田可为 副主任医师
中国中西医结合学会骨科微创专业委员会骨关节病学组委员从事骨科临床工作20余年，具备丰富的临床诊疗经验，擅长髋部损伤和疾病的诊治。主持河南省中医药科研课题两项，参与研究的“仿手法器械辅助复位在股骨骨折微创治疗中的应用研究”的课题获得2018年河南省科技成果一等奖。摘要：骨关节炎（OA）是老年人慢性疼痛和致残的主要原因，最常累及膝、髋和手关节。迄今为止，还没有效果确切的干预措施能够阻止或逆转OA病情的进展。因此，治疗的重点是减轻疼痛并维持或改善身心功能。在许多病例中，康复比完善的药物干预措施更安全有效，因此，康复作为OA的一线治疗被广泛推荐。在本文中，我们描述OA的疼痛症状，概述其症状的外周和中枢机制。然后回顾OA疼痛治疗的最新康复技术，包括自我管理计划、锻炼、减肥、认知行为疗法、辅助疗法以及辅助工具和设备的使用。接下来探索临床实践中的几个热点问题，包括针对疾病认知和治疗信念的教育策略，增强运动干预效果的方法和创新的大脑定向疗法。最后，我们讨论未来该领域的潜在研究，例如针对OA疼痛的治疗依从性和个性化康复。
关键词：骨关节炎；肌肉骨骼疼痛；康复医学；理疗；心理学；非药理学1.简介
骨关节炎（OA）是关节炎的最常见形式，并且是导致慢性疼痛和残疾的主要原因，全世界约有2.5亿人受到影响[1]。OA可以发生在任何滑膜关节中，但是膝，髋和手部的关节最常见[2,3]。OA发生的重要危险因素包括年龄增长、女性、既往的关节创伤和（到目前仍未确定的）遗传因素[2,4]。另外，诸如关节不匹配[2]、体重增加[5,6]和体力劳动[7-9]等因素引起的关节机械应力的增加也起着重要的作用。OA的特征是关节软骨的丧失，但是很明显，随着疾病的发展，关节的许多其他结构也会受到影响，包括软骨下骨、纤维软骨、关节囊、韧带、滑膜和关节周围的肌肉[10]。疼痛是促使OA患者寻求医疗服务的主要症状，并且与功能受限[11-13]、情绪困扰[14,15]、对运动的恐惧[16-18]、睡眠问题[15,19]]相关，容易疲劳[15,20]和生活质量总体显著降低[21,22]。关节痛也可能直接造成神经肌肉系统的不良表现，包括肌肉无力[23]肌肉力量控制受损[24]和步态改变[25]，其中一些可能会影响关节负荷[26,27]并进一步加重疼痛和关节结构退化的风险[28-30]。有症状的OA病人通常会描述出日常生活活动所引起的疼痛，涉及受影响关节的运动或承重，例如在房间中走动，从坐位站起时[31]。休息痛和夜间痛也经常被提及[31]。疼痛的关节通常被描述，对触摸和压力更敏感[32]，在某些情况下，对温度的变化也敏感[33,34]。患者通常描述有两种明显不同的关节痛症状，一种无具体疼痛部位的钝性疼痛，呈搏动性，另一种是剧烈但刺痛的疼痛，这种疼痛是间歇性的，但症状往往更为严重[31,35]。具体而言，在膝骨关节炎中，这种间歇性的剧烈疼痛通常会难以预测地出现，并且是与屈膝或膝关节绞索有关[31]。少数患有OA的人[36-38]表示疼痛的性质，例如灼伤，射击或电击感，而最近的证据表明，有些人还描述了知觉障碍，包括感觉到他们痛苦的四肢形态大小有所改变[39-41]，肢体缺如[32,42]或肢体难以控制[39,42]。OA患者的疼痛症状描述往往千变万化，甚至在几天之内和几天之间是疼痛强度都会出现波动[43-45]。从长远来看，OA疼痛的自然过程也因人而异。经过数月或数年的重新评估，许多OA患者（35-60％）表现出或多或少的持续性关节痛，并没有随着时间的推移而明显改变[46-48]。对于另外一部分患者，疼痛被描述为持续加重恶化，从主要由承重负荷决定的间歇性疼痛发展为更持续的严重疼痛[35,49]。相反，约12–30％的人表示数年来疼痛强度持续减轻[47,50,51]。因此，尽管传统上认为OA是一种进行性疾病，但有证据表明，长期疼痛加重并非不可避免。