血管性认知障碍（vascular cognitiveimpairment，VCI）这一概念在1995年由Bowler等提出，包括重度血管性痴呆（vascular dementia，VaD）、伴血管病变的阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）和非痴呆的血管性认知障碍（vascular cognitiveimpairment no dementia，VCIND）。之后随着对VCI发病机制的认识加深，到2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网（National Institute for NeurologicalDisorders and Stroke and CanadianStroke Network，NINDS-CSN）和2011年美国心脏协会/美国卒中协会（American HeartAssociation/American Stroke Association，AHA/ASA）将VCI的概念变得更为宽泛：指由于脑血管及其危险因素导致的认知损害症状由轻度到重度的一系列综合征。2014年国际血管性行为与认知障碍学会（Societyfor Vascular Behavioral and CognitiveDisorders，VASCOG）声明提出血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCDs）这一术语来更好地描述这一包含不同严重程度和功能异常类型的综合征。这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病，如脑出血、脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，也包括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。这些疾病所导致的颅内脑血管灌流异常都有可能引起认知功能障碍。
由于与VCI相关的危险因素与病理基础非常广泛，包括年龄、遗传因素、各种脑血管病、高血压、糖尿病、吸烟、心脏病、高血脂、颈动脉狭窄等。因此， VCI的高患病率超出预期，成为仅次于AD导致痴呆的第二大原因。Rist等人发现30%的卒中后患者出现认知损害，其他的研究也有类似发现，在卒中后3个月到1年认知障碍的发生率为21%-70%。与AD不同，由于血管性疾病因素的可调控性，诊断VCI意味着确定伴有血管因素的认知功能障碍的早期阶段，在日常生活受到影响前进行干预，避免发展到不可逆的VaD晚期阶段，因此在患者发展成VaD前发现伴有血管因素认知功能损害而进行早期治疗具有重要意义。VCI诊断标准的提出，强调了对认知功能障碍的关注，有利于早期进行一级预防和二级预防，因此，对VCI的诊断标准的完善和统一尤为重要。
3.1 血管性痴呆的诊断标准 最早被大家所熟识的VaD诊断标准包括4个：①美国加利福尼亚州AD诊断与治疗中心（Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC）的诊断标准；②美国精神医学会的《精神障碍诊断和统计手册》第四版修订版的诊断标准；③世界卫生组织《国际疾病分类诊断标准》第十版修订版（International Classification of Diseases，ICD-10-R） 的诊断标准；④美国国立精神病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会（ National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences，NINDS-AIREN）的血管性痴呆诊断标准。以上这些诊断标准的共同特点都包括3个步骤：①先确定有无痴呆；②再确定脑血管病尤其是临床卒中是否存在；③确定痴呆是否与脑血管病相关。具体来说，ADDTC和NINDSAIREN诊断标准要求有痴呆和卒中证据，根据两者之间的相关程度确定诊断，将患者分类为非VaD、可能（possible）VaD和很可能（probable） VaD。ICD-10和DSM-IV标准中要求显著的卒中事件，并且可以合理地推断其与痴呆发生的时间关联性；对于认知功能的下降要求必须包括记忆障碍、判断和思考（例如计划和组织）的下降和有情绪改变，且都没有要求脑影像检查的证据。根据DSM-IV和ICD-10标准将患者分类为非VaD和VaD。我国于2002年由中华医学会神经病学分会制订了VaD的诊断标准草案如下：
