织损伤，而致神经功能障碍，影响感觉运动功能、认知功能，出现神经-精神障碍，其与脑血管病变导致的脑损伤严重程度和位置相关。如脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD），其临床表现各异，缺乏特异性，可表现为血管急性闭塞导致的卒中样症状，还可因相应脑组织持续性和进展性损伤表现为起病隐袭、慢性进展的神经功能缺损，包括认知损害、情感障碍、括约肌功能障碍、步态异常、假性延髓性麻痹症状及其相应体征，以及日常生活能力下降等。血管性脑功能障碍是一组综合征，既可以“急性或延迟进行性发作形式”出现，又可缓慢隐袭起病，其临床症状可单独存在，还可同时或逐一出现，并可逐渐进展，持续加重。对血管性脑功能障碍的大多风险因素可进行临床干预，而使该类患者获得可防可治的机会，因此，应提高对脑功能障碍的认识。

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血管性脑功能障碍

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是由脑血管疾病危险因素及脑血管疾病引起的一类认知损害综合征，包括存在认知障碍但尚未达到痴呆标准的非痴呆型VCI、血管性痴呆和混合性痴呆。VCI的发生发展是一个连续过程，涵盖了所有与血管因素相关的认知损害，强调了血管因素在认知障碍发生中的重要作用。VCI可无卒中病史，但必须具备卒中的临床体征（步态异常、括约肌障碍、构音障碍等）或影像学表现。有研究结果显示，65岁以上人群中VCI患病率为5%。更多的研究认为，VCI的患病率可能被低估。2014年，国际血管行为和认知障碍学会提出了新的VCI诊断标准：一是认知障碍的存在；二是确定血管疾病的病理学改变是导致认知缺陷的主要因素。

脑血管病变所致情感障碍以抑郁或淡漠为主，以兴趣缺失、精神运动性阻滞、注意力不集中、人格改变、情绪不稳为突出表现。脑血管疾病和抑郁症常共同存在，在脑、冠状动脉或外周动脉粥样硬化患者中，17%的患者出现抑郁症状。抑郁症与血管事件存在相关性，因此，有研究者提出了迟发性抑郁症的血管性抑郁假说。脑血管病会增加抑郁症的易感性，促使抑郁症状加重或进展，导致抑郁症持续存在。脑血管病与抑郁症存在双向关系，即抑郁症可致脑血管病，脑血管病可增加抑郁症发生风险。脑血管病与抑郁相关潜在的机制包括神经炎性反应、下丘脑-垂体-肾上腺轴活化、额叶皮质下回路损伤和血清素功能障碍。此外，血管性情感障碍也可表现为其他精神障碍，如情绪障碍、焦虑、精神症状、睡眠障碍、冷漠等。脑血管性病变通过全脑或特定脑区的脑血流灌注不足、脑血管内皮功能紊乱而致血-脑屏障损伤或免疫过程激活，引起神经元破坏导致情绪改变。

血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VP）最常见的表现为下肢震颤麻痹，多以步态障碍为首发表现，主要表现为步态缓慢、步幅较短，逐渐恶化，并出现括约肌功能障碍、锥体束损害和认知能力下降。脑血管改变是VP的特征，影响与帕金森样症状相关的脑区，包括皮质下白质、基底节、丘脑和脑干上部。最新VP诊断标准将VP分为急性/亚急性VP、隐袭VP和混合性神经退行性帕金森病以及脑血管病3个亚型。由于临床异质性，神经放射学或神经生物标志物所提供的支持信息很少，使得VP与特发性帕金森病和其他非典型或继发性帕金森病的诊断重叠。

此外，血管性脑损伤患者还可出现大小便障碍、延髓麻痹等。因其起病隐袭，进展缓慢，早期症状轻微，易被忽视，但随着病情的进展，患者可因痴呆、行走不能、持续抑郁等使日常生活能力严重受损，终致残疾。

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研究现状与困惑

血管性脑功能障碍的影像学检查主要包括结构和功能成像。结构MRI可发现皮质损害和明显的白质萎缩，MR扩散张量成像能发现白质结构变化；单光子发射计算机体层摄影和正电子发射计算机体层摄影能评价脑代谢和脑灌注水平；功能MRI可测量不同脑区与神经元活动相关的血流动力学变化。脑电图主要反映整个脑电生理效应和脑网络功能。功能近红外光谱作为一种新的检测方法，反映了不同脑区间的功能连接机制和脑网络通信模式。

血管性脑功能障碍是一组综合征，尚缺乏统一的诊断标准，而现有的VCI、VP的诊断标准尚存在以下不足：（1）忽略了对血管性脑功能障碍的早期认识；（2）不同诊断标准对于病变程度、脑损伤的位置或数量、影像学改变及临床症状的诊断仍存在差异；（3）血管性脑功能障碍缺乏特异性结构异常影像模式和生物学标志物；（4）血管性脑功能障碍并非一种疾病，而是不同病因导致的一组综合征，仅部分具有特征性临床表现，现有诊断标准并未将其多样性考虑在内；（5）血管性因素常与退行性疾病并存，如VCI常与阿尔茨海默病并存、VP与特发性帕金森病并存、迟发性抑郁与卒中后抑郁并存等，上述情况在老年患者中更为常见，容易混淆。

由于血管性脑功能障碍的异质性，少有概括性治疗原则适用于所有患者，需要个体化方法，包括对症治疗、支持性措施以及血管风险因素管理，希望未来有针对性的病因治疗规范。生活方式的改变和血管危险因素的控制在该类患者的管理中十分重要，但对其干预的最佳时机尚未确定。药物可使患者有一定的获益，但其功能和整体获益并不一致。采用血管重建治疗改善局部脑灌注的方法被认为可以改善脑功能，但由于评价标准和手段的不同，其有效性仍有待于更多的随机对照试验进行验证。神经功能康复和重建有助于功能改善，但缺乏标准化方案，其安全性和有效性亦有待于进一步证实。

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未来与展望

血管损伤是脑功能障碍的主要原因，对脑功能障碍中血管负担的检测已有显著进展，但对血管性脑功能障碍进行确诊仍然是一个挑战，尤其在脑血管事件与临床症状间无明显时间关系的情况下，血管损伤对功能影响的评估方法仍显不足。未来，关于血管性脑功能障碍的影像学诊断技术将日趋完善，该类技术将提供：（1）从体积和位置上对功能性病变负担进行定量评估；（2）更多关于血管病变潜在过程的实际病因信息；（3）更多关于正常表现脑组织中潜在损伤或可能伴随的其他病因信息；（4）关于大脑结构和功能储备或脑弹性的标志物。除特异性影像学诊断、生物学标志物，在脑功能障碍的早期阶段实施有效治疗也是未来研究的重点。

CSVD作为血管性脑功能障碍最常见病因，由于对其潜在病理生理学特征尚未清晰，目前仍无特殊的治疗方法。现有的治疗主要集中在血管危险因素上，对血管风险的管理策略很大程度上预防了大血管动脉粥样硬化性疾病。神经血管单元、血-脑屏障、血管周围引流和细胞外基质的异常与小血管功能的改变与CSVD病变的进展有关。未来希望有针对CSVD的特异性治疗可使患者更多获益。

中国脑血管病杂志  2019年3月第16卷第3期

作者：宋海庆 王媛（首都医科大学宣武医院神经内科）