从组织学上看，OA疼痛被视为一种由于关节的结构损伤从而激活伤害感受器响应所诱发的症状[52,53]。尽管关节伤害感受应答是导致OA疼痛的重要因素，跨学科研究表明，OA的疼痛在生物心理社会框架内会被更好理解[54-56]--它的发生受一系列复杂的相互作用的因素影响。值得注意的是，关节软骨是无神经的，因此不能产生伤害感受[57]。相比之下，其他关节结构，例如软骨下骨、骨膜、韧带、关节囊、滑膜、半月板的一部分却富含伤害感受器[58,59]。尽管如此，想要证明关节结构恶化和OA疼痛之间存在紧密的联系仍然是遥不可及的。患有OA的患者，从X射线观察到的结构变化与疼痛的强度之间似乎没有明确的关系[60,61]。有明确关系存在的患者，往往是那些X射线观察到存在严重结构变化的OA患者，他们更容易表现出频繁的疼痛[57,62,63]。但是，多达75~80％的患者，即使X线确诊OA，而患者却没有经历过频繁的关节痛[64,65]，反之，只有10~15％的经历过频繁的关节痛的人有明确的关节痛骨关节炎的放射学证据[60,64,65]。此外，OA的放射学进展可能与关节痛的变化不一致[48,66]。X线片与OA疼痛之间相对较差的关系可以部分解释为X射线对关节结构变化缺乏敏感性，特别是在软组织和软骨下骨中[56,67]。因此，一些学者进行了关节MRI特征和OA疼痛之间的关系研究。在最近的一项对经放射学确诊的膝骨关节炎患者的研究的系统评价中，[68,69]两项MRI发现，关节疼痛的发生和OA疼痛的症状的加重与骨髓病变（BML）和滑膜炎相关。BML于软骨下区域骨髓内的异常信号改变,其在T1加权像(T1weighted image,T1WI)中表现为低信号,而在T2加权像(T2 weighted image,T2WI)和短时反转恢复像(Short time inversion recovery,STIR)中表现为高信号[70,71]。虽然机理尚不清楚，但人们认为BML可能通过软骨下骨的微骨折，骨内压升高和/或伴随血管生长的新神经支配而引发伤害感受[71-73]。关于滑膜炎，一些炎症分子直接激活关节中的化学敏感性伤害感受器，而其他一些炎症分子也会使伤害感受器的发射阈值长期有效降低，并增加其自发放电，这一过程被称为外周致敏[58,59]。因此，在静止和运动过程中，滑膜炎及其伴随的周围致敏作用可显着增加关节伤害感受器放电。虽然曾经被认为是非炎症性疾病，但现在有令人信服的证据表明滑膜炎是OA的共同特征[74]。尽管我们对关节伤害感受的重要来源有了新的了解，但很明显，关节MRI特征也可能与疼痛不协调。例如，至少一项关节MRI异常超过80％的无痛社区居民可以找到这种功能[67]。值得注意的是，MRI鉴定出的滑膜炎可能存在于约30~35％的无痛患者中[67,75]，而BML可能出现在约30~50％的无痛患者中[75–77]，甚至在那些已经确诊的OA中，滑膜炎的进展或消退[78]和BML [79]并不总是与疼痛的改变有关。这些发现表明，其他因素在确定OA疼痛严重程度的个体差异方面也起着重要作用。在这方面，大量的临床前证据表明，在进行关节炎的动物模型中，在持续的关节伤害感受存在下，脊髓和大脑中的中央伤害感受途径中神经信号的适应不良性增加[80-83]这被称为中枢敏化。重要的是，中枢敏化导致感觉输入在到达脊髓和大脑水平的伤害感受途径时被强烈放大[84]，从而增加了疼痛的发生频率，严重程度和扩散[85-87]。近几十年来，来自人类研究的越来越多的证据表明，至少在一部分OA患者中，中枢敏化是明显的[88]，是疼痛严重程度的重要驱动因素[85,87]，至少部分解释了疼痛之间的不一致。强度和关节结构的变化[89]。此外，一些神经影像学研究表明有症状的OA患者的大脑结构和大脑激活模式发生了改变。通常，无论是在静息状态还是在正常状态下，OA患者的大脑边缘区域都比对照组更活跃[90-94]。对标准化疼痛刺激的反应。