专家讲堂 | 血管性认知障碍的诊治

血管性认知障碍（VCI）是脑血管病变及其危险因素导致的至少1个认知领域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆所有形式的认知障碍，也包括合并阿尔茨海默病（AD）等其他病例的混合性痴呆。

卒中后高达64%的患者存在不同程度的认知障碍，1/3会发展为痴呆。中国65岁以上老年人群中，血管性痴呆的患病率为1.5%，是仅次于AD的第二大常见类型。65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42%。

VCI的分类

VCI通常主要根据病因、病理、影像特征和临床病程等方式进行分类，按认知障碍严重程度分为轻度VCI和重度VCI。轻度VCI存在1个或多个认知域的障碍，不影响日常生活的独立性。重度VCI临床表现为至少1个认知域存在显著的认知障碍，其严重程度影响到日常生活的独立性，同时要排除脑血管事件（感觉/运动障碍）所致的日常生活能力障碍，脑血管事件或血管性脑损伤（病理/影像学）与认知障碍发生之间存在明显的时间关系。

危险因素相关性VCI是指在无明确卒中病史且影像学无明显血管损伤病灶的情况下，长期血管危险因素如高血压、糖尿病等即可造成认知损害。危险因素相关性VCI将VCI定义提前到脑危险期和症状前期。虽然目前缺乏血管危险因素导致实质性脑损伤与认知损害的充分证据，但这一分类有助于VCI的临床早期识别与干预研究。

VCI的机制

VCI的评估流程

临床评估

• 病史采集（人口统计学资料，家族史，既往健康状况，认知障碍和脑血管病的起病时间，起病形式，具体表现，有无步态异常、震颤、平衡障碍、吞咽困难、尿失禁、假性球麻痹等表现，进展方式，诊治经过及转归，认知障碍与精神行为变化对日常生活及社会功能的影响）。

• 体格检查：详细的全身检查与神经系统检查。

• 实验室辅助检查：（血常规、肝肾功能、血脂、血糖、甲状腺功能、梅毒、HIV、同型半胱氨酸、维生素B₁₂、心电图、心脏超声、头颈部动脉超声，有些患者需行脑脊液和基因检测等特殊检查）。血和脑脊液中的生物标志物检测不仅可以辅助血管性认知功能的诊断，也可以与AD相鉴别。

• 病史采集全面，且有知情者的补充，重点关注卒中病史、家族史、相关危险因素以及认知障碍所累及的认知域。对患者进行详细的一般体格检查与神经系统体检，以寻找血管性病因，并排除其他原因所致的认知障碍。

神经心理评估

• VCI患者最主要受损的认知领域是处理速度和执行功能，表现为信息处理速度减慢、工作记忆障碍和定势转移降低。VCI患者的认知评估至少包括执行功能、注意力、语言功能、记忆功能和视空间能力等核心领域。并非所有的VCI患者都会出现记忆力下降，因而记忆障碍并非诊断VCI的必备条件。

• 根据血管损伤认知障碍分类研究共识（VICCCS）推荐的VCI核心认知领域评测，结合我国的临床实践，推荐中文版神经心理评估方案，包括基本方案和可选方案，评测阈值仅供参考。

• 对怀疑VCI的患者，应进行完整的神经心理评估，建议至少评估注意/执行功能、记忆、语言、视空间功能等4个VCI核心认知域。

影像学评估

• 是寻找认知障碍血管性病因的主要方法。不仅可以反应血管性脑损伤病理类型、部位和程度，也可以帮助鉴别其他原因导致的认知障碍，如正常颅压性脑积水、额颞叶痴呆等。

• 对所有怀疑VCI的患者，均应行神经影像检查，应首选MRI检查。评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）；脑梗死（位置、大小、数量）；脑白质病变（范围）和脑出血（位置、大小、数量）。推荐使用国际血管行为和认知障碍学会（VASCOG）影像学诊断标准。

• 新型结构与功能磁共振在VCI的临床研究中起到重要作用，但其标准化模式以及VCI的关系需要进一步研究明确。

VCI的诊断基本思路

1.首先确定认知障碍的存在；

2.其次确定脑血管病是导致认知障碍的主要原因；

3.排除导致认知障碍的其他原因；

4.对认知障碍的严重程度及病理类型进行描述。

VCI诊断需要具备3个核心要素：①存在认知损害；②存在血管性脑损伤的证据；③明确血管性脑损害在认知损害中占主导地位。

VCI的防治

预防VCI的关键是脑血管病和痴呆危险因素的防治，主要包括生活方式的干预与血管危险因素的控制。

生活方式干预

目前，生活方式干预对VCI患者认知功能影响的证据较为缺乏，新版指南综合目前对各种类型认知障碍的临床研究结果，建议锻炼、健康饮食、戒烟和教育可能降低VCI的风险。教育因素可以缓解认知障碍临床表现，但不能影响脑损伤病理的发生和进展；戒烟、地中海饮食结构、体育锻炼等生活方式干预可降低认知衰退的风险。

血管危险因素控制

降压治疗可显著降低因卒中复发而导致的痴呆和认知障碍。大数据和计算机模型分析估计，控制7个重要危险因素（肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、抽烟、低教育水平和心血管病），有望减少全球1/3的痴呆发生。在一项研究中，包括血管危险因素控制、饮食调节、认知训练和体育锻炼在内的综合性干预措施可显著降低痴呆高危人群的认知损害风险，对卒中或痴呆高风险人群更有效。因此，新版指南推荐，对高危老年人群的多因素干预（锻炼、饮食、认知训练及血管危险因素控制）很可能对预防VCI有益。

药物治疗

• 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀；

• NMDA受体拮抗剂：美金刚；

• 其他药物：尼莫地平、丁苯酞、脑活素、小牛血去蛋白提取物、银杏叶提取物等。

参考文献

1.宋颢,孙冬,章军建.《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》解读[J].中国临床医生杂志,2021,49(06):655-657+661.

2.首都医科大学宣武医院神经内科韩阅医生学术报告《血管性认知障碍诊断》

3.张守字.血管性认知障碍的诊断与治疗[J].中国临床保健杂志,2020,23(02):161-164.