【干货】31个常见内科学经典病例分析二

病例分析十一

病例摘要

男性，32 岁，主因间断上腹隐痛，纳差8 年，黑便伴头晕 6 小时入院。患者 8 年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前 6 小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。

体格检查：T36.8℃，P82 次/分，R16 次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下 5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音 3-4 次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。

辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白 95g/L，血小板 68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素 92.5μmol/L,直接胆红素 54.3μmol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗 HBC（+），抗 HCV（-） 超：肝。B

轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚 5.4cm，肋 4 cm，腹部无回声区 6cm。

诊断

肝硬化（肝功能失代偿期）

上消化道出血

诊断依据

1.青中年男性，32 岁。

2.间断上腹隐痛，纳差 8 年，黑便伴头晕 6 小时。

3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下 5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。

4.辅助检查：实验室及 B 超检查符合肝硬化门脉高压。

下一步需做的检查

胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

黑便为上消化道出血特点，应考虑：

1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。

2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛 8 年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。

3.急性胃黏膜病变：急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎，可见黑便。

治疗措施

1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。

2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。

3.并发症治疗：参阅专章。

4.外科治疗：主要针对门脉高压。

病例分析十二

病例摘要

男性，57 岁，因腹痛、纳差一月余，呕血 5 小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降 3mg，未曾诊治。入院 5 小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3 次，每次约 200ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往 3 年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。

体格检查：T36.6℃，P92 次/分，R18 次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。

诊断

胃癌

诊断依据

1.老年男性。

2.呕血 600ml。

3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。

4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。

5.病理：低分化腺癌。

下一步需做的检查

1.CT、腹部 B 超检查寻找有无转移灶。

2.常规实验室检查，除外其他疾病。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。

治疗措施

胃切除术。

病例分析十三

病例摘要

患者男女性，45 岁。主因上腹痛、呕吐 2 小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前 2 小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等 4 年。

体格检查：T36.2℃，P80 次/分，R15 次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。

诊断

急性糜烂出血性胃炎

诊断依据

1.女性，45 岁。

2.上腹痛、呕吐 2 小时。

3.既往患关节炎间断服消炎痛等4 年。

4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。

5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。

下一步需做的检查

住院常规检查，除外其他系统疾病。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。

胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差，消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。

治疗措施

1.针对原发病及病因，停用NSAID 类药。

2.常规抑酸+黏膜保护，以 PPI 为主。

3.出血者常规静脉用药。

病例分析十四

病例摘要

男性，58 岁，上腹痛一周，呕吐 3 天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛，因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃，疼痛有所缓解，但腹胀不能进食。3 天后勉强吃少许食物，，食后 1 小时即恶心、呕吐，

吐出为所进食物。此后美进食即吐，有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重，并出现口渴、尿少而住院。既往11 年前患“急性胰腺炎”，已治愈。

体格检查：T36.5℃，P85 次/分，R14 次/分，BP130/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，振水音（+），全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

辅助检查：胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞；血、尿便常规正常，便 OB（+）。

诊断

胃角溃疡

诊断依据

1.老年男性。

2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。

3.体检上腹有压痛，振水音（+）。

4.胃镜示胃角溃疡，活检未见恶性细胞。

下一步需做的检查

常规实验室检查、血、尿淀粉酶；B 超、心电图、腹部 X 线检查。

主要鉴别诊断疾病及鉴别要点

急性胰腺炎：进食后发病，疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解，腹部体征及全身状况会更差，血、尿淀粉酶、腹部 B 超有阳性提示。

急性心梗或不典型心绞痛：患者年龄较大，需考虑到本病可能。故做心电图除外。

急性胆囊炎：也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐，发热及白细胞升高，B 超有相关提示，但胃镜无明显

器质性改变。

治疗措施

1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱，减轻梗阻症状。

2.以 PPI 为主的抑酸治疗，疗程 8 周。

3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。

4.定期复查。

病例分析十五

病例摘要

男性，56 岁，心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，

病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

查体：T36.5℃，P96 次/分，R18 次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96 次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6 级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，

肝脾未及，下肢不肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞 1.2%， WBC8.0×109/L，分类中性分叶 69%，嗜酸 3%，淋巴 25%，单核 3%。plt：136×109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白 6μg/L，血清铁 50μg/dl，总铁结合力 450μg/dl。