此外，灰质体积[93,95,96]和白质完整性[96]的变化已在伤害感受重要的几个大脑区域中显示。现已确定，社会心理和生活方式因素（例如睡眠）在扩大或减轻疼痛经历中起重要作用[97,98]，并可能参与中枢敏化（伤害性刺激的输入增强中枢神经系统感知疼痛反应的现像，是脊髓或脊髓上位伤害性感觉神经元对外周刺激过度兴奋或过度反应的状态）的启动和维持[98-102]。这些因素也可能对致残也产生重要影响，而与它们对疼痛的影响无关[103-106]。例如，至少50％的OA病人存在睡眠问题，如入睡困难或维持睡眠困难[19,107]。在过去的二十年中，睡眠与疼痛之间的相互关系已得到很好的描述，流行病学，实验和临床研究为睡眠与疼痛的双向关系提供了广泛的支持[98]。与这些发现一致，许多研究将睡眠问题与OA患者疼痛的增加和疼痛敏感性增加联系在一起[108-112]，这意味着改善睡眠可能是减轻OA疼痛的重要治疗目标-尽管目前临床试验还不支持该假设[113]。多达40％的OA患者患有焦虑症，抑郁症或同时患有焦虑症和抑郁症，而在普通人群中则只有5-17％[114]。OA疼痛和抑郁症状以递归周期相互作用，每一种都会加剧疲劳和残疾，这可能导致疼痛随时间而恶化[20]。此外，在对在大量无痛成人OA患者进行超过12个月的随访发现高度焦虑可能预示着关节会出现疼痛[115]，并且这与患者疼痛敏感性增加相关[115]。同样，患有心理困扰和疼痛警惕性高的OA患者普遍表现出疼痛敏感性增加[116]，而更高水平的疼痛灾难化发生与OA疼痛的长期恶化相关[117]。相反，性格坚韧可能会抵消那些因不适应社会而带来的不良的心理因素。例如，膝骨关节炎患者积极情感影响的增加预示着较低的关节痛强度，较短的疼痛时间总和[118]。同样，OA患者性格乐观与抑郁症状减轻和的生活满意度相关[119]，而更高的自我效能感（自信心）或与OA疼痛的长期稳定改善有关[117]。在患有慢性疼痛的患者中，更多的社会支持会使疼痛强度降低，痛苦减轻，活动水平提高[120,121]，特别是在OA患者中[122]，而在存在社会支持的情况下，OA疼痛和抑郁症状之间的相关性也较小[119] ]。 OA疼痛涉及复杂的机制相互作用，其中一些与潜在的关节病理有关，而另一些则与众不同，这与中枢神经系统中伤害感受的处理和整合有关。迄今为止，还没有建立可以阻止或逆转OA相关软骨丧失或疾病进展的干预措施。因此，治疗的重点是减轻疼痛和维持或改善身心功能。在临床循证指南中，普遍的建议是将康复治疗作为OA的一线治疗方法[123-125]，因为在许多情况下，比起减轻疼痛更有效最完善的药理干预措施，康复是安全性更高[126,127]。本文提供了针对OA疼痛的康复干预的最新技术概述。在以下各节中，我们回顾了康复的最佳证据，包括自我管理计划，锻炼，减肥，认知行为疗法，辅助疗法以及使用辅助工具和设备。接下来，我们讨论几种临床实践指南热点问题，包括针对无助疾病和治疗信念的新颖教育策略，增强锻炼功效的方法以及创新的脑引导疗法。最后，我们讨论潜在的未来研究领域，例如治疗依从性和OA疼痛的个性化康复。在本节中，主要分析综合国际治疗指南的证据，这通过荟萃分析、系统回顾、最新随机对照试验，在PubMed、Scopus和Google Scholar中使用以下内容搜索文献关键词：康复、运动、非药物、保守、骨关节炎和疼痛，在适当的情况下，我们使用“系统回顾”、“荟萃分析”和“随机对照试验”过滤器。此外，来自在过去的十年里，我们找到并利用了一些康复治疗指南或共识。重要的是，本节讨论的大部分证据来自膝关节骨性关节炎的研究，髋关节和手关节炎的比例较低。根据OA影响的不同关节，因部位不同其所采用的最佳康复治疗策略可能存在关键性差异。在可能的情况下，我们会根据不同关节，根据证据或建议的强度来提供试例说明。然而，在对非膝关节OA患者进行了足够数量的高质量研究发表之前，有必要从现有文献中进行一些推断。