（1）临床很可能（probable）VaD：①痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准。②脑血管疾病的诊断：临床和影像学表现支持。③痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、波动或呈阶梯样逐渐进展。④支持VaD诊断：a.认知功能损害的不均匀性（斑块状损害）；b.人格相对完整；c.病程波动，有多次卒中史；d.可呈现步态障碍、假性延髓麻痹等体征；e.存在脑血管病的危险因素。
（2）可能为（possible）VaD：①符合上述痴呆的诊断；②有脑血管病和局灶性神经系统体征；③痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
（3）确诊VaD：临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经元纤维缠结和老年斑数，以及其他变性疾患组织学特征。
（4）排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）：①意识障碍；②其他神经系统疾病所致的痴呆（如AD等）；③全身性疾病引起的痴呆；④精神疾病（抑郁症等）。
尽管很长时间以来VaD诊断标准在临床应用广泛，但是以上对于VaD的诊断标准都以AD为范本，主要依据AD的特征性症状，如以记忆力下降为主的一个或多个认知功能损害，影响日常生活能力等。这些标准往往偏重于记忆障碍，但是VaD与AD不同，其主要表现为执行功能障碍，且VaD皮层下功能障碍较突出，记忆和语言功能障碍相对较轻，人格保持完整。因此，将原有诊断VaD痴呆的标准用于诊断目前的VCI诊断标准是不恰当的。
3.2 2006年NINDS-CSN提出的VCI共识与标准 2006年NINDS-CSN提出的VCI共识与标准中，VCI被定义为由血管因素导致或与之相关的所有认知功能损害， 包含轻度认知障碍到痴呆这一广谱病程。共识提出的目的是为了达成基于循证医学证据的VCI诊断标准而迈出第一步，所以在此共识中，工作组制定了在未来临床诊疗和科学研究过程中所需的核心和常用的疾病信息，包括基本人口学、 知情者提供信息、家族史、既往史、神经系统查体等病史采集。共识进一步制定了可以检测VCI特定的认知损害（如执行功能障碍）并且适用于多中心研究的神经心理学测试流程。提出了3种神经心理学测试流程，包括：①适合于快速筛查的5min测试套表；②30min测试套表；③60min测试套表来评价多认知领域的程度。上述3种神经心理学测试流程可以提供最基本的客观评价，可以满足不同目的的研究需求，但是需要经过多中心及国际的确证。目前仍旧没有VCI统一的影像诊断标准，但是可以适合于研究和机构间的数据共享的最核心数据要求在共识中被推荐，包括多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）：三维T1-加权像，T2-加权像，液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion-recovery，FLAIR）像，磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）和弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）。必须承认影像学手段对于VCI诊断来说意义重大，但是其至今无法成为诊断依据的原因归纳为：①对于老年人来说，通过影像手段显示的血管病变与退行性病变往往同时存在；②缺乏针对VCI的能够用于确诊的影像学特征。因此在后续的影像学领域发展中，需要更加关注已有影像手段如MRI、计算机断层扫描（computed tomography，CT）等特征性发现的确证，及更先进的神经影像研究手段和技术在VCI的前瞻性研究中的应用。
3.3 2011年血管性因素对认知障碍和痴呆的贡献 AHA/ASA的科学声明 AHA/ASA声明中，VCI这一概念包含了所有与脑血管病相关的认知障碍类型，其中VaD是最严重的VCI，并且提出了轻度VCI（mild VCI，VaMCI）这一概念。VaMCI要点如下：①VaMCI包括4种MCI亚型，分别是遗忘型、遗忘型加其他认知域损害、非遗忘型单认知域受损和非遗忘型多认知域受损；②对于VaMCI的分类必须基于神经心理学认知测试，且至少包括4项认知域的评价： 执行/注意、记忆、语言和视空间，且至少在1个认知域出现减退；③不受运动和感觉局部症状受损影响的日常生活能力未受损或仅极轻微受损。对于临床很可能的（probable）VaMCI的定义：①具有认知功能受损和脑血管病的影像学证据，满足下列任一条件：a.认知障碍的出现与血管性事件有明确的时间先后顺序；b.认知障碍的类型和严重程度与脑灌注或皮层下血管病具有明确的关系；②除外非血管性神经变性病的认知障碍。对于临床可能的（possible）VaMCI的定义：具有认知功能受损和脑血管病的影像学证据，但是a.脑血管病和认知障碍出现没有明确的关系；b.无法提供诊断VaMCI的足够信息；c.由于脑血管病所致失语无法完成客观神经心理学认知测试，但是既往患病前有正常认知功能的记录；d.除脑血管病以外还有其他可影响认知障碍的神经变性病存在。值得注意的一点是VaMCI的可逆性因素。随着脑血管病治疗的恢复或者卒中后抑郁的治疗，VaMCI的认知障碍可以得到改善甚至逆转，这是与AD非常显著的区别之一。在此次科学声明中，通过对VCI的具体分型，使得临床医师在对认知障碍患者病理机制的思考、诊断和治疗的最终选择等方面提供了帮助。
3.4 2014年血管性认知障碍的诊断标准 VASCOG的声明VASCOG声明中提出了VCDs这一概念。因为既往在应用VCI这一概念时，损害（impairment）一词一方面被用来表示任何功能域中一种功能的减退或丧失，另一方面有时也被用来表示由血管因素引起的严重度不足以诊断为痴呆的轻度认知障碍。而障碍（ disorders）包含很多综合征和疾病，可以体现包括轻度损害、痴呆前和痴呆综合征等所有程度的认知障碍。在诊断VCDs时，需要明确：①确定存在认知障碍；②确定血管疾病是引起认知缺陷的突出但非绝对唯一的病因。对于认知障碍的诊断，既要有患者及知情者的主观诉求，又要有客观的认知损害证据，主要评估的认知域包括：注意力和处理速度、额叶执行功能（计划、决策、工作记忆、反馈/纠错回应、新环境、习惯抑制、心理灵活性、判断）、学习和记忆、语言、视空间、实践-直觉-身体图式（包括实践、直觉、右/左定向、计算、身体图式、面容识别）和社会认知等方面。虽然由于血管病变位置不同使得VCDs临床表现多种多样，但是VCDs的突出的障碍是在处理速度和额叶执行功能上，表现为信息处理减慢、工作记忆变差，定势转移能力下降。同时VCDs体现了认知损害的连续病程，分为轻度VCDs前期（pre-mild VCDs）、轻度VCD（mild VCDs）、重度VCD（major VCDs）。轻度VCD前期又称为“大脑风险期”（brain at risk），指的是血管性脑损害可以没有任何认知损害的证据， 但是这种无症状的个体在将来具有更高的认知功能下降的风险，因此值得关注从而进行早期干预，但是目前对这个时期的研究证据较少。目前轻度VCDs的诊断指标，主要表现为典型的认知受损水平低于相同年龄、性别、教育和社会文化背景人群平均值的1-2个标准差（对于测试分数偏态分布者，在第3-第16个百分位数之间）。对于VaD又称为重度VCDs，其典型的认知受损水平低于平均值的2个标准差（或在第3百分位数以下）。但是在判定神经影像学或神经病理学中观察到的某种程度的血管性病变就是足以引起认知障碍的病因时，仍旧存在许多困难，尤其是当血管性病变与AD等神经变性病变同时存在时，经常存在一定争议。
3.5 2016年中国血管性轻度认知损害诊断指南（中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会指南工作组） 由于国际上VaMCI诊断标准至今尚不统一，诊断流程及筛查方案缺少较强的循证医学证据，加上我国的语言、文化、环境与西方不同，给临床诊断和筛查带来了不便。因此，中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会于2014年成立指南工作组，通过循证医学研究方法， 研发了适合于我国的VaMCI临床诊断指南。其中，在神经心理学认知测评领域，在2006年NINDS-CSN的神经心理学认知测试的3种方案的基础上，根据不同的认知量表在筛查VaMCI中具有不同的诊断准确性，为满足我国本土化的临床诊断准确性，根据中文版认知筛查工具研究结果，制定了一套30min神经心理学评估共识方案。该方案由记忆、语言、执行、视空间4个认知领域和整体认知测评项目构成，补充了工具性生活活动量表。通常具备≥1个认知领域损害的证据，整体认知正常和工具性生活能力基本保留，即可诊断VaMCI或MCI。进一步，在2011年AHA/ASA的VCI诊断标准和2014年VASCOG的轻度血管性认知障碍诊断标准的基础上，提取并制定我国VaMCI诊断的共识标准，即：①神经心理学测评证实存在认知功能损害：1个以上认知领域确定的损害或2个以上领域临界的损害（临界损害指在年龄匹配常模的第5%-10%或常模均值的1.5个标准差）；②结构影像学证实存在脑血管病， 包括多发腔隙性脑梗死、关键部位脑梗死及脑白质病变；③脑血管病和认知功能损害之间具有相关性或足以构成认知损害的原因[如认知损害发生在脑血管病3个月内或哈金斯基缺血评分≥7分，或无脑血管事件发生，但存在信息处理速度和（或）执行功能明显减退证据， 且具步态、小便、人格异常特征之一]；④日常生活能力属于正常范围；⑤不符合痴呆的诊断标准；⑥除外认知功能损害的其他原因。上述6条全部符合，可诊断为VaMCI。该标准与AHA/ASA标准和VASCOG标准基本一致，具有可操作性， 更适用于临床研究。
中国卒中杂志 2017年1月第12卷第1期
作者：孙宇 韩璎（首都医科大学宣武医院神经内科） 戴建平（首都医科大学附属北京天坛医院放射科）
联系客服
