直肠脱垂是一种相对少见的盆底外科疾病，其发病机制不详[1]。已有研究认为可能与肛提肌分离、乙状结肠冗长、肛门括约肌松弛及直肠骶骨韧带功能降低有关[1]。目前手术是治疗直肠脱垂的主要手段，已报道的手术方式分为经肛门（会阴）入路和经腹入路，术式多达100多种[1,2]。目前国外文献报道的手术疗效存在较大差异 [2]。今天，我们来一起谈谈——Altemeier手术。
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本文特约作者：武汉大学中南医院结直肠肛门外科 江从庆
江从庆
主任医师/副教授/博士生导师
现任武汉大学中南医院结直肠肛门外科病区主任，武汉大学医学部肛肠疾病研究中心副主任
学术任职：
中国医师协会肛肠分会委员兼功能性疾病专业委员会副主任委员
中国医师协会肛肠分会造口专委会委员
中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会常委
湖北省医学会结直肠肛门外科分会常委
湖北省卫计委结直肠肛门外科专业质控中心副主任、办公室主任
武汉市医学会普通外科专委会副主任委员
湖北省卫计委普通外科质量控制中心委员
湖北省抗癌协会大肠癌专委会常委
湖北省中西医结合学会肛肠专业委员会副主任委员
《中华胃肠外科杂志》通讯编委
《世界华人消化杂志》编委
个人简介：
曾先后到上海长海医院、法国南锡大学医学院附属Brabois 医院及美国Cedars-Sinai Medical Center 等医院进修结直肠肛门外科2年半。现负责包括国家自然科学基金(主持国家自然科学基金面上项目2项）在内的多项结直肠肛门外科研究课题。以第一作者或通信作者在国内外专业杂志发表论文60余篇（SCI 10篇），有关直肠癌、便秘诊治的两项新成果被鉴定为国际先进水平，获省市科技进步奖各一项。专业领域：结直肠肛门外科，尤其是结直肠肿瘤(腹腔镜结直肠癌根治术）、慢性便秘(常规及腹腔镜微创手术）、大肠息肉病(常规及腹腔镜微创手术）、炎症性肠病(常规及腹腔镜微创手术）、直肠脱垂、肛门失禁、肠梗阻、急腹症、混合痔（PPH、STARR、常规手术)、直肠阴道瘘、藏毛窦等疾病的诊治。
目前，国内直肠脱垂患者具有以下特点：（1）大部分直肠脱垂患者病史较长，且并存肛门失禁或者便秘；（2）部分脱垂患者肠管水肿增厚明显甚至出现嵌顿；（3）部分复发性直肠脱垂患者接受过硬化剂或经肛门吻合器手术治疗。上述特点使国内结直肠外科医生在诊治直肠脱垂患者时面临更大的挑战。
Altermeier术目前是美国治疗直肠脱垂最常用术式之一 [1,3-4]，也正逐步被国内结直肠外科医生所熟悉和采用。我们中心积累了目前国内最大宗的Altemeier手术治疗直肠脱垂病例资料。本文根据我们的资料，结合国内外的相关研究结果，探讨Altemeier治疗直肠脱垂的经验和体会。
一、Altemeier术手术原理
Altemeier手术原理如下：1、切除脱出肛门外的肠管 冗长的乙状结肠，而经典经腹乙状结肠切除、直肠悬吊术仅切除冗长乙状结肠，却保留了反复脱垂的病变直肠；2、切除肛门外多余的盆底腹膜并抬高重建盆底腹膜；3、通过折叠修补肛提肌，在一定程度上改善肛门括约肌松弛及肛门失禁症状 [5,6]。
二、Altemeier术适应症以及主要手术步骤
Altemeier手术主要适应症[5,7]：1）直肠全层脱垂，且长度>5cm（必要条件）；2）直肠脱垂并嵌顿者；3）年老体弱者；4）不愿接受经腹入路手术的中青年患者。
结合国外相关研究以及本中心经验，我们将Altemeier手术步骤归纳为七步法：
1）切开外层肠管：在齿线近侧1.5-2.5cm（保留直肠肛管移行区）以超声刀或Ligasure环形切开外层直肠至肌层。患者脱出肛门外肠管水肿严重或拟作吻合器吻合患者，齿线上需保留更多的直肠。如术中发现外层直肠壁较厚（如发生嵌頓时：外层肠管厚度可能为内层的5-7倍），术者可采用左手示指伸进直肠腔内感知，指引外层肠管的逐层深入，避免盲目切开外层肠管全层时损伤内层肠管。对既往曾接收PPH或者STARR手术者，需尽可能取出上次手术吻合钉；
2）打开盆底腹膜：在前方打开下降的盆底腹膜进入盆腔，向两侧及后方切开外层肠管并将之完全翻转，使套叠的双层肠管复位为延续的单（全）层肠管。患者直肠脱垂6-7cm，术中切开外层肠管未发现下降的盆底腹膜时，应将外层肠管切开线向齿线方向调整。打开盆底腹膜时类似开腹手术切开腹膜过程，建议采用2把血管钳向上稍提起腹膜后小心切开，避免损伤内层肠管和盆底腹膜疝肠管，对于既往接受过盆腔手术或者术后出现轻度复发（脱垂长度5cm左右）直肠脱垂患者，我们在国内率先提出在腹腔镜监视和引导下打开肛门外盆底腹膜的观点；
3）近端肠管预切除线的确定：目前缺乏统一标准。较为理想状态是吻合完成后，肠管张力适中地躺在盆腔里，利于排便时直肠顺着骶曲适度滑动。但在实际操作中，经肛门手术很难做到术中吻合口张力的精确评估。我们的经验：（1）术中手指进入盆腔顺着骶曲触摸乙状结肠，确定是否仍有冗长的结肠，以及乙状结肠是否拉直?（2）我们通常选定脱垂肠管无张力情况下，肛门外约3cm左右为初步的上切缘，如果术中需要切除肠管越多，肛门外保留肠管应越多，我们最长保留肛门外肠管6cm。但在肛门部操作（如盆底腹膜重建、结肛吻合）过程中近端肠管其实在不断回缩, 术中常需微调上切缘。因此能否探索一种相对直观的方法如腹腔镜监测下确定上切缘，值得我们进一步研究；
4）肠管游离：以预定的上切缘为指引，继续游离肠管。术中对于肠管及系膜肿胀不重，能在肛门外充分展开的患者，采用类似Dixon术方式快速离断肠系膜。对于肠管及系膜肿胀重，在肛门外不能充分展开的患者，靠近肠管结扎系膜。系膜水肿重者应严格缝扎止血以免系膜回缩至盆腔出血。术中如出发肠管以及系膜严重水肿，无法轻易找到肠管与系膜的交界线时，采用以上切缘、由下至上剖开肠管作为双指引，紧贴肠管游离。需要注意的是，离断系膜血管的位置不宜太高，应在预定的上切缘水平下方及时终止，以免造成术后吻合口缺血等严重并发症[8]；
5）盆底腹膜重建：适当用力向肛门外牵拉脱垂肠管，切除多余盆底腹膜后抬高重建盆底腹膜。抬高重建过程类似“高位结扎疝囊”，重建完成后通过近端肠管回缩，盆底腹膜一般抬高回缩至肛缘上4~5cm左右[9]；
6）肛提肌平面（肛提肌上间隙）的显露及肛提肌成形：对于术前评估肛门失禁明显或者肛管短肛直角变大患者，通过显露肛提肌平面（肛提肌上间隙）后进行后方两侧肛提肌折叠成形，可部分改善患者肛门失禁症状[6]；
7）离断近端肠管，行肠管肛管吻合：超声刀在预切除线离断近端肠管，再行全层端端吻合完成结肛或者直肛吻合。对于重度直肠脱垂合并缺血甚至嵌顿患者，视术中情况决定是否行预防性肠造口。缝合直肠前壁时，注意勿缝及阴道后壁，防止术后直肠阴道瘘的发生[10]。
三、Altemeier手术疗效
Altemeier手术自1971年~2014年国外共有近20篇文章报道其手术疗效，随访时间12~228月，术后大便失禁改善率为6~100%，复发率为0~29%[1,9,11]。我们最新研究显示，52例患者术后随访5~71月，Wexner便秘评分和肛门失禁评分均较术前显著降低，胃肠生活质量评分较术前显著升高。
肛门失禁评分是评价直肠脱垂患者手术疗效重要指标。大多数文献报道Altemeier手术后肛门失禁评分显著改善［9,12,13］，也有报道显示患者失禁症状未见明显改善［14,15］。我们的研究显示绝大部分患者术后肛门失禁评分显著改善［5］。部分患者术后肛门失禁症状改善不明显，分析原因可能与术前患者阴部神经受损或者肛门括约肌功能难以通过手术修复，以及术中切除肠管较多有关。
Altemeier手术避免了经腹部手术的风险及并发症，相关研究报道其术后并发症的发生率＜20%［2,4,16］，主要包括吻合口出血、盆腔脓肿以及吻合口裂开等局部并发症［11,17］。Habr- Gama 等［12］回顾分析1985—2000 年44 例直肠脱垂行Altemeier 手术的病人资料,结果显示术后并发症发生率为9.1% 。William 等［13］对2000—2009 年103 例直肠脱垂行Altemeier 手术的病人进行回顾分析，结果显示术后手术相关并发症4 例，其中2 例吻合口狭窄行扩肛治疗缓解，2 例因直肠阴道瘘行临时造瘘后治愈。我们一项关于Altemeier手术长期随访研究显示，患者手术并发症发生率9.6%，其中吻合口相关并发症7.7%，未出现盆腔脓肿等感染性并发症。我们认为，有效预防Altemeier手术并发症的关键是在手术中预切除线的下切缘和上切缘的确定，即保证切除足够肠管和维持吻合口适度张力之间的平衡［5］。同时，对于术后极有可能发生吻合口并发症的高危患者，例如重度脱垂合并肠管严重水肿、缺血、坏死患者，可行预防性肠造口［8］。
既往曾有报道认为Altemeier手术后复发率较高，最高达29%，这也是这种手术过去备受争议原因之一［12,13,16］。我们报道的术后复发率为9.6%［5］。我们认为，Altemeier手术后复发可能与下列因素有关：（1）患者术前即合并盆腔脏器脱垂或慢传输型便秘；（2） 手术操作不规范，术中切除肠管过少，多见于以下3种情况：①盆底腹膜未打开，未能进入盆腔导致未能切除冗长的乙状结肠；②乙状结肠未充分拉出并展开于肛门外；③部分术者因担心吻合口张力过大，近段肠管切除不够；（3）肛提肌及肛门功能受损难以矫正，或者未行肛提肌成形术以及盆底腹膜抬高；（4）其他因素如高龄、精神疾病、肥胖等［13］。
四、经会阴吻合器脱垂肠管切除术(PSPR,perineal stapled prolapse resection)
经会阴吻合器脱垂肠管切除术（PSPR,perineal stapled prolapse resection）最早由法国学者Grossetti. E等人报道，通过直线切割缝合器切开脱垂肠管后再以切割缝合器距离齿状线1cm处横断切除脱垂直肠。国内目前有学者以及我们中心做了关于这种术式的尝试［18,19］。
有观点认为PSPR术即为简化版的Altemeier手术。对此我们持不同观点：(1) PSPR手术过程未能充分打开下降的盆底腹膜, 不能充分地将冗长乙状结肠拖出肛门外，因此无法像Altemeier手术能够切除足够的肠管；(2) PSPR手术无法同时行肛提肌成形以及盆底腹膜抬高；(3) PSPR手术操作中存在潜在损伤盆底腹膜疝肠管的风险，可能需要同时腹腔镜监控下进行手术见底术中损伤肠管风险。因此，虽然PSPR术手术操作相对简单，PSPR手术与Altemeier手术从原理上讲有明显区别。PSPR手术长期疗效，尤其是术后复发率以及对患者肛门失禁症状改善状况仍待进一步观察研究［20］。目前我们中心仅将PSPR手术用于年老体弱且脱垂肠管水肿不重患者。
经会阴手术治疗直肠脱垂符合当今经自然通道手术的潮流。Altemeier手术具有创伤小、恢复快、并发症少、对性功能无影响且能一定程度改善肛门失禁症状等优势。加强围手术期质量控制和实行规范化七步法操作是减少手术并发症和降低复发率关键。
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