此外，必须强调的是，证据的总体质量在不同干预措施之间有很大差异（表1）。在可能的情况下，我们试图强调证据的质量如最近的系统性评论和国际治疗指南所示。最后，所讨论的许多治疗方法的性质意味着干预的有效盲法很难实现或在某些情况下不可能实现。因此，与任何干预措施一样，所描述的部分治疗效果可能在性质上是非特异性的。鉴于OA是一种慢性病，其症状需要进行长期的习惯性治疗。如果采用被动的应对方式，人们会变得行为压抑，在自我管理疼痛方面的积极作用无法实现，这样与各种慢性疼痛障碍较差的结果相关[128–130]，包括OA[131-132]。一些指南建议，自我管理干预措施应作为有效管理OA的核心内容[123，133，134]。在自我管理的概念里，患者的期望、信念和动机及其伴随的行为对慢性疼痛变为适应还是发展为残疾，是至关重要的。自我管理干预是以教学为目的的课程，通过行为改变和心理社会应对技能等各种教育的结合，使人们在管理自身状况方面发挥积极作用[135]。例如，这些干预措施可以包括提供有关健康状况、医疗资源利用率、压力管理技巧，体育锻炼，人际问题解决能力。这些战略的实施，一般可以尝试具体化对疾病和治疗毫无帮助的信念，并传授可转移的技能，使个人能够长期有效地管理他们的症状[136]。现有的关于OA患者自我管理项目有效性的证据显示了混合的结果。一项汇总了13项试验结果的荟萃分析发现，自我管理项目对减轻疼痛总体上有较小的有益作用，但对生活质量或身体功能没有显著影响[137]。然而，作者发现包含运动项目的自我管理项目在减轻疼痛和改善生活质量方面具有特殊的综合效应，这表明后者可能是OA的关键组成部分。此外，Kroon和他的同事研究了29项研究，比较了针对成人OA的教育特定自我管理干预措施与其他干预措施。研究人员发现，与其他治疗方法相比，专注于疾病教育的自我管理项目总体效果较弱[138]，这表明当前的教育策略可能不太理想。两项研究都得出结论，自我管理计划的内容（例如，关注OA症状与整体健康状况）、持续时间（例如，单次治疗与持续治疗、每周与每周治疗相比）各不相同。每月一次），以及分娩方式（例如，面对面与远程医疗，个人与团体，非专业领导与医疗专业人员），限制了其疗效的确凿证据。有规律的运动锻炼被认为是骨性关节炎的一个核心治疗方法，被推荐给所有的OA患者[126，139，140]。锻炼有很多潜在的好处，包括改善疼痛[126，141，142]、生理功能[143]和情绪[144]，以及降低继发性心脏病的风险健康问题，包括心血管、代谢、神经退行性疾病和骨骼疾病[145]。运动可能通过几种不同的机制减轻OA疼痛，包括增加中枢神经系统抑制[146，147]，局部[148]和系统[149]减少炎症，心理社会影响[150]，以及受影响关节的生物力学效应[151]。OA的运动可能包括低冲击有氧运动，如步行或骑自行车、抵抗力锻炼肌肉，伸展和其他形式的锻炼，如太极拳或瑜伽。重要的是，运动几乎没有副作用[152]，似乎不会加速关节退化[152-154]，与一般情况相比，运动对OA疼痛的影响大小相似或更好使用止痛药，如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDS）[126]。目前，没有足够的证据来确定是否有一种运动是优秀的，有系统的评估表明几种不同类型的锻炼对于OA是有效的[125，127，155]。抵抗力训练是研究最多的一种运动。疼痛缓解和功能改善的最有力证据存在于膝关节和髋关节OA[141，142]，手部OA的高质量研究较少[156]。阻力训练干预措施可在家或诊所进行，且应在使临床效益最大化[157]。有氧运动在治疗中被广泛推荐指南[123，124，126，133，134，158，159]，有效缓解OA疼痛[127]，并且可能有额外的好处，如促进心血管健康和减肥。然而，大多数RCT在OA人群中进行的干预措施不仅是有氧的，而且不同程度的加强和延伸[158]。因此，他们的发现可能是被视为支持有氧运动纳入更广泛的运动计划。其他形式运动，如太极拳，瑜伽和全身振动，目前支持的证据较少他们的证据质量低到非常低，既有正面影响也有负面影响[125，160]。一些指导方针[124，126]对基于陆地和基于水的干预措施提出了有条件的建议。总的来说，基于随机对照试验的影响程度和证据质量，更多支持陆基锻炼。但是，有些人对于髋关节或膝关节OA可能更适合或更喜欢水性运动作为他们康复计划的一部分[124]。为了达到最佳的运动效果，必须有足够的运动量进行适应，从而减轻压力疼痛和改善身体机能。关于阻力训练，指南[157]强调无论使用何种设备（测功机、砝码、带），或运动（如等速、等速）和肌肉动作（即等长、偏心-同心）。尽管有这样一系列的选择，但在整个计划中应考虑到这些更接近模拟工作任务中使用的肌肉活动类型的训练和/或个人日常生活中需要的活动。其他参数，如负载、数量一组内的重复次数，每节课执行的集数，每组之间的休息间隔，每周的会议频率都应该仔细考虑。有氧运动，运动强度、运动类型、运动方式（如连续或间歇）和频率每周都很重要。对于有氧运动和强化运动，ACSM公共卫生指南建议[161]对这些培训参数进行了详细描述，其中最近的临床指南[162]建议将这些水平的运动纳入标准关注OA患者。具体来说，建议每周进行至少150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动（每次至少10分钟）。对于抗阻训练，建议每周进行两次训练，每次8到12组，每次训练负荷为最大重复量的60%到70%[161]。为了优化肌肉肥厚，建议在每次阻力训练之间休息48小时[161]。需要因人而异、个性化的锻炼计划，同时考虑人们的锻炼偏好[124，163]，因为这些被认为更有可能实现长期坚持[164]。另一个与依从性有关的关键点是，通常需要进行教育，强调适当程度的锻炼是安全的，虽然有时会出现疼痛加剧，但在训练过程中疼痛加剧会减少[165]，OA病人将继续从持续的锻炼中获益。关于锻炼计划的总体持续时间，有人可能会说，锻炼应该被视为一种生活方式的改变，并应长期进行。强化训练也可能有助于促进长期坚持锻炼[167]。
体重增加被认为是骨关节炎疼痛发生和进展的一个重要的、可改变的危险因素，尤其是膝关节和髋关节。在有症状的膝关节骨关节炎中，体重指数每增加3~4kg/m2，风险就增加1倍[168]。此外，肥胖与全身促炎症状态有关，可能加速关节退化，增加伤害性系统的敏感性，从而加重OA疼痛。因此，几个国际治疗OA指南建议采取减肥的干预措施，作为超重或肥胖的膝和/或髋患者核心治疗的一部分[123,124,126,133,134,140,159,169,176-180]。虽然对于确定减肥人群的体重指数降低到何种程度缺乏共识，但对于出现症状的OA和体重指数≥25 kg/m2的人来说，减肥是经典的建议。老年人(65岁以上)减肥时应注意保持骨密度[124,182]。最近，还观察到减重可以使全身炎症生物标志物减少[186]。理想情况下，减肥干预应该包括饮食建议和锻炼的结合[124,177,184,187-190] ，包括明确的个人减肥目标和关于如何达到这些目标的解决措施[159,184,191,192]。减肥干预的好处是减肥量越大，收益越大，减重的最小目标是体重的5~7.5% [124,184,185,193]。因此，减肥原则很可能适用于髋关节骨关节炎患者，也可能适用于其他关节骨关节炎患者[123,176]。2.4.认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，cbt)认知行为疗法越来越多地被认为是对疼痛的一种有价值的干预手段。最近的一份指南[124]推荐cbt适用于特定的膝关节和/或髋关节骨关节炎患者，特别是那些有心理、社会并发症的患者。另一个特别关注关节炎疼痛的管理的指南[125]得出结论，现在有适度的证据支持认知行为疗法治疗OA疼痛，并建议选择的病人应该适当接受心理和睡眠干预。最近的一项系统综述和荟萃分析确定了12个随机对照试验，用于检验对OA人群的心理干预[195]。总的来说，这些研究表明，患者的疼痛和疲劳程度有所减轻，自我恢复能力和疼痛应对能力有所改善。有趣的是，尽管注意力集中在非疼痛症状上，一些涉及认知行为干预的rct也显示出缓解oa疼痛的适度效果。例如，一项针对有膝关节炎和并发抑郁症的抑郁症患者的在线认知行为干预显著降低了抑郁症状，但也显示了相对于正常治疗而言，oa疼痛和功能的中等程度影响[196]。史密斯等人[197]证明，对失眠的认知行为疗法可以改善患者入睡后的觉醒状况，这是老年人睡眠中断的一个关键因素。越来越多的证据表明，认知行为疗法的干预，无论是针对疼痛还是其他问题，如抑郁症或睡眠，都能产生临床效益，应该考虑在适当的人群中进行。一些治疗指南提及了关于使用辅助治疗的建议，如手法治疗、热疗、针灸和电疗[123,124,126,133]。在形成这些建议时所使用的证据质量普遍较低，而且存在偏见的风险较高，显然，在得出强有力的结论之前，还需要进行更多涉及这些干预措施的研究。手法治疗(包括关节活动/手法和按摩)一般不推荐作为独立治疗[123,124,133,178] ，但是一些指南[123,124,178]建议作为一种辅助治疗，可能比单独运动更能减轻疼痛[201]。一些治疗指南建议使用针灸疗法，特别是针灸膝关节骨关节炎，但其他人不建议使用针灸疗法[123,124,133] ，而且通常进行的系统评估表明，与安慰剂相比，针灸疗效很小，其具有的临床重要性是值得商榷的[202,203]。对于针灸治疗有积极期望的OA患者来说，可能有比常规治疗更重要的价值，尽管大部分临床疗效可能是由于非特异性效应[204]。有限的低质量的研究和短期随访提示电疗的效果是混杂的。最近的一个系统综述[205]表明，干扰性高频电疗可能有一些好处，但证据普遍缺乏。一些治疗指南建议使用作为辅助治疗[123,124,163,178]。电疗的便携性、相对较低的成本，作为自我管理策略的一部分或与锻炼结合使用的能力，使这种形式的方法特别具有吸引力。
可用于OA患者使用的大范围的带活动度的关节矫形器（支具）、鞋垫和夹板被广泛销售。一般来说，这些装置的设计是为了产生机械效应，减少受损关节的负荷，或额外的感觉输入以提高本体感觉和关节稳定性。一般来说，支持其使用的证据很少，临床上用来确定哪种设备可能适合某个人的信息也很少[164]。免负荷支架有金属和软质材料，这些材料位于或定位于减少步态活动时的关节力，特别是膝关节。最近的治疗指南[124]建议对于内侧间室OA的患者不要使用外翻免负荷支具。对于外侧间室OA患者，无法决定是否推荐使用内翻免负荷支具。这些发现类似于其他治疗指南[123,125]。患有下肢肌肉骨骼疾病的人长期使用拐杖，基于低和非常低的证据水平，这些装置可能对一些膝关节和/或髋关节骨关节炎患者有用，并且它们是由一些治疗指南有条件地推荐的[123,124]。关于下肢骨关节炎的鞋子，最近的治疗指南[124]建议，由于支持其效果的证据有限，此时不应该向膝关节骨关节炎患者提供免负荷康复鞋、矫形鞋和足底弧形康复鞋。此外，应避免选用高跟鞋，但亦可建议部分人士选用具减震功能的鞋。对鞋垫的支持是混合的，最近的治疗指南[124,125] 发现很低的证据支持外侧楔形鞋垫用于内侧间室OA，内侧楔形鞋垫用于外侧间室OA，效果从不明到正面不等。3.1 改进教育策略，以解决与适应不良痛苦相关的信念最近的Cochrane评论[207]强调了髋关节和膝关节骨关节炎患者所持有的许多有助于塑造这些行为的无益信念。许多人描述他们对痛苦的原因感到困惑，对痛苦的多变性和不可预测性感到困惑。