诊断

1.缺铁性贫血

2.消化道肿瘤可能大

诊断依据

1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断

2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

进一步检查

1.骨髓检查和铁染色

2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

3.血清癌胚抗原 CEA）

4.腹部 B 超或 CT

鉴别诊断

1.消化性溃疡或其他胃病

2.慢性病性贫血

3.海洋性贫血

4.铁粒幼细胞性贫血

治疗原则

1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。

2.补充铁剂。

3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。

病例分析十六

病例摘要

男性，35 岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重 1 周。半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙后出血，曾服 20多剂中药，病情无好转，1 周来加重。病后无鼻出血和黑便，大、小便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠尚可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。

查体：T36℃，P100 次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红细胞 0.1%，WBC 3.0×109/L， 分类：中性分叶 30%，淋巴 65%，单核 5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率 80%，积分 200 分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl， 总铁结合力 280μg/dl，尿常规（-），尿 Rous 试验阴性。

诊断

全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

诊断依据

1.病史：半年多贫血症状和出血表现。

2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大。

3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高。

4.NAP 阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿 Rous 试验阴性。

进一步检查

1.骨髓穿刺或活检。

2.骨髓干细胞培养。

3.糖水试验和 Ham 试验以除外 PNH。

4.肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）。

鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合征（MDS）

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

3.急性白血病

4.巨幼细胞性贫血

治疗原则

1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子。

2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，

一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑。

3.中医中药：辩证施治。

病例分析十七

病例摘要

男性，35 岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热 38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。

查体：T38℃，P96 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨有轻压痛，心率 96 次/分，律齐，肺部叩诊呈清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L，网织红细胞 0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼细胞 20%，plt：29×109/L， 尿粪常规（-）。

诊断

1.急性白血病

2.肺部感染

诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb 和 plt 减少，

外周血片见到 20%的原幼细胞。

2.肺感染：咳嗽，发热 38℃；查体发现右下肺湿罗音。

进一步检查

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。

2.进行 MIC 分型检查。

3.胸片、痰细菌学检查。

4.腹部 B 超、肝肾功能。

鉴别诊断

1.白血病类型鉴别

2.骨髓增生异常综合征

治疗原则

1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。

2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

病例分析十八

病例摘要

男性，36 岁，咽痛 3 周，发热伴出血倾向 1 周。3 周前无明显诱因出现咽痛，服增效联磺片后稍好转，1 周前又加重，发热 39℃，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血 Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板 38×109/L，诊断未明，故转来我院。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

查体：T37.8℃，P88 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率 88 次/分，律齐，无杂音，肺部叩诊呈清音，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

化验：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分类：原始粒 12%，早幼粒 28%，中幼 8%，分叶 8%，淋巴 40%，单核 4%，血小板 30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒 91%，红系 1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9"，对照 15.3"，纤维蛋白原 1.5g/L，FDP180ug/ml（对照 5ug/ml），3P 试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC 多数，胸片（-）。

诊断

1.急性早幼粒细胞白血病

2.合并弥散性血管内凝血 （DIC）

3.右肺感染。

诊断依据

1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。

2.DIC 依据：①早幼粒细胞白血病易发生 DIC；②全身多部位出血，③化验 PT 延长，纤维蛋白原降低，FDP

增高、3P 试验阳性。

3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音。

进一步检查

1.骨髓细胞免疫学检查。

2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查。

3.X 线胸片+痰细菌学检查。

鉴别诊断

1.其他急性白血病。

2.其他原因出血。

治疗原则

1.维甲酸或亚砷酸治疗。

2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。

3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。

病例分析十九

病例摘要

男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。

查体：T37.1℃， P72 次/分，R20 次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重 1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L，肝功能 ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.

诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级

2.高血压病Ⅲ期（2 级，极高危险组）

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈

静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。

2.高血压病Ⅲ期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg） 现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV；级。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X 线胸片，必要时胸部 CT。

3.腹部 B 超。

4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl-。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

病例分析二十

病例摘要

男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

诊断

1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期（3 级，极高危险组）

诊断依据

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。

2.高血压病Ⅲ期（3 级，极高危险组）血压达到3 级，高血压标准（收缩压≥180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。

进一步检查

1.心绞痛时描记心电图或作Holter。

2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像。

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

治疗原则

1.休息，心电监护。

2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗。