通过疫苗预防肺炎链球菌病已有30多年历史。目前市场上有两类不同的肺炎链球菌疫苗:(1)肺炎链球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharide vaccines, PPV):目前只有20世纪80年代初上市的23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23), PPV在2岁以下儿童中免疫原性较差或缺如,且在任何年龄复种都不能诱导回忆抗体应答;(2)肺炎链球菌结合疫苗(pneumococcal conjugate vaccines, PCV): PCV是将肺炎链球菌多糖与免疫原性蛋白载体化学偶联而成的疫苗,可增强抗体应答和诱导免疫记忆。不同的PCV包括数量不等的血清型(7、9、10、11和13),目前市场上仅有2009年上市的PCV10和PCV13。PCV7正在逐渐退出市场。
在许多国家,常规使用PCV已明显降低IPD的发病率。在一些地区,由疫苗血清型引起的IPD实际上已经消失,甚至在不是免疫接种计划主要目标的年龄组中也是如此(群体免疫效应)。
1.PPV23:
包括1~5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18、19A、19F、20、22F、23F和33F血清型。初次免疫只需肌内或皮下接种1剂。对免疫功能正常者,一般不推荐复种,但对免疫功能损害者,可进行1或2次复种。
在一些高收入和中等收入国家,推荐肺炎链球菌感染高危人群(包括65岁以上的老年人)接种PPV23。PPV23也用于PCV初免后增强免疫应答。发展中国家尚未将PPV23作为重点使用,因此,PPV23主要用于老年人和有慢性基础性疾病的2岁以上儿童和成年人的肺炎链球菌性疾病的预防。在健康年青人中PPV23对IPD和全因肺炎具有保护作用,在老年人中对IPD也有一定程度的保护,但效力较差,但未证实PPV23能有效预防高危人群(如罹患导致肺炎链球菌病风险增高的基础疾病的成年人和儿童或任何年龄的严重免疫功能抑制者)发生IPD或各种病因的肺炎[14]。PPV23安全,不会引起严重的速发反应和长期不良后果。
2.PCV:
PCV7在21世纪前10年广泛应用,我国曾有PCV7用于儿童,但由于PCV7覆盖的血清型不能满足预防的需求,现已下市。目前市场上PCV仅有PCV10和PCV13两种,但我国目前均未上市。现有的两种PCV除了覆盖的血清型不同外,载体蛋白也不相同。PCV10含有10个血清型(1、4、5、6B、7F、9V、14、18C、19F和23F)纯化的荚膜多糖。每个血清型荚膜多糖与载体蛋白结合,这种载体蛋白可以是蛋白D(来自不可分型流感嗜血杆菌的外膜蛋白)、破伤风类毒素或白喉类毒素。PCV13含肺炎链球菌血清型1、3~5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F的多糖抗原,分别与无毒性白喉交叉反应物质(cross reactive material,CRM)197载体蛋白结合。PCV7的良好安全性已得到充分肯定,PCV10、PCV13和PCV7的安全性相似。
3.两种疫苗PPV和PCV的比较:
PPV只含多糖抗原(一种非T细胞依赖性抗原),可刺激成熟的B淋巴细胞,但不会刺激T淋巴细胞,不能产生免疫记忆。2岁以下婴幼儿免疫功能发育尚不完善,对多糖的免疫反应很差,所以多糖疫苗不能有效诱导2岁以下的婴幼儿产生保护性免疫应答。而PCV由常见致病血清型的多糖抗原与载体蛋白结合后吸附于佐剂。多糖抗原与载体蛋白的结合改变了抗原性质,从非T细胞依赖性抗原(多糖)转换为T细胞依赖性抗原(多糖蛋白结合物),从而刺激T辅助细胞,诱导产生免疫记忆,当与疫苗组分相同的多糖抗原再次刺激时可产生增强的免疫应答。婴儿出生后不久可对T细胞依赖性抗原产生有效的免疫应答,结合疫苗能有效刺激婴幼儿免疫系统,产生足够的保护性抗体,并诱导免疫记忆。因此,从免疫学角度来说,PCV较PPV有优势,特别是儿童。
1980—2007年5岁以下儿童中获得的IPD血清型资料的系统评价和荟萃分析结果表明,在各地区中,≥49%的IPD是由PVC7所覆盖的血清型引起的,但有明显的地区差异(49%~82%),其中北美和欧洲血清型覆盖率最高。据相应估算,PCV10和PCV13所包含的血清型达到各地区IPD的≥70%(分别为70%~84%和74%~88%)[15]。
PCV10和PCV13均被批准用于主动免疫,在6周龄至5岁婴幼儿中预防由相应的肺炎链球菌疫苗血清型引起的侵袭性疾病、肺炎和急性中耳炎。此外,PCV13获准用于预防50岁以上成年人的肺炎链球菌病。PCV不适用于治疗肺炎链球菌病,也不能预防疫苗不包含的肺炎链球菌血清型引起的感染。