此外，随着运动频繁增加疼痛，他们担心这可能会对他们的关节造成进一步的伤害，因此描述为避免体力活动和锻炼[207]。这些发现表明我们需要一些策略来解决这些不适应的信念和行为。疼痛神经科学教育是一种以认知为基础的干预手段，旨在通过不强调病理解剖学内容，而重点关注其他因素，如影像表现与疼痛之间的不一致，周围和中枢敏感化、认知、情绪和生活方式因素，从而有助于疼痛的发展和持续，所有这些都在生物心理社会框架内。有证据表明，当前针对oa的教育策略成效有限[138] ，疼痛神经科学方法可能提供一种替代的、更有效的方法来针对无益的疾病和治疗信念，特别是在康复计划的开始阶段。这可能有助于减轻疼痛和心理痛苦，并促进参与和坚持基于运动的干预。关节周围肌肉肌力下降是骨性关节炎的共同特征。日常生活中的许多活动都需要肌肉力量，肌肉无力是造成OA相关功能障碍的一个重要因素。在下肢，在步态和其他活动中肌肉可发挥保护作用以减轻OA关节的机械负荷[27,219]。有一些证据表明，较高的股四头肌肌量可以减缓膝关节疼痛和正在进行的软骨损伤[29,30] ，最近的研究结果表明，股四头肌力量的增加程度部分介导了膝关节OA阻力训练的疼痛缓解效果[220]。不幸的是，在抗阻训练过程中，肌肉力量的增强往往受到关节源性肌肉抑制的影响，这是一种由于关节融合、伤害性感受和感觉丧失等因素导致的肌肉活动的持续性神经抑制[23,221-223]。这个问题在膝关节[224]中被广泛认识，尽管关节源性肌肉抑制也可能导致其他关节的持续肌无力[225-228]。重要的是，在OA患者中已经显示了辅助的去抑制干预，如冷冻疗法，经皮神经电刺激和非甾体抗炎药，可以用来减少关节原性肌肉抑制[229,230] ，并且，当与抗阻训练结合使用时，与单独的抗阻训练相比，可能会增强肌肉力量[230-232]。另一种可能提高阻力训练效果的方法是限制血流量训练。血流限制训练利用充气袖带或束带部分阻塞运动肌肉中的血流。重要的是，限制血流量使得负荷非常低的运动可以显著提高肌肉力量和体积[233] ，这似乎是因为在部分闭塞的情况下训练肌肉时，新陈代谢的压力过大所致。迄今为止，限制血流训练已经在健康人群中广泛应用[233] ，但它对OA是一种有吸引力的干预措施，因为它有可能加速肌肉肥大和力量增强，同时显著减少训练期间放在受损关节上的机械负荷，从而可能减少运动引起的关节疼痛。与OA相关的人群中的初步证据表明，限制血流训练与运动中较少的疼痛有关[234-236] ，并且可能产生类似[234-237]或更大的肌肉力量增益[238] ，而不限制血流的抗阻训练则可能产生类似的增益[234-237]。有越来越多的证据表明，OA患者存在大脑感觉运动网络功能障碍，观察到普遍的触觉减退[239]，触觉灵敏度降低[240]，体型扭曲[41]，忽视样症状[42]，改变初级躯体感觉皮质体积[96]，内隐运动想象表现[42,241]，以及初级运动皮质的去抑制和重组[242]。虽然这些变化的临床意义尚未完全阐明，但有证据表明，其中一些可能是骨性关节炎疼痛的重要治疗靶点。例如，最近的RCT提供的初步证据表明，对初级运动皮质的非侵入性脑刺激可以减轻OA疼痛，无论是单独使用还是与其他干预措施结合使用。研究表明，出现关节伸展或收缩疼痛的多感官错觉，可以立即产生疼痛，在某些情况下，可以大幅度减轻疼痛[40,252] ，而且这种干预可以部分纠正受损肢体的扭曲大小感知[41]。虽然仍处于初级阶段，但针对受损感觉运动神经网络的脑定向治疗是一个很有前途的临床方向，可能对未来OA疼痛的康复具有重要意义。近年来，许多研究试图从更大的人群中鉴别出几种不同的骨痛表型或亚型。这种方法的潜在好处包括识别预测治疗反应的关键预后因素，并最终开发针对个人及其主要疼痛机制的、更有针对性的治疗方法。Fingleton 等人[267]最近发现，膝关节骨关节炎患者对锻炼的初始反应，根据其内源性下行性疼痛抑制/促进通路的基线功能而不同——也就是说，那些条件性疼痛调节不足的患者在有氧运动和抗阻运动后往往疼痛增加，而那些条件性疼痛调节完好的患者和健康对照组疼痛减轻。这表明骨关节炎组内开发的药物可以更好地识别可能无反应的治疗，并促进替代的、更个性化的策略的发展(例如使用止痛药和运动相结合)，以提高这些个体的临床结果。 同样，尽管心理疗法的积极疗效有一致的证据，但过程导向疗法的证据力度与核心结果之间存在差距。例如，尽管心理疗法对积极应对产生很大的影响，但对疼痛和功能的影响往往较小。造成这种差异的一个原因可能是OA患者中有更明显的中枢敏感化[89]，这可能对传统的认知行为治疗(Cognitive Behaviour Therapy, CBT)和相关的心理社会治疗反应较小[269]。Lumley & schubiner [269]最近提出了一种新的治疗模式，旨在针对中枢敏感症患者进行详细的摄入量评估和量身定制的治疗，包括疼痛神经科学教育、认知疗法、正念疗法、行为脱敏疗法、情感表达和人际交流技能。对纤维肌痛患者的初步随机对照试验表明，这种治疗方法在降低纤维肌痛症状和广泛疼痛方面优于传统认知行为疗法。OA患者更好地坚持康复干预通常与更大的症状改善有关[196,271-273]。然而，以前的工作已经证明在这个人群中没有足够的依从性[274-277]。此外，目前旨在增加依从性的战略并不是一致有效的。一项关于依从性干预的荟萃分析发现，在42个纳入的试验中，只有18个有显著改善[278]。这种低有效率强调了需要新的，更有力的干预措施来促进对康复计划的坚持。OA患者坚持康复干预的预测因素和机制尚不完全确定。然而，先前的研究表明，动机是OA患者和其他慢性疼痛患者坚持治疗的一致预测因素[279-284]。虽然预测慢性疼痛患者治疗动机的心理社会因素已被探讨，但潜在服务于这些过程的生理机制尚未被研究。例如，一个潜在的重要的生理机制的治疗动力是中皮质边缘功能[285]。这个神经系统——俗称“奖励系统”——在人类和动物模型中与动机过程和奖励学习广泛相关。在行为任务中，与没有疼痛的个体相比，患有慢性疼痛的个体表现出奖励学习的改变和动机的减少。神经影像学数据证明，慢性疼痛患者的中皮质边缘系统结构[96,294]和疼痛缓解期间的功能异常，可能反映出镇痛的奖赏效应减弱[295-299]和清醒休息[300-302] ，从而进一步证实了这些发现。未来的研究可能会考察基线治疗动机、中皮质激素功能和参与适应性康复策略(如经常锻炼)之间的关系程度。这个问题可以通过结合使用神经成像、问卷调查和生态/瞬时评估(例如，每日日记)数据来解决。这种方法可能会促进辅助干预的发展，以加强康复过程中早期疼痛缓解的奖励效应(例如，通过非侵入性脑刺激、内源性奖励系统训练)，并促进更好的康复干预的长期坚持。OA的治疗策略应该拓宽，而不仅仅局限于单纯的关节。虽然关节定向治疗仍然是明智的，但重要的是要筛选、识别和适当管理其他因素(如中枢敏感化、心理社会因素、睡眠问题)，这些因素可能影响每个人的疼痛体验。康复被认为是治疗OA疼痛的一线方法。基于证据的OA治疗指南广泛推荐的核心干预措施包括定期的有氧运动和抗阻运动、自我管理计划、以及适当的减肥。一系列其他的选择，例如手法治疗、热疗法、电磁疗法、和关节支具/夹板，也可能是有用的辅助疗法。认知行为疗法越来越多地被认为是一种有价值的治疗选择，可能对心理和睡眠相关的并发症有重要的临床益处。虽然还需要进一步的证据来支持其临床应用，但新的治疗方法，如疼痛神经科学教育、使用去抑制性干预来增强抵抗力训练、限制血流训练和脑定向治疗(如幻觉性残留和非侵入性脑刺激) ，可能在OA痛的未来康复中发挥重要作用。此外，未来研究的主要途径包括开发个性化康复干预和改进方法，以提高治疗依从性和更好地理解生理学基础。可选保健、锻炼器械：
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